顧　敏 綜述,謝雁鳴 審校,趙玉斌,郭新娥,王志飛,劉　峘

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.石家莊市中醫(yī)院血液科，河北石家莊 050000)

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·綜述·

Treg/Th17對上市后中藥注射劑過敏反應(yīng)監(jiān)測的意義*

顧敏 綜述1,2,謝雁鳴 審校1△,趙玉斌2▲,郭新娥2,王志飛1,劉峘1

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.石家莊市中醫(yī)院血液科，河北石家莊 050000)

關(guān)鍵詞:輔助性T細(xì)胞17；中藥注射劑；免疫毒理

上市后中藥注射劑引起的過敏反應(yīng)屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)(Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))。Ⅰ型超敏反應(yīng)是上市后中藥注射劑免疫毒性監(jiān)測的重點(diǎn)內(nèi)容，對Ⅰ型超敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制、反應(yīng)過程的分析提示調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,Treg)/輔助性T細(xì)胞17(Th17)是參與Ⅰ型超敏反應(yīng)的重要細(xì)胞,Treg/Th17及IL-17可以作為評價中藥注射劑致過敏反應(yīng)的重要指標(biāo) 。

1上市后中藥注射劑過敏反應(yīng)監(jiān)測背景

上市后中藥注射劑多成分復(fù)雜且有效成分尚不完全清楚，其中的動植物蛋白、鞣質(zhì)等也極易引起變態(tài)反應(yīng)。研究表明，與中藥注射劑有關(guān)的藥品不良反應(yīng)(ADR)中，92%屬于變態(tài)反應(yīng)(AR)，解決中藥注射劑引起的變態(tài)反應(yīng)是中藥注射劑研制中的一項(xiàng)重要工作[1]。目前我國在上市后中藥注射劑危險性評估方面的工作與國際趨勢和實(shí)際需要遠(yuǎn)不相符，亟待完善和發(fā)展。因此建立快速、靈敏的免疫毒理學(xué)安全評價的檢測方法迫在眉睫，而過敏反應(yīng)的監(jiān)測是其中非常重要的內(nèi)容。

2上市后中藥注射劑過敏反應(yīng)的監(jiān)測依據(jù)

變態(tài)反應(yīng)是指藥物及其體內(nèi)代謝產(chǎn)物作為抗原或半抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的非正常免疫反應(yīng)。美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所(NIAID)與食物過敏及急性全身過敏反應(yīng)聯(lián)盟(FAAN)在第2次專題討論會上制定急性全身過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括皮膚過敏反應(yīng)、呼吸道過敏反應(yīng)、消化道過敏反應(yīng)等[2]。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確地對95%的患者作出急性全身過敏反應(yīng)的診斷。臨床上根據(jù)變應(yīng)原進(jìn)入途徑分吸入性、攝入性、注入性、接觸性等。上市后中藥注射劑作為注入性抗原，相關(guān)的ADR主要是速發(fā)型。其中發(fā)生率最高的是以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、支氣管哮喘等為主的急性變態(tài)反應(yīng)，一般認(rèn)為與遺傳、免疫及對生理、藥理介質(zhì)反應(yīng)異常有關(guān)。也涉及到部分Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病如過敏性紫癜)[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，374例中藥注射劑ADR的發(fā)生時間，在用藥后數(shù)秒至60 min之內(nèi)的有256例，占70%[1]。根據(jù)NIAID及FAAN關(guān)于急性全身過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及修改后的Coombs 和Gell分類可以看出，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)應(yīng)作為上市后中藥注射劑免疫毒性監(jiān)測的重點(diǎn)內(nèi)容。

3Treg/Th17及IL-17監(jiān)測作為過敏反應(yīng)特異性診斷的依據(jù)

