陳遠明，萬　健，黃中飛，王　珣（．廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 5300；．廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，廣西 南寧 53000）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的進展

陳遠明1，萬健2，黃中飛1，王珣2
（1．廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；綜述

腰椎間盤突出癥是困擾人們健康的常見病和多發(fā)病，其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，相對于開放手術(shù)而以椎間孔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)憑借其切口小、創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到了廣大醫(yī)療工作者和患者的推崇?，F(xiàn)筆者將近年來經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的文獻綜述如下。

1　經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的術(shù)式及適應(yīng)證

1．1YESS技術(shù)1999年Yeung等［1］研究提出YESS（yeung endoscopic spine system）技術(shù)。經(jīng)Kambin安全三角進入椎間盤，通過工作套管置入內(nèi)鏡和器械，直視下由內(nèi)向外的切除椎間盤組織。YESS技術(shù)由于操作通道位于椎間盤內(nèi)，是一種由內(nèi)而外的間接減壓術(shù)式，包容性腰椎間盤突出和極外側(cè)型腰椎間盤突出為其最佳適應(yīng)證。陳遠明等［2］報道椎間孔鏡YESS技術(shù)治療下腰痛患者79例，均為包容性椎間盤突出，術(shù)后除1例外其余臨床癥狀均得到緩解，并認為采用此術(shù)式恰當(dāng)?shù)牟±x擇非常重要。徐少克等［3］研究結(jié)果表明椎間孔鏡間接性減壓術(shù)治療包容性腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于非包容性腰椎間盤突出癥。譚健等［4］回顧性分析23例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者，均采用椎間孔鏡技術(shù)治療。采用腰腿痛視覺模擬評分（VAS）測評入院時和術(shù)后情況，采用改良MacNab標準評定療效，結(jié)果差異均有顯著性（P＜0．01），術(shù)后優(yōu)良率均為91．3%。但YESS技術(shù)適應(yīng)證相對較窄，對于中央型突出、脫出型、游離型，椎管特別是骨性椎管狹窄等造成的壓迫不能有效減壓。

1．2TESSYS技術(shù)2003年Hoogland等［5］研究提出TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)，通過關(guān)節(jié)突成形，切除部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進入椎管的硬膜外腔，自硬膜外腔向椎間盤內(nèi)依次切除突出椎間盤組織。此技術(shù)切除關(guān)節(jié)突后不受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)遮擋，可對受壓的神經(jīng)直接進行減壓，彌補了YESS技術(shù)的不足，擴大了椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證。2007年Hoogland對TESS的手術(shù)器械在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，使椎間孔鏡技術(shù)趨于成熟。該技術(shù)幾乎適應(yīng)各種類型的椎間盤突出，包括脫出、甚至游離型突出。國內(nèi)學(xué)者對該技術(shù)進行改良，還可以適應(yīng)側(cè)隱窩狹窄的患者。還有學(xué)者甚至嘗試運用該技術(shù)對中央型椎管狹窄進行減壓。薛祥云等［6］報道運用TESSYS技術(shù)治療單純椎間盤突出患者21例，術(shù)后優(yōu)良率為90．47%，并提出為了將工作套管放置至靶點區(qū)域，磨除小關(guān)節(jié)時應(yīng)盡量磨除小關(guān)節(jié)的前外側(cè)緣，突出較大時，應(yīng)當(dāng)多個方向不同成角打磨適當(dāng)擴大通道。有學(xué)者［7］回顧性分析應(yīng)用椎間孔鏡治療的19例隨訪資料完整的脫出型腰椎間盤突出癥患者，19例患者術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯升高，術(shù)后VAS和Oswestry評分較術(shù)前明顯降低，總優(yōu)良率可達91．67%。脫出、游離型突出由于突出髓核不在椎間盤水平，所以術(shù)者應(yīng)根據(jù)壓迫部位相應(yīng)調(diào)整穿刺路線。石磊等［8］經(jīng)對側(cè)椎間孔入路治療游離型腰椎間盤突出癥12例，有效解決了患側(cè)椎弓根的阻擋及椎間孔狹窄等解剖結(jié)構(gòu)問題。目前多數(shù)學(xué)者認為處理此型椎間盤突出時，不但應(yīng)解除壓迫，同時應(yīng)當(dāng)成形椎間盤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。沙宇等［9］通過經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療單純腰椎間盤突出、合并側(cè)隱窩及椎間孔狹窄的患者78例，采用VAS及JOA評分，術(shù)后均取得滿意療效。白一冰等［10］認為椎間孔鏡技術(shù)側(cè)后方入路，恰好經(jīng)過側(cè)隱窩區(qū)域，穿刺、擴孔時通過骨鉆可將內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突、肥厚鈣化的黃韌帶部分切除，背側(cè)減壓側(cè)隱窩。置入工作管道后，進一步擴大減壓范圍，頭端可見出口根，尾端可見下位椎體的椎弓根上緣，中央可達后縱韌帶。鏡下可進一步切除或修整引起側(cè)隱窩狹窄的前方和后方組織結(jié)構(gòu)，使側(cè)隱窩的腹側(cè)和背側(cè)充分減壓，從而松解受壓迫的神經(jīng)根。常峰等［11］運用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥患者56例，其中合并退變性滑椎5例，結(jié)果均取得滿意療效。Hirano等［12］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療椎管骨性狹窄患者7例，除3例患者因疼痛未完成手術(shù)外，其他患者均取得滿意的效果。尹西盟等［13］比較經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄的療效，結(jié)果兩者療效相當(dāng)，并且椎間孔鏡組在術(shù)中切口、出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面具有優(yōu)越性。

腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)翻修，因術(shù)后廣泛軟組織粘連、瘢痕形成造成解剖結(jié)構(gòu)不清，并且翻修術(shù)中極易因為粘連而損傷硬膜囊及神經(jīng)。徐峰等［14］運用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥32例，所有患者翻修術(shù)前與術(shù)后JOA及VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

1．3后路椎板間入路技術(shù)L5/S1橫突間距、椎間孔較小，橫突最為肥大且由于髂嵴阻擋，特別是髂嵴較高的患者，臨床穿刺較為困難。另外，對于重度游離脫出的患者，側(cè)路經(jīng)椎間孔入路取出游離髓核很困難，多數(shù)可能取不到或者取出不徹底。劉維財?shù)龋?5］認為取側(cè)臥位健側(cè)腰部墊高后，可使髂骨相對下移，是消除髂骨阻擋、減小穿刺角度和增加工作套管放置深度、擴大手術(shù)操作區(qū)域的有效舉措；并提出術(shù)前的體位訓(xùn)練能進一步增加髂骨下移的程度。對于部分仍然由于骨性結(jié)構(gòu)阻擋難以穿刺者，椎間孔鏡的椎板間隙入路成為有效的替代方案。L5/S1的獨特解剖結(jié)構(gòu)，椎板間隙最為寬大，上方只有黃韌帶覆蓋，所以術(shù)中穿刺阻力較小；并且S1神經(jīng)根走向較其他節(jié)段神經(jīng)根垂直，使得S1神經(jīng)根的肩上穿刺較為容易，臨床常用于神經(jīng)根肩上型的椎間盤突出。張西峰等［16］運用椎間孔鏡后方椎板間隙入路治療肩上型椎間盤突出患者110例，療效確切。

1．4其他術(shù)式采用椎間孔鏡經(jīng)髂骨入路治療髂嵴較高的下位腰椎椎間盤突出患者，方法為在髂后上嵴上由后外側(cè)至前內(nèi)側(cè)鉆孔形成骨性操作孔道直達病變間盤，豐富了椎間孔鏡的入路選擇。但此術(shù)式技術(shù)要求高，靶點要求非常準確，而且創(chuàng)傷較大，很多學(xué)者不接受。

