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        論桂枝亦為理氣良藥

        2016-03-10 12:31:20王安王磊徐文慧王天琪胡素敏
        環(huán)球中醫(yī)藥 2016年8期
        關(guān)鍵詞:奔豚黃元御方中

        王安 王磊 徐文慧 王天琪 胡素敏

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        ·爭(zhēng)鳴·

        論桂枝亦為理氣良藥

        王安 王磊 徐文慧 王天琪 胡素敏

        桂枝,味辛、甘,氣香,性溫,是臨床上常用中藥之一?,F(xiàn)行各版《中藥學(xué)》教材均將桂枝列為解表藥,而目前不少學(xué)者的研究則多側(cè)重其通陽(yáng)之功。筆者在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn),桂枝還具有很好的理氣作用,可作為理氣良藥。追本溯源,本研究從歷代本草記載、方劑配伍及現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面,對(duì)桂枝這一功用進(jìn)行了分析、研究,發(fā)現(xiàn)桂枝理氣作用主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣、疏肝氣、降逆氣,而降逆氣又可分為:降肺氣、降胃氣、降奔豚氣。這一分析不僅擴(kuò)大了桂枝的臨床應(yīng)用范圍,更為醫(yī)家從多角度論治氣機(jī)不利病證提供了思路。

        桂枝; 理氣; 調(diào)和營(yíng)衛(wèi); 疏肝氣; 降逆氣

        桂枝,味辛、甘,氣香,性溫,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹吐吸,利關(guān)節(jié),補(bǔ)中益氣,久服通神、輕身、不老[1]?!爆F(xiàn)行各版《中藥學(xué)》教材將桂枝列為解表藥,其功效常表述為發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣,平?jīng)_降逆,主要用于風(fēng)寒感冒,寒凝血滯諸痛證,痰飲水腫及心悸等。筆者在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn),桂枝一藥,可升可降,用于治療氣機(jī)不利病證效果卓著,實(shí)為理氣良藥。而目前桂枝理氣之功并未引起大家足夠重視,相關(guān)研究多不夠深入、全面,故筆者從歷代本草記載、方劑配伍及現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面,對(duì)桂枝這一功用進(jìn)行了分析、研究?,F(xiàn)介紹如下,以饗同道。

        1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣

        營(yíng)衛(wèi)二氣是維持生命活動(dòng)的兩大物質(zhì)基礎(chǔ)。正常情況下,衛(wèi)在外可向內(nèi)降入,營(yíng)在內(nèi)可向外升出,升出降入,周流不息,營(yíng)衛(wèi)和諧。而不論內(nèi)因或外因,破壞了這一動(dòng)態(tài)平衡,就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)[2]:即營(yíng)在內(nèi)而不出,衛(wèi)在外而不入。桂枝辛溫發(fā)散,透達(dá)營(yíng)衛(wèi),既可疏散表邪,復(fù)衛(wèi)降斂之性,又可透達(dá)營(yíng)郁,助營(yíng)向外升出,通過(guò)調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)間的氣機(jī)升降來(lái)達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。

        對(duì)于桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣的應(yīng)用最早見(jiàn)于《傷寒論》,其中桂枝湯與麻黃湯是治療外感所致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)的代表方。兩方均用到桂枝,但因病機(jī)不同,桂枝發(fā)揮的作用亦不同。桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng),風(fēng)性主散,衛(wèi)氣外趨,不能固守營(yíng)陰,營(yíng)陰從衛(wèi)氣疏漏之處外泄,營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)而自汗出[3]。此為當(dāng)降入者而浮盛,當(dāng)升出者而升出太過(guò)[4]。方中桂枝質(zhì)輕,辛溫發(fā)散,入肺、膀胱經(jīng),善疏衛(wèi)通陽(yáng),使風(fēng)邪自表而去,復(fù)衛(wèi)降斂之性。營(yíng)得衛(wèi)之閉斂,不致升發(fā)太過(guò),則汗自止。麻黃湯治太陽(yáng)傷寒,寒主收引,營(yíng)衛(wèi)之氣郁閉,衛(wèi)氣不得內(nèi)入,營(yíng)陰不得外達(dá),營(yíng)郁衛(wèi)閉而無(wú)汗[3]。此為當(dāng)降入者不得降入而閉郁,當(dāng)升出者不得升出而滯澀[4]。方中桂枝辛溫能行,色赤入營(yíng),善“瀉營(yíng)郁而發(fā)皮毛”[5]62,使表邪從汗而解。此二方,一者用桂枝而自汗止,一者用桂枝而得汗出,桂枝在其中均起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣的作用。

