陳燕珠 江西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生 330006 江西省南昌市東湖區(qū)陽明路56號

龔 莉*江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 330006

指導 胡 珂

胡珂主任醫(yī)師運用升脾降胃法治療脾胃病的經(jīng)驗

陳燕珠 江西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生 330006 江西省南昌市東湖區(qū)陽明路56號

龔 莉*江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 330006

指導 胡 珂

脾胃?。簧⒔滴阜?；氣機升降；經(jīng)驗總結(jié)

脾升胃降，是指脾氣的運動趨向是上升，胃氣的運動趨向是下降。脾氣升胃氣降是脾胃之氣協(xié)調(diào)平衡的本質(zhì)。胡珂系江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。其從事內(nèi)科臨床、教學和科研工作30余載，善治脾胃等消化系統(tǒng)疾病。胡珂主任醫(yī)師認為氣機升降失常是脾胃病的基本病機，調(diào)暢氣機是治療脾胃病之關鍵。脾胃病具有易虛易實、易寒易熱的生理特性，而現(xiàn)寒熱互結(jié)、虛實錯雜之候，單一的清熱法、祛寒法或補益法都難以治愈，而調(diào)暢氣機法則適應脾胃病的病機特性，既可平衡陰陽，又可斡旋氣機，使脾胃氣機升降調(diào)順，陰陽平衡，從而達到調(diào)理脾胃、脾胃同治目的。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。現(xiàn)將其運用升脾降胃法治療脾胃病的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 升脾降胃法理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次闡明氣機的升降出入的重要作用。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”說明脾胃處于吸收運輸精微，通降濁氣的中心，脾胃升降正常，水谷精微才能被機體正常吸收，敷布營養(yǎng)全身。東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾胃升降相因理論的基礎上，根據(jù)脾胃生理和病理特點，提倡治療脾胃病應該順應脾胃升降特性，首創(chuàng)辛開苦降之法，代表方為半夏瀉心湯，該方寒溫并用、升降兼施，善治寒熱錯雜所致的脾胃升降失常。李東垣在升降問題上，特別強調(diào)生長和生發(fā)的一面，他認為只有谷氣上升，脾氣生發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能潛藏。葉天士則明確脾胃分治原則，并提出“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”的觀點。

2 升脾降胃法理論基礎

脾胃以膜相連，同居中焦，互為表里，關系密切，卻有不同特性。脾胃屬土，脾為濕土，喜燥惡濕，胃為燥土，喜潤惡燥；脾主運化，胃主受納；脾主升清，胃主降濁。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所說：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。”脾胃有陰陽、氣血、動靜、運納、剛?cè)?、燥濕、升降以及互為體用等不同性能，表現(xiàn)在機體上彼此制約、相輔相成，維持生理功能的平衡協(xié)調(diào)。

氣機升降失調(diào)的病理，在脾胃病中主要表現(xiàn)為升降不及、升降反作、升降失調(diào)三個方面。脾胃升清降濁既對立又統(tǒng)一，脾升是胃降的前提，胃降是脾升的保證。只有清氣正常上升，濁氣才可更好下降，而濁物之降又促使清氣之上升，兩者相得益彰。朱宗元教授認為脾胃氣機升降失司，可演變成多種病理表現(xiàn)。就胃而言，有胃氣不降和不降反升兩種情況：胃氣不降，則糟粕不能向下傳遞而生脘腹脹滿疼痛、便秘等癥；胃氣不降反升可出現(xiàn)呃逆、噯氣、嘔吐等癥。對脾而言，有脾氣不升和不升反降兩種情況：脾氣不升則不能運化水谷精微，從而出現(xiàn)痞滿、腹脹、腹瀉等癥；脾氣不足當升反降則中氣下陷而出現(xiàn)脫肛、內(nèi)臟下垂等癥［1］。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”這概括了脾胃升降失常的表現(xiàn)。因此，脾胃氣機升降失調(diào)與多種脾胃病密切相關，升降失調(diào)是脾胃發(fā)病的根源。

3 升脾降胃法臨床運用

3.1 順應脾胃升降之性，靈活應用升降藥物 胡師認為，在臨床實際運用中，升脾與降胃兩法的藥物用量并非等量齊觀，而是在不同的病程階段，根據(jù)脾氣不升與胃氣不降的孰輕孰重，以某一治法為主，另一治法為輔。治療單純的、輕的、初起的脾胃病時，可以單獨使用升脾藥或降胃藥，但在治療復雜的、重的、長期的脾胃病時，治脾應升為主，寓降于升；治胃應以降為主，寓升于降。

升脾法包括升提補氣法、升陽祛濕法。前者適用于脾氣虛弱，無以升清，中氣下陷之證候，脾氣不升為主者治以香砂六君子湯加味。脾氣下陷者可用補中益氣湯加減。升陽祛濕法適用于脾之清陽被遏、胃之濕濁不降之證，臨床可在升陽益胃湯（黃芪、半夏、人參、獨活、防風、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術、黃連、炙甘草）基礎上加荷葉、葛根以升舉清陽。