2　并發(fā)癥及其防治

2．1日光燒灼綜合征術(shù)后出現(xiàn)“日光燒灼綜合征”即神經(jīng)根支配區(qū)感覺遲鈍、障礙，燒灼樣神經(jīng)根痛，神經(jīng)根性痛覺過敏等癥狀，這是由于椎間孔鏡的靶向特性，術(shù)中的反復(fù)穿刺、手術(shù)操作不正確、術(shù)中對神經(jīng)根的騷擾、雙極射頻電刀的過度使用均可能造成神經(jīng)根的損害［17］，有文獻［18］統(tǒng)計術(shù)后日光燒灼綜合征的發(fā)生率為5%～15%，并且這類現(xiàn)象更易在椎間隙狹窄時出現(xiàn)。該并發(fā)癥為一過性，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)理療、局部注射激素等保守治療可改善癥狀。

2．2 硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂在脊柱外科的發(fā)生率為1．1%［18］，但在椎間孔鏡中的報道較為少見。游離型、中央型椎間盤突出，瘢痕形成的翻修患者較易發(fā)生此并發(fā)癥。硬脊膜撕裂由于破裂口的大小常有不同的臨床癥狀，輕者可無任何臨床表現(xiàn)，若神經(jīng)根裸露，可因神經(jīng)受到刺激而引起根性疼痛，若神經(jīng)根疝出破口，可出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙。溫冰濤等［19］報道了2例術(shù)中硬脊膜撕裂患者，予膠原蛋白海綿填塞，嚴密縫合皮膚傷口加壓包扎，術(shù)后予抬高床尾、補液，術(shù)后未出現(xiàn)臨床癥狀。但較嚴重的硬脊膜撕裂應(yīng)在術(shù)中立即改開放手術(shù)修補縫合破裂口。此并發(fā)癥重點應(yīng)在預(yù)防，明確術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)，動作輕柔，切忌生拉硬拽。

2．3神經(jīng)根損傷神經(jīng)根損傷是術(shù)中的嚴重并發(fā)癥?？赡艿脑蛉缟窠?jīng)根張力過大，術(shù)中反復(fù)牽拉；脊神經(jīng)根、神經(jīng)根變異分叉包埋在突出的椎間盤組織、纖維環(huán)上，鉗取髓核時造成神經(jīng)纖維束的損傷。術(shù)后出現(xiàn)損傷神經(jīng)支配區(qū)的肌力減弱，誘發(fā)電位提示神經(jīng)的損傷。李長青等［20］報道微創(chuàng)椎間孔鏡（PELD）技術(shù)治療腰椎間盤突出癥893例，術(shù)后3例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，予營養(yǎng)神經(jīng)、理療等治療，2例術(shù)后6個月內(nèi)完全恢復(fù)，1例隨訪1．5年無明顯改善。預(yù)防術(shù)中神經(jīng)根損傷須強調(diào)局部麻醉的重要性，一旦患者出現(xiàn)根性疼痛時應(yīng)立即停止操作。

2．4血腫術(shù)中操作不慎損傷椎間盤前方血管、神經(jīng)根腰動脈或其分支，可造成出血積聚于腹膜后方疏松組織內(nèi)，引起腹膜后血腫，臨床表現(xiàn)為術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)、腰部酸沉疼痛和大腿前方不適等。若椎管內(nèi)靜脈叢、纖維環(huán)血管出血或鉆孔擴大小關(guān)節(jié)突的骨性滲血等可造成硬膜外血腫，但大多數(shù)情況無明顯臨床癥狀［21］。術(shù)中一旦發(fā)生出血，一般采用電刀射頻止血，若出血不易控制加用明膠海綿填塞壓迫，若出血量大應(yīng)立即改開放手術(shù)。術(shù)畢后拔出工作管道前應(yīng)仔細檢查是否有出血點，并且拔出管道應(yīng)緩慢防止皮下組織及肌肉出血。李長青等［20］提出為預(yù)防椎間孔鏡術(shù)后血腫的發(fā)生，對于肝硬化失代償期、血液疾病等具有出血傾向的患者須慎重選擇。