        其后《名醫(yī)別錄》提出“牡桂……出汗”[6],其實(shí)此即指桂枝能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣。宋金元時(shí)期,醫(yī)家多用“發(fā)散”,“解表”概括桂枝這一功效。如《大觀本草》引陳承《重廣補(bǔ)注神農(nóng)本草并圖經(jīng)》“別說(shuō)云謹(jǐn)按:……桂枝者枝條,非身干也,取真輕薄而能發(fā)散”[7]?!稖罕静荨份d“《心》云:桂枝氣味俱輕,故能上行發(fā)散于表”[8]?!夺t(yī)學(xué)啟源》載《主治秘要》將桂枝之用總結(jié)為:“治傷風(fēng)頭痛,開(kāi)腠理,解表,去風(fēng)濕。”[9]發(fā)展至明清,醫(yī)家對(duì)于桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣的認(rèn)識(shí)更為深刻。這一時(shí)期,桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效被明確指出,并得到廣泛認(rèn)可。如《本草綱目》云“桂枝,透達(dá)營(yíng)衛(wèi),故能解肌而風(fēng)邪去,脾主營(yíng),肺主衛(wèi),甘走脾,辛走肺也”[10]?!侗静輦湟分^其“調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使邪從汗出,而汗自止”[11]?!兜门浔静荨芬喾Q“桂枝……達(dá)營(yíng)衛(wèi),去風(fēng)寒,發(fā)邪汗”[12]。

        近代,醫(yī)家對(duì)于桂枝這一功效的應(yīng)用不僅限于表證,還拓展到由于營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致的失眠、皮膚疾病等。如隋曉琳[13]認(rèn)為當(dāng)人體氣機(jī)失調(diào),升降出入功能紊亂時(shí),營(yíng)氣不能入以行于脈中,衛(wèi)氣不能出以行于脈外,營(yíng)衛(wèi)功能不能正常發(fā)揮,人體睡眠——覺(jué)醒節(jié)律必然紊亂,失眠也由之產(chǎn)生。治療可用加味柴胡桂枝湯。劉偉[14]認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)二氣運(yùn)行失??蓪?dǎo)致一系列皮膚疾患的產(chǎn)生。而桂枝既可補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)又可溫通經(jīng)脈以暢營(yíng),為治療營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致皮膚病的常用藥。并提出治療外有營(yíng)衛(wèi)不和,內(nèi)有大便積滯的蕁麻疹,可選用桂枝加大黃湯;治療汗出過(guò)多,營(yíng)陰不足的皮膚瘙癢癥、白癜風(fēng)、斑禿、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者,可選用桂枝加芍藥生姜人參新加湯或桂枝加龍骨牡蠣湯。由此看出,桂枝以其能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣,可應(yīng)用于因營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致的多種疾病。

        2 疏肝氣

        《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“肝欲散,急食辛以散之”[15]。桂枝,味辛,氣香,性與肝和,故黃元御稱其入“足厥陰肝經(jīng)……最調(diào)木氣”[5]59。