經(jīng)典理論認(rèn)為輔助性T細(xì)胞1型(Th1)/輔助性T細(xì)胞2型(Th2) 細(xì)胞失衡是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制[4]。IL-4、IL-2、IFN-γ的相互作用是維持Th1/Th2平衡的關(guān)鍵。隨著對哮喘發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入及臨床上激素抵抗型哮喘的出現(xiàn)，近年提出了非嗜酸細(xì)胞性哮喘(NEA)的概念。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均顯示，增強(qiáng)Th1反應(yīng)并不能減輕或逆轉(zhuǎn)Th2反應(yīng)介導(dǎo)的哮喘氣道炎癥反應(yīng)[5]。提示哮喘的發(fā)病機(jī)制不能單純用Th1/Th2平衡理論來解釋，Th17/Treg失衡被證明也是哮喘發(fā)生的重要機(jī)制之一。Th17細(xì)胞是2005年被明確的一種新型的T細(xì)胞，Th17功能群極化主要依賴IL-23，IL-23有增強(qiáng)中性粒細(xì)胞募集的作用。初始CD4+T細(xì)胞在TGF-β和IL-6共同作用下分化為Th17細(xì)胞，在健康者人體外周血單個核細(xì)胞中Th17細(xì)胞所占比例約為0.5%[6]。Th17 分泌IL-17等Th17 型細(xì)胞因子而介導(dǎo)、促進(jìn)炎癥反應(yīng)[7]。IL-17最初稱為CTLA8，具有激活成纖維細(xì)胞NF-KB的活性，并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分泌IL-8和人成纖維細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)[8]。Th17主要生物活性為促進(jìn)ICAM-1表達(dá)參與血管形成[9]。Th17介導(dǎo)中性粒細(xì)胞炎癥并在Th2細(xì)胞參與下共同促發(fā)氣道高反應(yīng)性，有證據(jù)顯示Th17參與了慢性氣道重塑。

1995年有研究者首次證實(shí)Treg細(xì)胞存在于人體[10]。Treg是一群具有免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞,常見的Treg具有CD4+CD25+表型,特異性表達(dá)FOXP3等，一些研究結(jié)果提示衰老和疾病狀態(tài)下Treg數(shù)量會有所增高[11]。CD4+CD25+Treg細(xì)胞被證實(shí)對實(shí)驗(yàn)性哮喘具有保護(hù)作用。Toldi等[12]發(fā)現(xiàn)哮喘孕婦外周血Th17驟增而Treg增殖緩慢，不足以抑制Th17提呈抗原后導(dǎo)致的過亢免疫反應(yīng)，從而加重了哮喘的發(fā)作。最新研究發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Treg細(xì)胞在中重度哮喘患者中顯著減少[13]。

4Treg/Th17及IL-17的監(jiān)測意義

Th1/Th2失衡尤其是Th2應(yīng)答增強(qiáng)并分泌IL-5等誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是哮喘發(fā)病的重要因素，而有研究者在2002年發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的患者這樣的浸潤在肺部并不明顯，甚至檢不出。有研究報道哮喘的氣道高反應(yīng)性主要依賴Th17應(yīng)答和氣道中性粒細(xì)胞浸潤，而非Th2介導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。2009版哮喘防治指南基于誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞分類提出非嗜酸性細(xì)胞哮喘，其病理表現(xiàn)為氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞增多。有研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)與患者Th17及IL-17呈負(fù)相關(guān)，與Treg、IL-10呈正相關(guān)[14]。Th17水平可反映支氣管哮喘疾病的活動性[15]，李建民等[16]報道急性哮喘患者外周血Th17細(xì)胞表達(dá)增加，并與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-17即病毒性T細(xì)胞抗原8(CTLA8)，作為一種強(qiáng)大的招募中性粒細(xì)胞因子，可能參與了“非嗜酸性哮喘”的致病過程，其在哮喘發(fā)作中的作用漸受重視。IL-17在哮喘患者痰液、支氣管灌洗液及血清中明顯增多，其增高的程度與氣道高反應(yīng)性炎癥程度相關(guān)，提示IL-17與哮喘的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[17]。2011年施宇衡等[18]發(fā)現(xiàn)過敏性哮喘組Th2、IL-4、Th17、IL-17的外周血濃度較正常組顯著增高，而CD4+CD25+Treg在中重度哮喘患者中顯著減少。有研究發(fā)現(xiàn)，中重度哮喘患者外周血Th17 細(xì)胞百分率及外周血單個核細(xì)胞(PBMC)上清液中IL-17水平高于健康對照組和輕度哮喘患者，兩者呈正相關(guān)[19]。另有研究表明，IL-17在哮喘發(fā)病中起雙向調(diào)節(jié)作用，它在哮喘的形成過程中是必需的，但在已經(jīng)建立的哮喘中起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。許多學(xué)者提出，IL-17主要是在以中性粒細(xì)胞浸潤為主的重癥哮喘和激素抵抗型哮喘中起作用。重癥哮喘患者支氣管黏膜上皮中性粒細(xì)胞浸潤明顯增加，IL-17表達(dá)顯著升高[20]。 IL-17水平可能成為非典型Th2調(diào)控的變應(yīng)性哮喘分級的標(biāo)志物。

