苗英麗

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溫陽益氣法治療惡性胸腔積液

苗英麗

目的控制惡性胸腔積液迅速生長。方法臨床上我們采用中醫(yī)溫陽益氣治療原則，給予自擬方溫陽化飲湯加味口服，進(jìn)行干預(yù)治療。結(jié)果能有效遏制胸腔積液進(jìn)一步生成，并促進(jìn)少量胸腔積液吸收。結(jié)論溫陽益氣法治療惡性胸腔積液，能有效緩解病人的痛苦，有助于提高其生活質(zhì)量，延續(xù)生命。

胸腔積液；惡性胸腔積液；溫陽益氣；溫陽化飲湯

任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體，稱為胸腔積液。其形成常見病因：①感染性疾病，包括各類肺感染、肺結(jié)核。②循環(huán)系統(tǒng)疾患，如充血性心力衰竭。③腫瘤，多為惡性腫瘤(包括肺內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移浸潤)。④低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。⑤肺梗死、血管瘤破裂等[1]。其中，大多數(shù)胸腔積液在明確病因后，經(jīng)過對癥治療，即可痊愈。在臨床治療中，最為棘手的是惡性胸腔積液。惡性胸腔積液多為惡性腫瘤所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，多失去手術(shù)機(jī)會。由于胸液生長迅速且不易控制，患者常因大量積液壓迫心、肺、縱膈，引起呼吸、循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生存和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。目前西醫(yī)治療多采用胸腔穿刺引流、抽液，并行全身或局部化療、局部注藥。因此類患者多為中老年人群，在出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，多伴有消瘦、乏力等機(jī)體衰弱癥狀，故基本放棄放療、化療，但反復(fù)抽液可使蛋白大量丟失，且不能有效遏制胸水生長速度，故單純西醫(yī)治療效果不理想。臨床中對于大量胸腔積液患者，我們在間斷放液的同時(shí)予中藥參與治療，能有效控制胸水進(jìn)一步生成，一定程度緩解了病人的痛苦，提高其生活質(zhì)量，有助于延續(xù)生命。

中醫(yī)認(rèn)為胸腔積液屬于“痰飲”之“懸飲”范疇。教科書中，雖然對懸飲進(jìn)行了辨證分型，但多見于飲停胸脅證，我們臨床治療對象也屬于此型。懸飲治療用藥在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載，如《傷寒論選讀》辨太陽病脈證并治篇提出“心下痞硬滿，引脅下痛……十棗湯主之”[2]；《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治篇也提到“病懸飲者，十棗湯主之”[3]。方中芫花、甘遂、大戟都是瀉水峻藥，三藥合用，藥力更猛，雖有棗湯調(diào)服，顧護(hù)胃氣，但也只適合于體壯證實(shí)者，并不適用于年老體衰患者。在臨床工作中，筆者觀察到患病人群多為氣虛陽虛之體，故采用溫陽扶正，補(bǔ)氣健脾之溫陽化飲湯治療惡性胸腔積液，取得了滿意療效。

1　溫陽化飲湯組成及淵源

藥物組成：人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝。該方是在四君子湯的基礎(chǔ)上去甘草，加黃芪、桂枝而成。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，是一劑重要的補(bǔ)益之方，四君子湯中有人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味，它也是由《傷寒論》中的“理中丸”演變而來，是以性質(zhì)平和的茯苓易去其中燥烈的干姜而成，其組方功能也由祛除大寒變成溫補(bǔ)中氣，不溫不燥，補(bǔ)力適中。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為甘草有抗腫瘤的作用，但因其有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可加重水鈉潴留，形成水腫，不利于水液吸收、祛除，故方中去甘草[4]。因惡性胸腔積液的患者體質(zhì)均很差，所以加大補(bǔ)益力度有助于提高患者的免疫功能及抗病能力，從而有利于胸水的祛除和吸收，故加入黃芪、桂枝。鑒于患者不同的伴隨癥狀，臨床中需要隨證加減如下。咳逆氣促不能平臥，加葶藶子、桑白皮；咳嗽、痰多，加桔梗、陳皮、半夏；胸部滿悶，加薤白、枳殼、杏仁；胸脅疼痛，加赤芍、當(dāng)歸。

2　典型病例

患者，張某某，男性，82歲，主因“慢性咳嗽2年，氣喘1年，加重伴聲音嘶啞3月”入院治療。癥狀：胸憋、氣喘，不能平臥，咳嗽，痰多，白粘不利，聲音嘶啞，飲水返嗆，乏力，納差。體征：形體消瘦，左側(cè)胸廓飽滿，觸診語顫消失，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音消失。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊?年前確診為“肺癌”，曾行放療。此次入院行胸片檢查：左肺上葉占位伴左側(cè)大量胸腔積液。胸腔B超示：左側(cè)胸腔大量積液，深度約11 cm。

