王斯　李亞玲

050011　河北省石家莊市婦幼保健院(王斯)；河北省石家莊市第四醫(yī)院(李亞玲)

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·綜述與講座·

妊娠期及分娩期宮頸功能變化的研究進展

王斯李亞玲

050011河北省石家莊市婦幼保健院(王斯)；河北省石家莊市第四醫(yī)院(李亞玲)

【摘要】分娩動因方面的研究取得了許多新的進展，主要的觀點是將子宮頸與子宮體相互協(xié)調(diào)作用才能維持妊娠的繼續(xù)和分娩發(fā)動，并將子宮頸當(dāng)作一個功能性器官來研究，這個觀點被認為是生殖生理方面研究取得的重要進展之一。本研究通過宮勁成熟對分娩發(fā)動的作用、懷孕期間子宮頸的變化、子宮頸成熟度與子宮頸評分之間的關(guān)系、體內(nèi)激素水平對宮頸成熟的影響、臨床上最常用的促進子宮成熟的方法。探討妊娠期及分娩期宮頸變化。

【關(guān)鍵詞】妊娠期；分娩期；宮頸功能變化

人類分娩動因的精確機制一直是科學(xué)家熱衷研究的問題，但至今為止尚無統(tǒng)一的研究定論，早期的研究人員僅關(guān)注到孕期及分娩前后血液中各種激素濃度及排出量的動態(tài)改變，因而沒有得出明確的結(jié)論[1]。近年來隨著研究的深入。本文重點介紹子宮頸在妊娠期和分娩期的功能變化。

1宮頸成熟對分娩發(fā)動的作用

1.1作用機制過去對分娩動因的研究常忽略對宮頸成熟度的重視，總把宮頸在臨產(chǎn)后的改變視為被動性擴張。目前許多學(xué)者認為適時分娩與有效宮縮、宮頸成熟度關(guān)系密切。而宮頸的成熟意味著宮頸變軟、宮頸縮短及宮口擴張，且與臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程長短有密切關(guān)系[2]。

1.2子宮頸的組織學(xué)構(gòu)成子宮頸是由上皮組織、結(jié)締組織及平滑肌組織等組成的管狀結(jié)構(gòu)。

1.2.1子宮頸上皮組織：雖然在妊娠期會出現(xiàn)許多變化，但這些變化對宮頸功能卻影響不大。

1.2.2子宮頸結(jié)締組織：占85%～90%，它是決定子宮頸功能改變的主要構(gòu)成成分，包括成纖維細胞及間質(zhì)。目前認為間質(zhì)包括纖維與基質(zhì)，其中纖維主要有三種構(gòu)成：①膠原纖維：占間質(zhì)纖維的70%，它是由排列整齊的膠原微纖維通過共價鍵交聯(lián)再聚集成束構(gòu)成。膠原纖維對宮頸在妊娠期保持括約肌功能起重要作用。膠原纖維又分為可溶性、不溶性兩類，子宮頸組織的韌度是由不溶性膠原決定。②彈力纖維：約占1%，由彈力蛋白及其外層的微纖維構(gòu)成，具有伸縮性功能，因此彈力纖維對子宮頸在擴張、復(fù)舊方面起著主要作用[3]。③網(wǎng)狀纖維：約占30%，網(wǎng)狀纖維含量多少與宮頸堅韌度有關(guān)，它的組織結(jié)構(gòu)是由網(wǎng)狀蛋白組成，呈網(wǎng)狀，顧稱為網(wǎng)狀纖維。

子宮頸結(jié)締組織中的基質(zhì)：主要是蛋白多糖(proteoglycan)，它是蛋白與多糖的復(fù)合物，即一個蛋白分子上連接數(shù)十條葡糖氨基多糖(即透明質(zhì)酸鹽、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等)組成。葡糖氨基多糖代表分子中的多糖部分，它也與子宮頸的堅韌度有關(guān)，在妊娠與分娩時亦發(fā)生一些變化[4]。