檢測血中IgE水平發(fā)現(xiàn)40%西方人有特應(yīng)性,但只有7%以哮喘形式表現(xiàn)出來。是什么機(jī)制導(dǎo)致這種特應(yīng)性特異表達(dá)而很多人卻不發(fā)生哮喘呢？其中一種解釋是存在外周自身免疫耐受機(jī)制。近年研究發(fā)現(xiàn)Treg尤其是CD4+CD25+Treg能抑制Th2 反應(yīng)，維持氣道的免疫耐受[21]。CD4+CD25+Treg下調(diào)抗原的免疫反應(yīng)具有非抗原特異性，已經(jīng)明確哮喘發(fā)生者體內(nèi)的CD4+CD25+Treg細(xì)胞較健康人少，且功能明顯受損。成人過敏性哮喘急性發(fā)作期，輕度到中度未應(yīng)用激素治療者，外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)量明顯下降[22]。當(dāng)CD4+CD25+T細(xì)胞含量降低時，免疫功能平衡被打破，Treg細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)的功能減弱，氣道對抗原的免疫應(yīng)答反應(yīng)加強(qiáng)，機(jī)體處于嚴(yán)重的超敏反應(yīng)狀態(tài)[23]。吸入糖皮質(zhì)激素可以恢復(fù)CD4+CD25+Treg對肺部Th2細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子分泌的抑制能力。FoxP3在Treg上特異性表達(dá)，可直接反映其水平和功能活性而作為判斷 Treg細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。

Th17和Treg細(xì)胞之間的相互調(diào)控可能是機(jī)體的一個生理性調(diào)節(jié)機(jī)制，正常情況下，機(jī)體處于Treg細(xì)胞的適度控制下以維持自身免疫耐受[25]。探討Th17型細(xì)胞因子及Th17/Treg在非嗜酸細(xì)胞性哮喘發(fā)病機(jī)制中的作用，將有力推進(jìn)和完善上市后中藥注射劑的過敏反應(yīng)監(jiān)測并有利于進(jìn)一步闡明非嗜酸細(xì)胞性哮喘特別是重癥哮喘及難治性哮喘的氣道炎癥機(jī)制。楊志明等[26]關(guān)于68例哮喘患者Th17和Treg聯(lián)合檢測結(jié)果提示，哮喘患者存在Th17/Treg失衡，通過Treg細(xì)胞表達(dá)的IL-35能有效地抑制IL-17依賴性過敏性哮喘。楊志明等報道通過下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子STAT3、RORα、RORγt表達(dá)，抑制Th17細(xì)胞分化，可能成為哮喘治療的一個新靶點(diǎn)。

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(收稿日期：2016-01-11)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.032

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)09-1232-02

*基金項(xiàng)目：國家科技部重大新藥創(chuàng)制資助項(xiàng)目(2015X09501004-001-009)。

作者簡介：顧敏，女，副主任中醫(yī)師，主要從事血液及免疫疾病的臨床與研究。△通訊作者，E-mail：ktzu2014@163.com;▲通訊作者，E-mail：drzhyubin@sina.com。