        關(guān)于桂枝疏肝氣的應(yīng)用,最早見(jiàn)于《傷寒論》。如柴胡桂枝干姜湯[16]68,治“傷寒五六日……胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者”,方中桂枝辛散溫通,可暢行血脈,有助于疏利肝氣[17],與柴胡合用不僅疏散太陽(yáng)少陽(yáng)之邪,更可調(diào)達(dá)肝氣以散結(jié)。南朝梁時(shí)的《名醫(yī)別錄》則進(jìn)一步總結(jié)為“牡桂……主治脅風(fēng),脅痛”[6],之后唐代《新修本草》亦尊此說(shuō)。宋代,醫(yī)家更加重視桂枝理肝之功,每以桂枝配伍治療肝氣不利之脅痛。如《普濟(jì)本事方》載桂枝散[18],方以枳殼、桂枝配伍,治因驚傷肝,脅骨里疼痛不已。其中桂枝辛溫暢達(dá)肝氣,枳殼辛、苦,甘,微寒,能入肝破結(jié)泄氣。桂枝得枳殼則疏肝之力增,枳殼得桂枝則開(kāi)結(jié)而和緩[19]。又如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》載平肝飲子[20],以桂枝、防風(fēng)、枳殼、赤芍藥、桔梗、木香、人參、檳榔、當(dāng)歸、川芎、橘紅、炙甘草組方,治喜怒不節(jié),肝氣不平,邪乘脾胃,心腹脹滿,連兩脅妨悶,頭暈嘔逆。方中桂枝辛散溫通,與枳殼等理氣藥同用,則通陽(yáng)和血,使肝血通達(dá),肝氣舒平。

        清代,醫(yī)家對(duì)桂枝疏肝氣的功用推崇備極,尤以黃元御和張錫純?yōu)樽?。如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·桂枝解》中說(shuō)道:“桂之枝形如鹿角,直上無(wú)曲,故善理肝木之郁使之調(diào)達(dá)也”[21]232。其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載培脾舒肝湯、升降湯,均用桂枝以舒郁調(diào)肝,功效甚捷。此外,張錫純治療“脅下疼兼胃口疼”,辨證屬肝經(jīng)血虛火盛,肝氣郁結(jié)而土為木傷者,常以桂枝配伍龍膽草代柴胡[22],因柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣,于時(shí)為春,五行為木”[21]231,只能舒肝而不能平,而桂枝“花開(kāi)于中秋,是桂之性原得金氣而旺,且又味辛屬金”“能降逆氣”,故在疏肝的同時(shí)亦“善抑肝木之盛使不橫恣”[21]232,這對(duì)目前臨床用桂枝治療肝郁證具有指導(dǎo)意義。黃元御尤精于氣機(jī)升降,他認(rèn)為“風(fēng)木者,五藏之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無(wú)不因于木氣之郁”[23]21-22,而“桂枝,味甘,辛,氣香,性溫,入足厥陰肝經(jīng)……最調(diào)木氣”[5]59,故在《四圣心源》諸方中,凡屬肝木不升者,無(wú)一不用桂枝疏肝達(dá)木。如達(dá)郁湯[23]66,以桂枝、鱉甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁組方,治氣積在臍腹左脅者。方中桂枝疏肝達(dá)木,甘草、茯苓培土去濕。因“肝木之善達(dá)者,脾土之左旋也”[23]66,故桂枝與諸培土藥相合,肝脾同升,積氣隨升而漸散。此即黃元御所謂“肝脾積氣,在臍腹左脅……宜補(bǔ)肝脾以升之”[23]66。又如黃元御認(rèn)為“血以溫升為性……溫氣之原,根于坎中之陽(yáng)……肝血不升之原,則在于脾”[23]67,故對(duì)于“腎寒脾濕”致“木陷而血瘀”[23]者,其主張疏木導(dǎo)經(jīng)之品,與燥土暖水之味相配。如破瘀湯[23]68,以甘草、茯苓、牡丹皮、桂枝、丹參、桃仁、干姜、首烏組方,治血瘀證。方中桂枝、牡丹皮疏肝達(dá)木,丹參、桃仁活血通經(jīng),甘草、茯苓、干姜溫水燥土。諸藥相合,則肝脾得升,而瘀血隨之升達(dá)而漸散。以上這些用法不僅證明桂枝確有疏肝氣的作用,而且為醫(yī)家臨床治療肝郁證提供了思路。

