常靜玲 王愛琴 李勝利 衛(wèi)冬潔 張慶蘇 汪潔 高穎

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中醫(yī)綜合康復(fù)干預(yù)下中風(fēng)后失語的中醫(yī)證候及臨床癥狀演變探究

常靜玲 王愛琴 李勝利 衛(wèi)冬潔 張慶蘇 汪潔 高穎

目的 通過觀察中醫(yī)綜合康復(fù)干預(yù)中風(fēng)后失語的中醫(yī)證候及臨床癥狀的變化特點，探索中風(fēng)后失語的中醫(yī)證候評價方法，及其證候與癥狀的變化與認知功能的關(guān)系。方法 本研究采用臨床觀察性研究，針對中風(fēng)后失語患者，采用辨證針刺治療+語言康復(fù)訓(xùn)練治療+內(nèi)科基礎(chǔ)治療為干預(yù)手段，針對49例中風(fēng)后失語患者，在入組當天、干預(yù)1個月、3個月隨訪3個時點進行證候?qū)W和癥狀學(xué)觀察。結(jié)果 在3個時點，氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻、肝腎陰虛+氣虛血瘀三類證候分別居于首位，瘀作為主要病理因素，貫穿始終。中風(fēng)后失語患者入組時以語言謇澀、錯語、健忘、舌紅、表情淡漠、偏身麻木、神情呆滯為主要癥狀，即語言癥狀與健忘、表情淡漠、神情呆滯等認知功能障礙同時發(fā)生；經(jīng)過1個月的中醫(yī)綜合康復(fù)治療干預(yù)后，患者的語言謇澀、錯語癥狀明顯改善，同時，健忘、表情淡漠、神情呆滯所占比例亦有不同程度下降。在3個月后隨訪中，錯語和神情呆滯所占比例明顯下降。結(jié)論 中風(fēng)后失語患者病程發(fā)展過程以氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻、肝腎陰虛+氣虛血瘀三類證候為主，瘀作為主要病理因素，貫穿始終；語言功能與其他認知功能之間相互影響，且中醫(yī)證候?qū)W與癥狀學(xué)觀察相結(jié)合的評價方法，為中風(fēng)后失語的未來研究提供了新思路。

中風(fēng)后失語； 中醫(yī)； 證候； 癥狀； 綜合康復(fù)

腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱為急性腦血管病事件［1］，中醫(yī)又稱中風(fēng)病。研究顯示，24% ～38%中風(fēng)患者在急性期患有失語［2］。在中國古代文獻中雖無中風(fēng)后失語的系統(tǒng)闡述，但有“喑痱”“風(fēng)暗”“癔痱”“舌強”“舌喑”“言語謇澀”“不語”等記載［3］，均屬失語的范疇。失語作為中風(fēng)病常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，嚴重影響了中風(fēng)病患者生活質(zhì)量，給患者家庭甚至社會帶來沉重的負擔(dān)。目前針對中風(fēng)后失語的臨床療法多種多樣，其中辨證針刺治療+語言康復(fù)訓(xùn)練治療+內(nèi)科基礎(chǔ)治療的綜合治療的療效被公認有效［4］。中風(fēng)后失語多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛病及五臟，臨床上多并見情緒抑郁或心煩易怒、失眠多夢、氣短乏力、譫妄、胡言亂語、喜悲傷、欲哭泣等七情失調(diào)的神志問題。人類疾病多由病理變化與心理因素交叉的復(fù)雜病因所致，故在治療形體病癥的同時，需進一步挖掘心理、情緒病因的根源，才能對患者進行有效治療［5］?；谕跤姥自菏浚?］提出證候的“動態(tài)時空”，多時點采集中風(fēng)后失語的中醫(yī)證候和臨床癥狀進行分析，探索中風(fēng)后失語的證候演變規(guī)律，探討中風(fēng)后失語患者與其他認知功能的關(guān)系，對中風(fēng)失語的治療具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象

納入研究的患者為2004年7月～2006年10月就診的中風(fēng)后失語患者，病例采集地點為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中國康復(fù)研究中心聽力語言科、首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院康復(fù)科就診的門診及病房患者。本項研究共觀察病例49例。

1.2 診斷、納入、排除標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 符合1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷、療效評定標準》［7］。

1.2.2 證候分類標準 參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標準》（1995年）［8］。