1.2.3子宮頸平滑肌：子宮頸的平滑肌組織僅占10%～15%。 它是由子宮體部延伸而來形成，它的肌纖維小而薄，散在分布于子宮頸結(jié)締組織中，多數(shù)學(xué)者認為它可能在子宮頸成熟方面無功能。

2懷孕期間子宮頸的變化

隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮頸組織會在生化、組織學(xué)及生理方面發(fā)生一些變化使宮頸條件趨于成熟[5]。這些變化在妊娠中期逐漸明顯，分娩期達到高峰。

2.1子宮頸組織中膠原纖維質(zhì)與量的變化子宮頸組織中膠原纖維的分解與合成代謝在妊娠期是很旺盛的。不溶性膠原纖維在膠原酶的降解作用下分解為可溶性膠原纖維，而且這種降解作用大部分會在分娩前完成，至妊娠中晚期、分娩期不溶性膠原纖維量明顯減少，所以妊娠早期宮頸組織中的膠原纖維與非妊娠時相似，而隨著妊娠的進展，宮頸組織中不溶性膠原纖維分解，代之以可溶性膠原纖維，在子宮頸成熟時纖維束會逐漸變細變短，其纖維束直徑由早期的3～5 μm減到1～5 μm、長度由25～35 μm減至15～20 μm、由輕度屈曲變得屈曲明顯、由緊密相連、排列如屋頂瓦片狀狀態(tài)變?yōu)槭g隙增大、排列成松散的網(wǎng)狀，甚至還會出現(xiàn)大量直經(jīng)在0.1 μm以下的微細膠原纖維，從而使子宮頸變軟，研究人員發(fā)現(xiàn)在分娩過程中膠原酶活性就不會增強了。

2.2子宮頸結(jié)締組織基質(zhì)中蛋白多糖的改變測定了非妊娠期及妊娠期的子宮頸結(jié)締組織中葡糖氨基多糖的分布情況發(fā)現(xiàn)：當(dāng)透明質(zhì)酸鹽增加時常常提示妊娠期水結(jié)合能量的增加；組織柔韌度往往與硫酸軟骨素的含量有切密關(guān)系，它的含量會隨著妊娠周數(shù)的增加反而會由55%下降到31%，當(dāng)它的含量降低時組織就會軟化；硫酸角質(zhì)素會影響到膠原的生物合成，當(dāng)它含量增加時，膠原纖維降解越明顯[6]。

2.3子宮頸上皮組織中上皮、血管及細胞量的變化妊娠期子宮頸腺上皮組織、腺體均會出現(xiàn)明顯肥大狀態(tài)，內(nèi)膜呈蜂窩狀，也呈現(xiàn)明顯肥厚，宮頸上皮組織會分泌大量黏液，宮頸的血管也較非妊娠期明顯增多，呈現(xiàn)怒張充血狀態(tài)。

在電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)白細胞具有分泌膠原酶和彈性蛋白酶的作用，因為白細胞周圍膠原纖維均消失了，這一發(fā)現(xiàn)對提示白細胞在宮頸成熟過程中起著重要作用。非妊娠期及早孕期時，子宮頸間質(zhì)組織中未發(fā)現(xiàn)白細胞；而到了中孕期后就會發(fā)現(xiàn)散在的白細胞；到了晚孕期則會出現(xiàn)白細胞聚集、浸潤，成纖維細胞增多現(xiàn)象，到分娩期時白細胞數(shù)量達了高峰，這種類似炎性反應(yīng)的現(xiàn)象是與成纖維細胞等釋放前列腺素有關(guān)系。

總之，通過近年研究，顯示子宮頸成熟的本質(zhì)是：隨著孕周的增加，子宮頸組織中膠原酶活性增加、蛋白多糖含量下降、宮頸含水量增多、腺上皮分泌旺盛、血管怒張充血，間質(zhì)中出現(xiàn)大量白細胞及成纖維細胞的一系列組織學(xué)變化的綜合表現(xiàn)，從而子宮頸韌度降低、彈性增大，這些改變隨孕周增加而加劇，但又與孕周又非絕對正比，這就是個體差異，以上變化亦是子宮頸成熟及宮口開大的基礎(chǔ)。