        3 降逆氣

        所謂氣機(jī)上逆,是指臟腑之氣當(dāng)降而不降,逆而向上,或者升發(fā)太過(guò)。而桂枝所降的逆氣以肺氣、胃氣、奔豚氣為主。

        3.1 降肺氣

        桂枝降肺氣的論述,最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其云:“牡桂……主上氣咳逆”[1],之后仲景用其組方治肺氣上逆之證,如《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯[16]42-43,治太陽(yáng)病誤下,致表證未解而肺氣上逆,出現(xiàn)“微喘”者[23]。方中桂枝辛溫發(fā)散,與芍藥相伍使表邪得解;與厚樸杏仁相配,又可降肺而定喘。又如木防己湯[25]33,治痰熱內(nèi)郁,肺氣上逆之喘滿。方中桂枝既可宣散通陽(yáng)而化飲,又可降肺氣而定喘。南朝陶弘景將桂枝這一功用進(jìn)一步總結(jié)為“利肺氣”“止咳嗽”[6]。至明代,董宿系統(tǒng)整理臨床各科方劑,其輯錄《奇效良方·咳嗽門》所載人參紫菀湯[26],以人參、紫菀茸、桂枝、五味子、杏仁、甘草、縮砂仁、罌粟殼、生姜、烏梅組方,治肺氣不調(diào),咳嗽喘急,久不愈者。方中人參大補(bǔ)元?dú)?,桂枝配杏仁、紫菀肅降肺氣,五味子合罌粟殼斂肺平喘,諸藥相合,共奏補(bǔ)氣斂肺,止咳平喘之功。清代對(duì)桂枝降肺氣的認(rèn)識(shí)更為深入,如《本草經(jīng)解》解釋道“肺為金臟,形寒飲冷則傷肺,肺傷則氣不下降,而病上氣咳逆矣。桂枝性溫,溫肺,肺溫則氣下降,而咳逆止矣”[27]。費(fèi)伯雄也在《醫(yī)醇賸義》中指出,“寒氣逆上,肺氣壅塞,清肅之令不能下行,故虛滿而喘咳。當(dāng)溫肺降氣,以解寒邪,溫肺桂枝湯主之”[28]。方用桂枝、當(dāng)歸、茯苓、沉香、紫蘇子、橘紅、半夏、瓜蔞實(shí)、桑白皮、姜汁,治肺脹,虛滿而喘咳。其中桂枝辛溫,既可溫肺散寒,又可合紫蘇子降肺平喘,是為君藥。張錫純亦在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中強(qiáng)調(diào)桂枝降氣定喘之功,責(zé)怪醫(yī)家不讀《神農(nóng)本草經(jīng)》之過(guò)[21]232。由此看出,桂枝確可用于肺氣上逆證,常與杏仁、厚樸、紫蘇子配伍,起到散肺寒、降肺氣的作用。

        3.2 降胃氣

        對(duì)桂枝降胃氣的應(yīng)用最早見(jiàn)于《傷寒論》,如桂枝湯證,因太陽(yáng)中風(fēng),肺氣上逆,胃氣隨肺氣上逆而致“鼻鳴干嘔”[16]23。方中桂枝不僅解肌發(fā)汗,還可降胃氣而止嘔;又如《金匱要略》茯苓澤瀉湯[25]48,治胃反,吐而渴欲飲水者。此證嘔吐乃中陽(yáng)不運(yùn),胃有停飲所致,桂枝合生姜在此不僅通陽(yáng)化飲,還可降胃止嘔,與諸健脾滲濕藥配伍,共奏溫陽(yáng)化飲、降胃止嘔之功。后世醫(yī)家對(duì)桂枝這一功效亦有論述,如張錫純崇仲景之意,認(rèn)為桂枝能使“胃氣之逆者下降”[21]232,其治療脾胃升降失調(diào),致胃脘疼痛時(shí)欲呃者,就以生懷山藥、枸杞、生箭芪、生雞內(nèi)金、生麥芽、桂枝尖、生姜等藥組方[21]482。其中桂枝一藥兩用,合麥芽以升脾,配雞內(nèi)金以降胃,效果卓著??梢?jiàn),桂枝臨床亦可用于降胃氣,可與生姜、生麥芽、雞內(nèi)金等藥配伍使用。