降胃法，主要有理氣通降、通腑泄熱、降胃導滯、升清降濁、辛開苦降、滋陰潤降等法。氣滯胃腑，胃脘脹痛，噯氣則舒，食后脹甚，常用藥物枳殼、枳實、法半夏、厚樸、檳榔等?！鹅`樞·本輸》言：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更實更虛，故氣得上下?！惫饰钢蟹e熱，下及腸腑，熱與腸中糟粕或宿食相結(jié)，腸腑不通，癥見脘腹脹痛，按之更甚，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑有力者，選方大柴胡湯；腸腑不通甚者，可用小承氣湯。飲食不節(jié)，食滯胃脘，脘腹疼痛，噯腐吞酸，食欲差，口干苦，大便不調(diào)，舌苔厚膩者，選方保和丸加減，可加小劑量大黃加強導滯作用。胃失和降，濕濁上泛，濕阻氣機，郁而化熱，癥見晨起惡心嘔吐，口干、口苦或口粘膩不爽，口氣穢臭，納谷不馨，大便溏滯不爽，舌苔厚膩或黃或白，脈軟滑或弦滑，濕濁為主者，可用平胃散；濕熱為主者，常用藿樸夏苓湯合三仁湯加減；舌苔厚膩頑固者，可合半夏厚樸湯加強降濁；口苦明顯者，加小劑量龍膽草2～3 g，苦寒降上逆胃氣，清泄胃中郁熱，且有健胃之功。脾虛胃實、寒熱錯雜者，飲食生冷、受寒易腹瀉，大便溏薄，脈象偏虛，飲食稍辛辣則易胃痛、胃中灼熱、咽喉干痛、口苦口臭、口腔糜爛，常用辛開苦降法之半夏瀉心湯治之。胃陰不足者，胃腑失去濡潤，胃降失司，則胃嘈雜似饑，食入覺脹，進食喜稀軟而惡干硬，口干，舌紅少苔，脈弦細，選方益胃湯或沙參麥冬湯加減；若兼陰液不足，大便秘結(jié)，如羊屎狀，常加生地黃、何首烏、決明子、火麻仁；兼有胃熱者加石膏、天花粉或知母。

3.2 重視肝肺升降對脾胃升降的作用 葉天士曰：“治脾胃必先制肝。”［2］肝主疏泄，協(xié)脾運化，助胃和降，所謂土得木而達。胡師認為，肝之疏泄不及，肝氣郁滯，木不疏土，則肝胃不和，胃氣不降，可見胃脘脹痛，兼涉兩脅，噯氣頻頻，喜嘆氣，選方以四逆散為主，可加郁金、陳皮、青皮增強疏肝理氣；肝主動，為風木之象，肝之疏泄太過，木旺乘土，常兼脾氣虛表現(xiàn)，而現(xiàn)風善行而數(shù)變，具體可見脘痛及腹，或疼痛走竄，部位不定，腸鳴明顯，大便不調(diào)，或見便前脘腹疼痛，便后痛減，排便急迫狀，亦可兼眩暈頭痛，性情急躁，選方以小柴胡湯合四逆散加減；脘腹疼痛明顯者，重用白芍30 g，可加鉤藤、白蒺藜、烏梅加強瀉肝熄風之功。

4 典型病例

患者，女性，53歲，于2015年12月8日初診，主訴：反復胃脹6年余。當日行電子胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛。現(xiàn)癥見：胃脹，偶胃痛，噯氣，惡心欲嘔，納可，多食則痛瀉，平日便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，以腹瀉為主，便前腹痛，便后腹痛緩解，有時腹痛劇而肢涼汗出，排便不順暢，舌淡紅，苔黃白膩，脈沉細無力。辨證為胃氣不降，肝旺脾虛，寒熱錯雜，治以疏肝和胃調(diào)脾、辛開苦降為法，處方：干姜3 g，黃芩6g，黃連6g，法半夏10g，黨參10g，桂枝10 g，白芍20 g，生姜3 g，大棗3 g，麥芽20 g，焦山楂12 g，檳榔10 g，路路通15 g，木瓜15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，服上方10劑。2015年12月19日復診，胃脹減輕明顯，大便情況基本正常，多食易脹，偶有腹瀉，便前稍有腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細，守上方去桂枝、白芍、生姜、大棗、木瓜，加陳皮10 g，木香10 g，大腹皮12 g，繼續(xù)服用20劑，胃脹、胃痛皆除。

按：患者胃脹、噯氣、便前腹痛、舌淡紅、苔黃白膩、脈沉細無力，四診合參，辨為胃失通降、肝旺脾虛、寒熱錯雜之證。由于胃熱脾寒，升降失常而致胃脹、便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。又“脾主大腹”，“痛責之肝，瀉責之脾”，脾絡不通、肝脾不調(diào)則痛瀉，故選用半夏瀉心湯化裁，治以寒溫并用、辛開苦降、調(diào)和肝脾。并加用桂枝溫中溝通上下，木瓜、白芍柔肝緩急止痛，檳榔、路路通加強理氣和降之效，生姜、大棗調(diào)和脾胃，藥后肝氣得疏，脾絡得通，胃氣得降，中焦氣滯濕郁之象漸消，故胃脘脹明顯減輕，大便漸暢，便前腹痛緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄白，但胃氣不和之象仍在，故去桂枝、白芍、生姜、大棗、木瓜，而加用陳皮、木香、大腹皮以增理氣消脹之功。

［1］王艷，麻春杰，王濱，等.朱宗元教授治療脾胃病臨床經(jīng)驗［J］.天津中醫(yī)藥，2010，27（6）：447－448.

［2］清·葉天士撰，蘇禮等整理.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：304.

（2016－09－30 收稿/編輯 劉 強）

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