1.2.3 西醫(yī)診斷標準 （1）經(jīng)頭顱CT掃描或MRI診斷為腦血管病者。參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［9］。（2）采用中國康復(fù)研究中心制訂的《漢語標準失語癥檢查法》確診失語癥，在檢查語言障礙的同時，用漢語標準失語癥檢查法來

鑒別為運動性失語癥。

1.2.4 納入標準 （1）所有患者經(jīng)CT或MRI診斷為腦出血或腦梗死者，病情基本穩(wěn)定，意識清楚，無明顯視聽障礙。（2）腦血管病發(fā)病14天～2年者。（3）小學(xué)以上文化程度，右利手患者。（4）患者年齡為30～80歲者。（5）經(jīng)中國康復(fù)研究中心的漢語標準失語癥檢查法檢查確診為運動性失語癥的患者。（6）痰濕內(nèi)阻、陰虛風(fēng)動、痰熱內(nèi)閉、風(fēng)痰瘀阻。

1.2.5 排除標準 （1）嚴重的聽覺、視覺、書寫、發(fā)音等感覺和運動器官損害引起的語言、閱讀和書寫障礙。（2）由于意識障礙和普通智力減退造成的語言障礙。（3）先天或幼年疾病引致學(xué)習(xí)困難，并造成的語言機能缺陷者。（4）影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者。（5）心、肺、肝、腎功能重度衰竭者。（6）癡呆患者和老年精神病患者。（7）波士頓診斷性失語癥檢查（boston diagnostic aphasia examination，BDAE）分級評定為0級者。（8）中醫(yī)辨證分型非肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻、陰虛風(fēng)動、痰熱內(nèi)閉、風(fēng)痰瘀阻。

1.2.6 剔除與脫落標準 （1）患者死亡。（2）觀察過程中患者自行退出者，或者出現(xiàn)嚴重的不良事件如急性心肌梗死、復(fù)中風(fēng)等。（3）凡不符合納入標準而被誤入的病例應(yīng)予剔除。

1.3 研究方法

本研究采用了前瞻性臨床觀察性研究，針對中風(fēng)后失語患者，采用辨證針刺治療方案、語言康復(fù)訓(xùn)練治療方案、內(nèi)科基礎(chǔ)治療方案，觀察病例49例，在入組當天、干預(yù)1個月、3個月隨訪時進行一般資料調(diào)查、漢語標準失語癥檢查、四診信息調(diào)查、證候判斷、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、BDAE嚴重程度分級、簡易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）、CT/MRI檢查。通過統(tǒng)計分析三個時點的中醫(yī)證候和癥狀，分析中風(fēng)后失語的證候演變規(guī)律及與其他認知功能的關(guān)系。

1.4 治療方案

1.4.1 辨證針刺治療方案 針刺治療以辨證論治為指導(dǎo)思想，立法“補腎、開竅”“補虛、瀉實”，選取百會、四神聰、梗塞部位的頭部投影區(qū)（揚刺）、金津、玉液、廉泉、啞門、通里、懸鐘、合谷、太沖為主穴，辨證加減。10天為1療程，療程間休息2～3天，每次留針30分鐘。連續(xù)針刺1個月。

1.4.2 語言康復(fù)訓(xùn)練治療方案 根據(jù)腦功能測定和語言學(xué)量表評價結(jié)果，制訂個體化治療方案：包括：口型發(fā)音訓(xùn)練、應(yīng)答訓(xùn)練、手勢訓(xùn)練、語言交流訓(xùn)練、命名訓(xùn)練等?？祻?fù)采用人工訓(xùn)練和電腦訓(xùn)練相結(jié)合。隔天1次，1個月為1療程。

1.4.3 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 西醫(yī)治療參照2003年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國腦血管病防治指南》［10］進行，包括抗凝、抗血小板聚集、保護腦神經(jīng)、改善腦代謝、控制危險因素的治療，如控制血壓、血糖、血脂，抗感染、防治并發(fā)癥等。中醫(yī)藥治療參照1999年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［11］各論—中風(fēng)章節(jié)進行辨證施治。

1.4.4 觀察方法及評價指標 納入患者在入組當天進行一般資料采集、漢語標準失語癥檢查、四診信息調(diào)查、證候判斷、NIHSS及MMSE量表測評、BDAE嚴重程度分級、CT/ MRI檢查。入組治療后1個月、3個月隨訪時，進行四診信息調(diào)查、證候判斷。

