陸　梅　李澤庚,　朱　潔,2　童佳兵

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COPD合并營養(yǎng)不良狀況的相關(guān)研究進展*

陸梅1李澤庚1,3朱潔1,2童佳兵3

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥 230038)；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢 430065)；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)

摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球多發(fā)病，對患者的健康和生活質(zhì)量有嚴重的危害。COPD存在多種并發(fā)癥，營養(yǎng)不良是其臨床常見并發(fā)癥之一，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有很大的影響?，F(xiàn)就慢性阻塞性肺疾病合并營養(yǎng)不良狀況的臨床評價、發(fā)生機制和影響等方面綜述，以期為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病(COPD)；營養(yǎng)不良；研究進展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)的進行性發(fā)展的氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。據(jù)“全球疾病負擔(dān)研究項(The Global Burden of Disease Study)”估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。營養(yǎng)不良作為COPD常見的臨床并發(fā)癥之一，伴隨COPD氣道阻塞的嚴重程度，發(fā)病率逐步升高。本文就COPD合并營養(yǎng)不良狀況的發(fā)病率、臨床評價、發(fā)生機制和影響等方面綜述。

1　COPD合并營養(yǎng)不良的發(fā)病率

營養(yǎng)不良是COPD最常見的并發(fā)癥之一，早在20世紀(jì)80年代，COPD合并營養(yǎng)不良狀況的高發(fā)生率就已經(jīng)引起學(xué)者的關(guān)注，近年來，越來越多的學(xué)者開始投入研究營養(yǎng)狀況在COPD的病程發(fā)展中所起到的作用。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD患者氣道阻塞程度越嚴重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率就越高[2]。周敏等研究發(fā)現(xiàn)，門診患者中有1/4伴有營養(yǎng)不良，住院治療的COPD患者中有一半存在營養(yǎng)不良狀況，而在急性加重期并出現(xiàn)呼吸衰竭時，60%都存在機體營養(yǎng)不良[3]。Gupta等調(diào)查研究了106例住院治療的COPD患者，數(shù)據(jù)顯示存在營養(yǎng)不良狀況的患者占83%的高比例，而COPD伴營養(yǎng)不良的患者中約有72%為中度營養(yǎng)不良，28%為重度營養(yǎng)不良[4]。近期研究顯示，COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25%～50%，同時25%～30%合并中度至重度的其他疾病[5]。

2　COPD合并營養(yǎng)不良的評價

COPD 患者合并營養(yǎng)不良會影響機體的各個組織和系統(tǒng)，并最終影響到預(yù)后。因此COPD患者合并營養(yǎng)不良的評價指標(biāo)對臨床具有指導(dǎo)意義。

2.1體重指數(shù)(BMI)BMI是反映營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)，低BMI是COPD患者死亡率增加的危險因素。BMI=體重(kg)/身高(m)2，其數(shù)值很好的反映了人體的營養(yǎng)狀況，并消除了不同人身高對體重的影響。根據(jù)亞洲人體質(zhì)特征，現(xiàn)認為BMI值小于18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良，BMI大于等于28.0 kg/m2為肥胖[6]。Lainscak 等回顧性調(diào)查了968名住院的COPD患者，并持續(xù)隨訪三年，期間共死亡426名，其中BMI在25.09～26.55kg/m2的患者死亡率最低，分析結(jié)果表明，BMI每增加1 kg/m2，相應(yīng)的病死率下降5%[7]。

2.2理想體質(zhì)量百分數(shù)(IBM%)近年研究表明，IBW%與COPD患者的營養(yǎng)不良狀況呈明顯正相關(guān)，是衡量COPD患者營養(yǎng)狀況的較好指標(biāo)，能有效地反映COPD患者的營養(yǎng)不良狀況[8]。

2.3三大營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)不良患者均伴有能量代謝紊亂，具體表現(xiàn)為糖代謝異常，脂肪氧化供能的增加和蛋白質(zhì)供能的減少。①慢性阻塞性肺疾病患者隨著年齡增長，糖代謝異常發(fā)病率增高，在急性加重期高達24.7%，多數(shù)慢性阻塞性肺疾病患者存在胰島素抵抗[9,10]。②血清脂質(zhì)包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和游離脂肪酸，其檢測除了可作為脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病的診斷指標(biāo)外，還可協(xié)助診斷營養(yǎng)不良；特別是甘油三酯，是機體恒定供能的來源，其減低可見于營養(yǎng)不良。COPD患者并發(fā)能量代謝紊亂，其嚴重程度分級與血糖血脂等相關(guān)指標(biāo)的水平呈明顯正相關(guān)，Pearson研究分析結(jié)果也表明，COPD嚴重程度分級與空腹/餐后2h血糖、甘油三酯及低密度脂蛋白均呈正相關(guān)[11]。③血清總蛋白主要包括白蛋白和球蛋白，血清白蛋白濃度是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的一個敏感指標(biāo)，可直接反映機體的營養(yǎng)狀況，血清白蛋白顯著降低表明患者的營養(yǎng)狀況已經(jīng)達到一定的嚴重程度。COPD患者機體能量消耗增多，代謝增加，而攝入量不增加反而減少，造成能量供不應(yīng)求現(xiàn)象，長期如此易形成“蛋白-能量不足型”營養(yǎng)障礙，臨床上患者出現(xiàn)內(nèi)臟及血清蛋白降低，血清中的支鏈氨基酸是正常人的三分之二甚至二分之一，相應(yīng)出現(xiàn)體重指數(shù)下降，皮下脂肪減少。

