胡恩亮,趙　媛,鄭善鑾

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710032)

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多種抗凝條件下血小板聚集1例處理報(bào)道

胡恩亮,趙媛,鄭善鑾△

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西西安 710032)

血細(xì)胞分析是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)于臨床疾病的診斷、治療及療效觀察具有非常重要的價(jià)值。而在臨床檢驗(yàn)工作過(guò)程中，血小板計(jì)數(shù)則又成為最容易出現(xiàn)誤差甚至是錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)。血小板假性減低常造成臨床的判斷失誤甚至誤診誤治，給患者及家庭可能造成極大的精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。血小板假性減低?？梢?jiàn)于EDTA依賴(lài)性血小板減少癥(EDTA-PTCP)[1]、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象、大血小板、冷凝集和藥物誘發(fā)等原因，其中EDTA依賴(lài)性血小板聚集引發(fā)的血小板假性減低發(fā)生率為0.07%～0.20%[2-3]，雖發(fā)生率較低但最為隱匿，容易被忽略而引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)，造成誤診誤治。近期，在工作中發(fā)現(xiàn)并處理1例多種抗凝條件下血小板聚集患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，女，37歲，2015年9月22日就診于本院婦產(chǎn)科，主訴：外院孕檢血小板偏低，數(shù)值不詳，約30×109/L左右，為降低生育手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上級(jí)醫(yī)院診治。該患者無(wú)明顯出血傾向，無(wú)淺表皮膚及黏膜出血點(diǎn)，凝血功能檢測(cè)結(jié)果亦正常。來(lái)院后血細(xì)胞分析(EDTA-K2抗凝)結(jié)果為白細(xì)胞正常，中度貧血，血小板63×109/L，參考范圍為(125～350)×109/L，血小板直方圖異常，曲線呈鋸齒狀，提示血小板聚集，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集成堆，亦可見(jiàn)少量散在分布血小板。遂更換抗凝劑后重新抽血并上機(jī)檢測(cè)，EDTA-K2抗凝結(jié)果為37×109/L，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集，枸櫞酸鈉抗凝結(jié)果為19×109/L，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板亦聚集；與患者溝通后第3次抽血，附加干燥管采樣后立即上機(jī)檢測(cè)結(jié)果為133×109/L，血小板直方圖正常，涂片染色后鏡檢未發(fā)現(xiàn)血小板聚集，EDTA-K2抗凝結(jié)果為25×109/L，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集，枸櫞酸鈉抗凝結(jié)果為29×109/L，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板亦聚集，肝素抗凝結(jié)果為115×109/L，涂片染色后鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板輕度聚集。手工法計(jì)數(shù)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[4]，結(jié)果為141×109/L，為排除溫度干擾，將患者所有標(biāo)本置37 ℃孵育30 min后重新檢測(cè)并涂片染色鏡檢，結(jié)果詳見(jiàn)表1(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。為了研究此類(lèi)聚集標(biāo)本與正常新鮮血液標(biāo)本精密度差異，進(jìn)行精密度實(shí)驗(yàn)。做法為充分混勻后按常規(guī)方法上機(jī)檢測(cè)11次，統(tǒng)計(jì)后10次數(shù)據(jù)。其中標(biāo)本1為第1次EDTA-K2抗凝血，變異系數(shù)(CV)為24.22%；標(biāo)本2為第2次EDTA-K2抗凝血，CV為17.18%；標(biāo)本3為第2次枸櫞酸鈉抗凝血，CV為8.18%；標(biāo)本4為第3次EDTA-K2抗凝血，CV為22.17%；標(biāo)本5為第3次枸櫞酸鈉抗凝血，CV為10.34%；標(biāo)本6為第3次肝素抗凝血，CV為8.57%；標(biāo)本7為EDTA-K2抗凝且體檢結(jié)果正常標(biāo)本，CV為2.01%。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　不同抗凝劑檢測(cè)結(jié)果的精密度(×109/L)

2討論

EDTA-PTCP引發(fā)的血小板假性減低發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EDTA-PTCP是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生可能與血漿中的抗PLT抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體及PLT表面存在的某種隱匿性抗原有關(guān)。歐洋華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，EDTA-PTCP患者的血清免疫球蛋白有較高比例的升高，且抗血小板抗體和抗心磷脂抗體呈陽(yáng)性，將患者血漿和健康人PLT一起孵育能引起健康人血小板聚集，反而健康人血漿無(wú)法引起該患者血小板聚集。研究還發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP患者的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa表達(dá)明顯高于健康人[6]。臨床解決方法通常為更換抗凝劑，如枸櫞酸鈉、肝素等，臨床常用枸櫞酸鈉。枸櫞酸鈉抗凝血檢測(cè)，鏡檢確認(rèn)無(wú)血小板聚集后，綜合抗凝劑的稀釋倍數(shù)換算并修正血小板結(jié)果。但本例臨床常用抗凝劑EDTA-K2、枸櫞酸鈉、肝素抗凝后均發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象實(shí)屬少見(jiàn)，作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。通過(guò)不抗凝的方法，采血后即時(shí)檢測(cè)，避免血小板對(duì)抗凝劑依賴(lài)性的假性減低。

目前，雖然手工計(jì)數(shù)為參考方法，但程序復(fù)雜，人員要求高，精密度欠佳，誤差大等影響因素多且不可控制，故臨床上常被儀器檢測(cè)所替代，僅在懷疑標(biāo)本可能存在問(wèn)題時(shí)采用該法進(jìn)行復(fù)檢。未抗凝標(biāo)本上機(jī)檢測(cè)雖操作要求高，但程序簡(jiǎn)單、省時(shí)、精密度高且結(jié)果可靠，屬很好替代方法，值得推廣。本病例精密度實(shí)驗(yàn)提示其精密度較好，3次采樣相同抗凝劑標(biāo)本結(jié)果重現(xiàn)性也較一致，37 ℃孵育30 min后結(jié)果未見(jiàn)明顯改善，排除了溫度的干擾。故重復(fù)上機(jī)檢測(cè)、重新采樣檢測(cè)和37 ℃孵育并不能有效規(guī)避血小板聚集造成假性血小板減低風(fēng)險(xiǎn)。所以，為了有效規(guī)避由于血小板聚集引起假性血小板減低的風(fēng)險(xiǎn)，除了更換抗凝劑外，更應(yīng)觀察血小板直方圖、報(bào)警信息以及涂片染色后鏡檢的血小板形態(tài)。

在臨床工作中，當(dāng)儀器檢測(cè)血小板降低而患者無(wú)出血傾向、血栓形成時(shí)，應(yīng)常規(guī)行血涂片染色鏡檢復(fù)查[7]。顯微鏡檢查是避免因血小板聚集造成血小板假性減低的有力解決方法。為減少血小板假性降低對(duì)臨床誤判，本室現(xiàn)將原有血小板復(fù)檢規(guī)則(初次PLT<80×109/L時(shí)涂片鏡檢)增加1條，當(dāng)直方圖報(bào)警提示血小板聚集且PLT<125×109/L時(shí)涂片鏡檢，后經(jīng)驗(yàn)證滿(mǎn)足臨床需求。細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷涉及很多學(xué)科，必須結(jié)合臨床，因此，細(xì)胞形態(tài)學(xué)工作者不但需要提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)水平，還需要加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通和交流[8]，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及責(zé)任教育，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)檢規(guī)則，規(guī)避假性血小板減低報(bào)告。

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(收稿日期：2016-01-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.071

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1673-4130(2016)09-1303-02

△通訊作者，E-mail：shanluan@fmmu.edu.cn。

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