1.4.5 質(zhì)量控制 （1）嚴格控制診斷、納入、排除及辨證分型標準，成立本課題中醫(yī)腦病學(xué)科主任醫(yī)師專家團隊，篩選出中風(fēng)后失語的常見中醫(yī)辨證分型和臨床癥狀學(xué)，中醫(yī)證候判定由高級職稱醫(yī)師和臨床信息采集研究人員共同完成。承擔(dān)本課題臨床信息采集工作的研究人員為從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作3年以上的醫(yī)師或攻讀臨床專業(yè)學(xué)位的博士研究生。（2）嚴格語言學(xué)評估及針刺、語言康復(fù)治療操作規(guī)程，統(tǒng)一培訓(xùn)，派專人前往中國康復(fù)研究中心聽力語言科進修，設(shè)專職人員進行語言學(xué)評價、語言康復(fù)訓(xùn)練治療、針刺治療，運用漢語失語癥失語類型的鑒別診斷流程來診斷運動性失語癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

臨床觀察數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行分析處理，其中描述性統(tǒng)計分析，定性指標以頻數(shù)表、百分率描述。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候?qū)W分布

將本研究中各證候類型出現(xiàn)的頻次占樣本總數(shù)的百分比進行描述性分析，結(jié)果顯示入組當天患者以肝腎陰虛、氣虛血瘀為主，其次為痰濕內(nèi)阻；而經(jīng)過1個月的治療后證候類型轉(zhuǎn)化為以風(fēng)痰瘀阻為首位，而其次為氣虛血瘀；3個月隨訪則又以肝腎陰虛加氣虛血瘀為首位，其次為氣虛血瘀，其分布特點見表1。

表1 不同時間點證候類型的分布特點

2.2 中醫(yī)癥狀學(xué)分布

由中醫(yī)腦病學(xué)主任醫(yī)師專家團隊論證篩選出中風(fēng)后失語肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻、陰虛風(fēng)動、痰熱內(nèi)閉、風(fēng)痰瘀阻證的45個相關(guān)癥狀，觀察納入病例的3個時間點的癥狀分布情況。表2～4中癥狀排列順序按照該癥狀出現(xiàn)頻次的百分比由高到低排列，從表2中可以看出，入組當天語言謇澀作為語言障礙的常見癥狀出現(xiàn)率最高；其次是錯語、健忘、舌紅、表情淡漠、偏身麻木；表3顯示經(jīng)過1個月的治療以后，偏身麻木癥狀居于首位，其次是健忘、舌紅，語言蹇澀和困倦乏力居第三位，表情淡漠、神情呆滯、出現(xiàn)頻率明顯降低；3個月隨訪時，表情淡漠、語言謇澀、偏身麻木、健忘、困倦乏力約占30%～35%。

表2 入組當天癥狀分布

表3 治療后1個月癥狀分布情況

表4 入組后3個月癥狀分布情況

3 討論

3.1 中風(fēng)后失語證候?qū)W變化

針對中風(fēng)后失語，現(xiàn)代醫(yī)家多認為病因為風(fēng)火痰阻、或為血脈瘀滯、或為風(fēng)火痰瘀共同阻滯音竅、神機失用而為失語，其病位在腦。陳升王等［12］曾據(jù)臨床癥狀及中醫(yī)辨證將中風(fēng)恢復(fù)期失語分為：風(fēng)痰瘀阻型、氣虛絡(luò)瘀型、肝腎虧虛型來進行治療，并指出痰瘀為中風(fēng)后失語的重要病理環(huán)節(jié)。本研究觀察到在入組當天以虛為主兼瘀；治療1個月后則以風(fēng)痰瘀為主兼虛；3個月隨訪則出現(xiàn)氣陰虧虛兼瘀，分別由氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀阻、肝腎陰虛+氣虛血瘀證居于前三位。胡建鵬等［13］認為“氣虛血瘀”為中風(fēng)病主要病機特點，沈金鰲認為“虛為中風(fēng)之根也，惟中風(fēng)病由于虛”［14］，氣虛則推動、溫煦、防御和氣化功能減退，脈絡(luò)瘀痹，形成瘀血；氣虛轉(zhuǎn)為陽虛，而寒內(nèi)生，瘀阻腦絡(luò)，致腦神失養(yǎng)，進而顯現(xiàn)風(fēng)痰瘀錯雜兼虛；中風(fēng)病好發(fā)于中老年人，其肝腎虧虛，腎主藏精，為先天之本、封藏之本、五臟陰陽之本，故把髓作為腎腦關(guān)系的中間環(huán)節(jié)［15］；中風(fēng)后失語的證候演變表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜、虛實轉(zhuǎn)化的過程，風(fēng)、火、痰、瘀為其主要病理因素，臨床治療延長至2～3個月將會達到更好效果，并將化瘀通絡(luò)治療貫穿始終。