        3.3 降奔豚氣

        奔豚氣首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,詳述于《傷寒論》。今論桂枝所降奔豚,非《靈樞》“足不收,不得前后”的奔豚,亦非《難經(jīng)》腎積奔豚,而是《金匱要略》所論奔豚氣[29]。此病“皆從驚發(fā)得之”,與汗后傷陽(yáng)有關(guān)。發(fā)作時(shí)患者自覺(jué)有氣從少腹起,向上沖逆,至胸或達(dá)咽,待沖氣下降,發(fā)作停止,卻如常人。因病發(fā)突然,氣沖如豚之奔,故命名為奔豚氣[30]。

        仲景以三方治療奔豚氣,其中兩方用到桂枝。桂枝加桂湯[15]57,治療傷寒誤汗傷陽(yáng),下焦水寒之氣乘虛上犯心胸所致奔豚[30]。方中重用桂枝不僅溫通心陽(yáng),更可平?jīng)_降逆,此即仲景所謂“所以加桂者,以能泄奔豚氣也”[16]57。而茯苓桂枝甘草大棗湯[16]46,治療“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚”。方中桂枝配茯苓溫陽(yáng)化飲,平?jīng)_降逆。至清黃元御則發(fā)前人所未發(fā),認(rèn)為“凡氣沖心悸之證,皆緣水旺土虛,風(fēng)木郁動(dòng)之故”,而桂枝可疏乙木而降奔沖[5]60。近代朱良春[31]亦認(rèn)為,即使腎邪所致奔豚,亦往往夾肝邪為患,奔豚用桂枝,是取其溫腎制肝、平?jīng)_降逆的作用。此說(shuō)不僅證明桂枝確可入氣分以降奔豚,更為臨床從肝論治奔沖提供了思路。

        4 小結(jié)

        綜上所述,桂枝用于氣機(jī)不利,古已有之,主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣,疏肝氣,降逆氣。在應(yīng)用方面,桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功不僅作用于表證,而且可用于治療由營(yíng)衛(wèi)二氣不和所致的里證;又由于桂枝疏肝的同時(shí)兼有降逆之性,能平抑橫恣之肝氣,故臨床可用以治療肝郁橫逆克脾之證;在降逆氣方面,桂枝不僅豐富了醫(yī)家臨床治療氣逆證的用藥選擇,更為從肝論治奔豚氣提供了思路。正如黃元御所云,桂枝一藥,可升可降,左之右之,莫不宜之,良功莫悉,殊效難詳[5]62。還望此文能拋磚引玉,引起研究者與應(yīng)用者的重視和共同探討。

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        (本文編輯:董歷華)

        R28

        A doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.013

        國(guó)家自然科學(xué)基金(11475035);北京中醫(yī)藥大學(xué)協(xié)同創(chuàng)新計(jì)劃(522/0100604299);國(guó)家社科基金特別委托項(xiàng)目(14@ ZH001)

        100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[王安(碩士研究生)、王磊(碩士研究生)、徐文慧(碩士研究生)、王天琪(碩士研究生)、胡素敏]

        王安(1990-),女,2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中藥基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用研究;輻射損傷的中醫(yī)藥防護(hù)研究。E-mail:wang_an1990@126.com

        胡素敏(1971-),女,博士,教授。研究方向:中藥基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用研究;輻射損傷的中醫(yī)藥防護(hù)研究。E-mail:husm @bucm.edu.cn

        (2016-02-15)

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