因患者出現(xiàn)大量胸腔積液，行胸腔B超定位后，給予胸腔閉式引流，首次放液1000 ml，每周2次，共放液4次，引出液量逐次減少。在首次引流后即予中藥口服，處方如下。人參9 g，黃芪18 g，茯苓24 g，白術(shù)15 g，桂枝12 g，桔梗12 g，枳殼12 g，天花粉30 g，冬瓜子30 g，杏仁15 g，訶子15 g，蟬蛻12 g，砂仁6 g，赤芍15 g?？诜?0劑后，患者癥狀明顯改善，胸憋、氣喘減輕，精神、飲食好轉(zhuǎn)，體重增加。復(fù)查胸腔B超示：左側(cè)少量胸腔積液，深度約3 cm。繼續(xù)口服中藥15劑后，再次復(fù)查胸腔B超示：胸水深度約2 cm。中藥治療調(diào)理2月后，復(fù)查胸腔B超示：胸水深度約1.3 cm，可見中藥參與治療后，胸水未再生成。

3　結(jié)論與討論

《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治篇中“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”[3]。是由于肺氣不足，外邪乘虛侵襲，肺失通調(diào)，胸絡(luò)郁滯，氣不布津，以致飲停胸脅，出現(xiàn)咳唾胸脅引痛，或是胸脅飽滿為主癥的病證。其病機(jī)：由于肺、脾、腎三臟陽氣不足，氣化功能失常，三焦氣化不利，水液運(yùn)化功能失常，凝聚停滯于體內(nèi)所致。《內(nèi)徑選讀· 經(jīng)脈別論》篇論述了水液代謝過程，“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]，說明水液的運(yùn)行代謝與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。其病位在肺、脾、腎，且與三焦有關(guān)，三焦主持全身的氣化，是水液運(yùn)行的通路，氣化則水行，若三焦氣化失司，陽虛水液不運(yùn)，必致停積成飲。從三焦分布與所屬臟腑的關(guān)系而言，肺居上焦，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)行水液的功能；腎處下焦，有蒸化水液的職責(zé)。三臟共同完成水液吸收、運(yùn)行、排泄的整個(gè)過程。因此，水液的運(yùn)行與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。如果三臟功能失調(diào)，會導(dǎo)致水液停積為飲，三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其要，因脾陽一虛，上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不從正化，反為飲干肺，下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，必致水液內(nèi)停，形成痰飲。故痰飲病理屬性總屬陽虛陰盛。由于飲為陰邪，最易傷人陽氣，遇寒則聚，得溫則行，故治療當(dāng)以溫化為原則，以溫藥和之。《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治篇提出治療痰飲病總的原則“痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[3]。治療時(shí)首選溫性藥物，以振奮陽氣，恢復(fù)肺、脾、腎的氣化功能。陽能運(yùn)化，飲亦自除。我們采用溫陽益氣法治療惡性胸腔積液，雖然不能挽救患者生命，但能緩解癥狀，減輕病人痛苦。

溫陽化飲湯中，人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝作為治療胸腔積液的基本用藥，在治療疾病過程中貫穿始終，只要患者無明顯燥熱傷津現(xiàn)象，即需要加大人參、黃芪、桂枝劑量。其中人參歸肺、脾兩經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺；黃芪歸脾、肺兩經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，利水退腫，為補(bǔ)氣要藥，與人參同用，能增強(qiáng)補(bǔ)氣功效；云苓歸脾、腎兩經(jīng)，健脾利水滲濕，藥性平和，利水而不傷氣，與白術(shù)同用，健脾利濕之功益彰；白術(shù)歸脾經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，為治痰飲之良藥，補(bǔ)氣健脾要藥；桂枝溫經(jīng)通陽，與云苓、白術(shù)配伍，以溫運(yùn)脾陽，化濕利水[6]。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣具有推動作用，氣行則水行，運(yùn)用大量補(bǔ)氣藥物能促進(jìn)水液運(yùn)行，加上桂枝溫化作用，水濕自然去除?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參、黃芪、云苓、白術(shù)均俱有增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用，通過獲取免疫保護(hù)效應(yīng)，達(dá)到抗腫瘤目的[4]。

經(jīng)過大量的臨床觀察，溫陽化飲湯在治療惡性胸腔積液的過程中，只要能在準(zhǔn)確的辨證后進(jìn)行用藥，多數(shù)患者均可取得很好的療效，并運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)有力的證實(shí)了“氣”在人的生命中的重要意義及對人體抵抗力的引領(lǐng)作用。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:117.

[2]王慶國.傷寒論選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：103.

[3]范永升，姜德友.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:158，147，151.

[4]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：821-822，799，813，383，816.

[5]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009:64.

[6]鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：366，371，193，372，61.

山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(太原 030009)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.053

1003-8914(2016)-03-0406-02

(本文校對：喬曦2015-04-13)