3.2 中風(fēng)后失語的癥狀學(xué)變化與認知功能變化的關(guān)系

風(fēng)、火、痰、瘀、虛五種病理因素在一定的病機下均可擾動清竅，神機失用致為失語，同時可并見情緒抑郁或心煩易怒、失眠多夢、氣短乏力等七情失調(diào)神志問題。于增志等［16］指出腦損傷后失語癥病人存在認知功能障礙，語言功能與認知功能之間存在相互促進和相互影響的關(guān)系。中風(fēng)后失語患者抑郁情緒出現(xiàn)的頻率高于不伴有失語的患者［17］，失語患者的非語言性認知功能障礙發(fā)生率接近90%［18］。語言交流能力有賴于如注意力、記憶力等相關(guān)的認知能力，中風(fēng)病患者多有一定程度的認知障礙，而對認知功能障礙的治療能提高語言交流能力［19］。張茹等［20］研究發(fā)現(xiàn)語言康復(fù)訓(xùn)練與認知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療對病人語言交流能力的提高有顯著意義。患者中風(fēng)后突發(fā)的語言障礙，不僅影響日常生活與工作，往往還會導(dǎo)致情緒低落、心情抑郁；而這種消極的情緒又在一定條件下成為新的致病因素，影響患者的語言功能，增加語言康復(fù)的難度。因此，語言功能與其他認知功能密不可分，相互影響。本研究中的中風(fēng)后失語患者在入組時，除了出現(xiàn)語言謇澀、錯語、健忘、舌紅、表情淡漠、偏身麻木、神情呆滯等主要癥狀，且可見語言癥狀與健忘、表情淡漠、神情呆滯等認知功能障礙類癥狀同時發(fā)生；經(jīng)過1個月的中醫(yī)綜合康復(fù)治療干預(yù)后，患者的語言謇澀、錯語癥狀明顯改善，同時，健忘、表情淡漠、神情呆滯所占的比例亦有不同程度的下降。在3個月后的隨訪中錯語和神情呆滯所占的比例明顯下降。由此可見，中風(fēng)后失語的癥狀學(xué)變化不是孤立發(fā)生的，是與其他認知功能相輔相成、共同變化，亦為中風(fēng)后失語的治療提供了新思路，即在針對失語對癥治療時，也要注重調(diào)節(jié)和改善患者的其他的認知功能，做到形神兼顧、相得益彰。

3.3 展望

總之，中風(fēng)后失語的病機復(fù)雜，以虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標，本虛標實，五臟功能失調(diào)，神機失用。中醫(yī)綜合康復(fù)治療方案將辨證針刺治療、語言康復(fù)訓(xùn)練治療和內(nèi)科基礎(chǔ)治療相結(jié)合，既可采用先進的現(xiàn)代療法，又要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢，在改善中風(fēng)后失語患者語言功能的同時，也要在一定程度上重視中風(fēng)后失語患者的認知功能改善，使得二者相互促進，更有利于患者的語言功能恢復(fù)，并為提高臨床診療水平和開展臨床研究提供了新切入點，為進一步深入開展中風(fēng)后失語辨證診療和方案優(yōu)化奠定了基礎(chǔ)。在未來，遵從中醫(yī)特色優(yōu)勢和科學(xué)研究的嚴謹性原則，將真實世界研究方法［21］引入中風(fēng)后失語的研究，融合現(xiàn)代臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和信息科學(xué)等概念、理論和技術(shù)，進行大樣本、多時點和更廣泛人群的長期評價，客觀總結(jié)中風(fēng)后失語的內(nèi)在證候演變規(guī)律，以期形成符合臨床實際的中風(fēng)后失語證候診斷與評價標準，提高中風(fēng)后失語的臨床診治效果。

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（本文編輯：禹佳）

R743.3

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.039

國家自然科學(xué)基金面上項目（81072768）；教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃（NCET-11-0603）

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科［常靜玲、高穎、王愛琴（碩士研究生）］；北京中醫(yī)藥大學(xué)腦病中醫(yī)證治重點研究室（常靜玲、高穎）；中國康復(fù)研究中心聽力語言科（李勝利、衛(wèi)冬潔、張慶蘇）；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科（汪潔）

常靜玲（1970-），女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病的研究。E-mail：ear6979@163.com

（2016-05-24）