2．5術(shù)后復(fù)發(fā)李長青等［20］報道椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥893例，術(shù)后回訪6～36個月，復(fù)發(fā)22例，復(fù)發(fā)率為2．5%。大多數(shù)文獻報道的復(fù)發(fā)率為0～12%，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。復(fù)發(fā)的主要機制為殘留的椎間盤組織退變，應(yīng)力增加時從纖維環(huán)和后縱韌帶擠出。復(fù)發(fā)的原因可能與腰椎間盤突出的類型有關(guān)，纖維環(huán)破損、髓核游離術(shù)后易于復(fù)發(fā)；術(shù)中損傷終板，術(shù)后椎間盤塌陷亦可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。方淼等［22］分析復(fù)發(fā)患者勞動強度發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者腰部活動強度遠大于正常組。所以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中應(yīng)盡量摘除被深染的退變髓核組織，并且術(shù)后堅持腰背肌功能鍛煉，避免劇烈、重體力勞動。

2．6沖洗液的不良反應(yīng)椎間孔鏡術(shù)中需用0．9%的氯化鈉持續(xù)沖洗，但是持續(xù)的液體灌注會造成組織細胞的水腫，局部壓力升高，甚至影響神經(jīng)功能。并且術(shù)中水壓過高、手術(shù)持續(xù)時間過長、操作中損傷硬膜囊時，椎管內(nèi)壓力就會持續(xù)升高，壓力傳導(dǎo)至頸部引起頸部疼痛，如果處理不及時可引發(fā)驚厥。Choi等［23］報道了4例嚴重的術(shù)中驚厥發(fā)作。4例患者均是在持續(xù)加重的頸部疼痛的基礎(chǔ)上誘發(fā)驚厥。在立即停止手術(shù)，予心電監(jiān)護、呼吸支持后癥狀均得到緩解，并且術(shù)后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Hirano等［12］認為，沖洗液不能持續(xù)灌洗超過1 h，否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高。

2．7臟器損傷關(guān)于椎間孔鏡術(shù)臟器損傷鮮有報道。Ahn等［24］曾報道術(shù)中引起腸和輸尿管的損傷。若穿刺點過于偏外、穿刺針過于垂直，可能穿刺進入腹腔，損傷腹腔臟器；若穿刺點過于偏內(nèi)可能穿入腸管和損傷大血管。

3　結(jié)語

不論何種手術(shù)，正確的選擇適應(yīng)證是手術(shù)成功的第一步，也是微創(chuàng)理念貫徹的第一步。而適應(yīng)證并非一成不變，而是相對的。適應(yīng)證與禁忌證是一個此消彼長的過程，適應(yīng)證的選擇不僅與患者的客觀病情相關(guān)，也應(yīng)考慮術(shù)者自身的經(jīng)驗及技術(shù)。椎間孔鏡術(shù)尚存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、周期長，技術(shù)操作難度大，對解剖知識要求較高，術(shù)中反復(fù)透視X線的接觸量大等缺點。并且作為一種微創(chuàng)技術(shù)，定位穿刺是椎間孔鏡術(shù)的重點也是難點，影像導(dǎo)航技術(shù)可根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)中的個體資料解剖定位，但該儀器價格昂貴難以臨床推廣，所以研制一種幫助醫(yī)師定位穿刺的工具是我們急需解決的問題。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢清楚地表明，腰椎間盤突出癥的治療正在朝著以盡量保持脊柱穩(wěn)定性為基本要素的無創(chuàng)與微創(chuàng)技術(shù)方向發(fā)展，而其代表產(chǎn)物椎間孔鏡以其獨特的微創(chuàng)理念，正逐漸在各級醫(yī)院廣泛開展，并且椎間孔鏡下腰椎融合及椎間盤再生是微創(chuàng)脊柱外科的重要發(fā)展方向。隨著廣大醫(yī)務(wù)工作者對此技術(shù)的不斷運用及探索，必將使更多的患者受益。

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（編輯弓艷玲）

R274文標識碼：A

2095-4441（2016）03－0072－04

2016－01－13

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