3子宮頸成熟度與子宮頸評分之間的關(guān)系

1955年Cacks最先提出臨產(chǎn)與子宮頸成熟度之間關(guān)系密切，除上述子宮頸發(fā)生與其自身組織學(xué)方面的變化有關(guān)外，同時下述因素也起到重要作用。

子宮體肌肉收縮的牽拉作用，使子宮頸被動向上并逐漸成熟；胎兒先露部逐漸下降，直接壓迫子宮頸的機械壓迫作用；雖然分娩期時子宮體肌肉收縮會占絕對優(yōu)勢，但是子宮頸肌肉組織在妊娠期收縮活動也較妊娠期活躍，這種自律性收縮是受到人體內(nèi)神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)所導(dǎo)致。

在子宮頸評分的各項指標中最重要的是宮頸長度及軟硬度。子宮頸成熟過早尤其是在妊娠37周前會引起流產(chǎn)、早產(chǎn)；成熟過晚又可導(dǎo)致過期妊娠、引產(chǎn)失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。應(yīng)用子宮頸評分，可提前對引產(chǎn)效果進行預(yù)測，正確掌握引產(chǎn)指征，采用適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法，提高引產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率及高危妊娠分娩時母嬰的并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒病死率。子宮頸評分對判斷妊娠過期是否行引產(chǎn)術(shù)有一定評估價值[7]。臨床上也發(fā)現(xiàn)在過期妊娠孕婦中，子宮頸不成熟所占比例較高，因此如果經(jīng)過臨床檢查確診此孕婦為過期妊娠，又需要盡快終止妊娠時，子宮頸評分判斷宮頸成熟度，會成為臨床醫(yī)生決定采用選擇性引產(chǎn)，還是擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠的一項重要參考指標。

4體內(nèi)激素水平對子宮頸成熟的影響

4.1雌激素雌激素的前身物質(zhì)為硫酸去氫表雄酮，它可增加前列腺素受體數(shù)量、激活子宮頸膠原酶的活性，同時也增加子宮肌層的催產(chǎn)素受體數(shù)量，激發(fā)蛋白溶解酶、膠原溶解酶和溶酶體酶的合成增加，促進子宮頸成熟[8]。

4.2催產(chǎn)素催產(chǎn)素可引起子宮體肌肉的收縮活動[9]，它對子宮頸的直接促進成熟的作用不佳，最多能使子宮頸評分略微改善，子宮頸成熟是因催產(chǎn)素刺激子宮蛻膜合成并釋放前列腺素，通過子宮蛻膜合成催產(chǎn)素和松弛素，從而促進子宮頸成熟，而不是催產(chǎn)素的直接作用[4]。

4.3前列腺素是由局部組織釋放和合成，它可增加子宮頸膠原酶的活性，使子宮頸韌性降低，促進了子宮頸成熟[10]。

5目前臨床上最常用的促進子宮頸成熟的方法

促進子宮頸成熟的主要目的是促進子宮頸變軟、變薄并擴張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時間，若引產(chǎn)指征明確但子宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促進子宮頸成熟的方法。對于宮頸不成熟而實施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險會增加2倍。最理想的促進子宮頸成熟的方法是既不影響子宮胎盤血流量，不增加胎兒窘迫的發(fā)生，也不會增加產(chǎn)后出血發(fā)生。目前，公認的評估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評分法，評分≥6分提示宮頸成熟；評分<6分提示宮頸不成熟。目前臨床上最常使用促宮頸成熟的方法如下：

5.1低位水囊引產(chǎn)的應(yīng)用通過放置水囊對子宮下段及宮頸的機械性壓迫作用，反射性的引起子宮收縮，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，達到誘發(fā)宮縮最終分娩的目的，此方法安全有效。具體操作方法是孕婦取膀胱截石位，0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗固定宮頸前唇，用卵圓鉗將水囊送入宮頸內(nèi)，注入無菌0.9%氯化鈉溶液140 ml，用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，注意一定要固定牢靠，防止水囊脫落及上浮。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護為反應(yīng)型和進行宮頸Bishop評分，嚴格掌握引產(chǎn)指征，術(shù)后要勤聽胎心，注意觀察宮底高度及宮縮發(fā)動情況，如無宮縮24 h務(wù)必取出，并預(yù)防感染。