2.4甲狀腺素甲狀腺素可以加速生長、影響分化，還能增加機體的基礎(chǔ)代謝率和耗氧量等，可以說對機體的所有細胞內(nèi)反應(yīng)均有影響。甲狀腺主要分泌的是T3、T4，其中T4分泌量占90%以上，T3只占很少一部分，但是T3的生物活性卻是T4的五到六倍，因此T3是甲狀腺生理活性的主要發(fā)揮者。甲狀腺素參與調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的生物合成，目前研究認為T3進入細胞核后，與甲狀腺素靶細胞核染色質(zhì)非蛋白結(jié)合，進而活化基因，促進蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄。此外，T3可以促進蛋白質(zhì)及各種酶的形成，因為它可以通過增加核糖核酸(RNA)聚合酶的活性來增加RNA的合成[12]。已有研究結(jié)果顯示，COPD患者營養(yǎng)狀況與機體甲狀腺激素水平呈正相關(guān)相關(guān)[13]。COPD患者在嚴重缺氧和二氧化碳潴留及急性感染情況下，組織代謝環(huán)境受到影響，合成氨基酸的營養(yǎng)和能量缺乏，甲狀腺素合成下降，蛋白質(zhì)合成減少、消耗增加，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 減低，致使血清 T3、T4的總含量下降[14]。

3　COPD合并營養(yǎng)不良的發(fā)生機制

3.1能量消耗增加正常情況下，通氣功能越差，呼吸耗能越多，COPD患者因氣道阻力增加，肺組織彈性降低，呼吸所消耗的能量也相應(yīng)增多，臨床上COPD患者每日的呼吸耗能是正常人的10倍左右?；颊吣芰繑z入不變時，呼吸耗能的增加，直接影響了機體其他方面的能量需要不足，造成能量負平衡，引起全身營養(yǎng)不良。多數(shù)研究均表明COPD患者的靜息能量消耗(REE) 明顯高于正常人。這可能是由于COPD患者肺臟過度充氣，使得膈肌位置下移，收縮效率減低，另一方面因氣道阻力增加，胸腔的有效順應(yīng)性降低，造成患者呼吸效率降低、呼吸負荷增大而呼吸做功增加，因此患者的靜息能量消耗增加。COPD患者全天總能量消耗(TEE)也增加。

3.2機體分解代謝增加由于感染時機體處于高分解的應(yīng)激狀態(tài)，脂肪分解受到抑制，蛋白質(zhì)不斷分解，細胞內(nèi)的葡萄糖利用率不高，引起機體內(nèi)分泌紊亂,能量消耗和尿素氮排出量顯著增加，負氮平衡加劇。另外，COPD患者急性加重期時體內(nèi)存在多種炎癥因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素6、白三烯等都可增加蛋白質(zhì)分解，從而導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良狀況。COPD患者生活中的咳嗽排痰現(xiàn)象也是導(dǎo)致其營養(yǎng)不良的一個因素。有研究顯示，為COPD患者進行機械通氣治療，其排出痰液中的含氮量為(0.4±0.2) g/d，量多者可達0.7 g/d，痰液中丟失的蛋白質(zhì)含量大約為4.3 g/d[15]。

3.3營養(yǎng)攝入減少COPD患者因肺心病、高碳酸血癥及胃腸道淤血等因素的影響，使其食欲下降、消化功能減弱從而導(dǎo)致食物攝入減少；COPD患者由于呼吸氣促等原因，吞咽咀嚼困難，進食時相對加重了缺氧，進而加重低氧血癥，據(jù)觀察了解，COPD患者進食10 min血氧飽和度下降10%-20%。此外，COPD患者因呼吸困難習(xí)慣張口呼吸或接受氧療都會引起口咽干燥，也會影響患者食欲。還會因呼吸不暢導(dǎo)致活動不利，不能維持良好的進食姿勢而影響食物攝入量。