5.2藥物促進子宮頸成熟

5.2.1前列腺素制劑：是臨床常用的方法，安全有效，一種是米索前列醇，它是人工合成的前列腺素E1(PGE1)類似物，通過改變子宮頸細胞外基質(zhì)、軟化子宮頸，松弛宮頸平滑肌，使子宮頸易擴張以及提高子宮對縮宮素敏感性等途徑發(fā)揮作用[11]。對于擬行米索前列醇引產(chǎn)的孕婦應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護，如為反應(yīng)型，宮頸成熟度評分(Bishop)評分就可進行，孕婦取膀胱截石位，0.5%碘伏消毒外陰，干燥棉球擦拭宮頸分泌物，將米索前列醇25 μg置于陰道后穹窿處，平臥片刻，可下床活動，4 h后可根據(jù)宮縮情況重復(fù)用藥，每日總量不超過50 μg，每2小時行胎心監(jiān)護1次，密切觀察宮縮發(fā)動情況。

另一種是控釋前列腺素E2(PGE2)陰道栓劑，它通過控釋系統(tǒng)以每小時0.3 mg的速度恒速釋放前列腺素E2，激活內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生[12]；因無藥物傾瀉現(xiàn)象，且獨特的回復(fù)裝置(終止帶)使PGE2取出更方便，不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，與米索前列醇比較優(yōu)勢更加明顯，受到臨床醫(yī)生的歡迎，但缺點就是價格偏貴。

臨床上觀察這兩種藥物促進子宮頸成熟度和誘發(fā)宮縮的效果都非常肯定，多數(shù)可以做到白天計劃分娩，成功率較高。

5.2.2雌激素注射液:即苯甲酸雌二醇注射液,也是軟化宮頸非常有效而簡便的方法，效果較好，臨床上常用。尤其適用于宮頸條件欠佳者，用藥前子宮頸Bishop評分5分以下時適合應(yīng)用苯甲酸雌二醇6 mg，每日1次，連用3 d后，多數(shù)孕婦的子宮頸成熟度評分均可達7～8分[13]，為下一步引產(chǎn)做好準備。

5.2.3安定：促進子宮頸成熟的作用機制是對子宮頸肌肉細胞內(nèi)鈣和細胞外鈣的收縮反應(yīng)具有顯著的抑制作用，從而降低了子宮頸肌的張力，使宮口擴張。方法：孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，將安定膠凍經(jīng)子宮雙腔導(dǎo)管注入羊膜腔外宮頸內(nèi)口水平[14]。放管后孕婦轉(zhuǎn)換體位為左側(cè)臥位，盡量避免使用腹壓，24 h后可取出導(dǎo)管，可達到一個促進宮頸成熟度的效果。

5.2.4間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素：間苯三酚是平滑肌解痙藥，能松弛軟化宮頸；再配合上小劑量催產(chǎn)素靜脈點滴，就可使子宮頸管展平、宮口擴張[15]。用藥前常規(guī)行胎心監(jiān)護為反應(yīng)型，間苯三酚40 mg緩慢靜脈推注，再給予0.5%催產(chǎn)素靜脈點滴，調(diào)至有效宮縮，并根據(jù)子宮頸成熟度情況重復(fù)應(yīng)用間苯三酚緩慢靜脈推注，引產(chǎn)成功率明顯增高。

綜上所述，作為軟產(chǎn)道之一的子宮頸在妊娠分娩過程中起著非常重要的作用，只有當(dāng)它的結(jié)構(gòu)和功能正常時才能保障和提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

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(收稿日期：2015-05-07)

【中圖分類號】R 714.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1585-03

通訊作者：李亞玲，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.047

E-mail：hbszjb05@163.com