3.4胃腸道功能受損①COPD患者因長期進行性發(fā)展的肺氣腫導(dǎo)致肺殘氣量過大，引起肺過度充氣擠壓兩側(cè)膈肌迫使膈肌位置下移，導(dǎo)致胃部體積變小，相應(yīng)胃容量減?。虎陂L期慢性缺氧引起低氧血癥、二氧化碳潴留及肺動脈高壓，引發(fā)胃腸道淤血、腫脹，從而影響了胃腸道消化、吸收功能[16]；③COPD 患者常發(fā)生感染和胸悶氣短，需要反復(fù)使用光譜抗生素、茶堿類藥物及支氣管擴張劑緩解癥狀，長期使用這些藥物容易引起胃腸道黏膜屏障的受損傷、腸道菌群失調(diào)，從而使胃腸道消化吸收功能降低。

3.5血清瘦素水平的影響瘦素是一種由ob基因編碼翻譯的產(chǎn)物，它可以促進糖和脂肪的代謝，同時將體內(nèi)脂肪含量告知大腦，以這種方式來控制能量攝入和增加消耗，其在血中濃度代表機體脂肪所含比例[17]。研究顯示，血清瘦素水平與COPD患者的感染炎癥的程度及日常飲食有關(guān)[18]。COPD患者急性加重期的血清瘦素水平明顯高于穩(wěn)定期，其可能原因是急性加重期患者炎癥感染的發(fā)生或加重，導(dǎo)致感染菌釋放炎癥因子和內(nèi)毒素等促使瘦素mRNA上調(diào)，瘦素的分泌量增多，以及加重期患者飲食攝入減少，影響了血清瘦素的水平。一方面，瘦素能與COPD患者下丘腦瘦素受體結(jié)合，從而抑制神經(jīng)肽Y，降低患者食欲并抑制脂肪的合成；另一方面，瘦素還能加快交感性興奮向脂肪組織、肌肉和去甲腎上腺素等產(chǎn)熱組織的傳遞，使機體代謝加快，產(chǎn)熱增加[19]。COPD合并營養(yǎng)不良時，低水平的血清瘦素又會加大患者肺部的感染率，反復(fù)如此也會降低患者體質(zhì)量。

4　總結(jié)

COPD患者因氣道阻力增加、膈肌下移而致呼吸效率降低，呼吸做功耗能增加，而飲食攝入減少、體內(nèi)能量物質(zhì)利用率降低，導(dǎo)致能量負平衡，引起機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象。反之，營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致呼吸肌肉蛋白合成障礙，呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能都會受損，導(dǎo)致呼吸肌儲備能力下降，加重呼吸衰竭。研究表明，COPD合并營養(yǎng)不良患者肺功能顯著低于COPD非營養(yǎng)不良患者[20]。另外，營養(yǎng)不良會降低機體免疫系統(tǒng)功能，防御及自身修復(fù)能力下降，容易誘發(fā)或加重感染，加重COPD患者病情。營養(yǎng)不良與COPD病情進展相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)[21]。大多研究證明，合理的營養(yǎng)支持可以增強COPD患者呼吸肌耐力等生理功能，從而改善患者的肺通氣狀況，緩解臨床癥狀，還能加強自身免疫力，減少肺臟感染率。有研究者在給營養(yǎng)不良的COPD患者的營養(yǎng)支持治療中加入谷氨酰胺和精氨酸后顯著減輕了其炎癥反應(yīng)，COPD患者的營養(yǎng)狀況也得到改善[22]。對于長期營養(yǎng)不良的COPD患者在常規(guī)治療的同時給予營養(yǎng)支持治療，不僅可以增加體質(zhì)量，升高血清白蛋白，提高機體抵抗力，還能增強呼吸肌能力，改善患者肺功能，減少急性住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量[23]。

綜上所述，營養(yǎng)不良是COPD患者常見的臨床癥狀之一，也是影響其預(yù)后的一個獨立性危險因素。COPD患者合并營養(yǎng)不良狀況最顯著的特征就是體重下降、血液營養(yǎng)指標(biāo)下降及免疫力下降加重感染。目前認為機體的過度能量消耗、高代謝以及患者本身攝入不足是COPD合并營養(yǎng)不良的主要原因，新近研究表明甲狀腺素、血清瘦素以及炎癥因子可能是患者營養(yǎng)狀況下降的另一原因。因此，對COPD合并營養(yǎng)不良狀況做深入的研究，明確其評價指標(biāo)，探索其互為影響的機制，不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，對改善COPD患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療工作也有重大意義。

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*基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81373598，81403308)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.071

文章編號：1003-8914(2016)-02-0296-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2014-01-19)