徐劍鋒，謝學(xué)義，李金生，吉趙勇，米鐵鷹，丁東勝，陳釗鵬

(東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察

徐劍鋒，謝學(xué)義，李金生，吉趙勇，米鐵鷹，丁東勝，陳釗鵬

(東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523750)

目的 探討經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法隨機(jī)選取2007年5月至2015年4月在我院接受經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的41例胸腰椎骨折患者作為觀察組，隨機(jī)選取同時(shí)期接受單純椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的41例胸腰椎骨折患者作為對(duì)照組。比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果兩組患者術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度[觀察組為(22.3±1.7)%，對(duì)照組為(21.1±1.5)%]均顯著高于術(shù)前[觀察組為(3.4±1.4)%，對(duì)照組(6.7±1.6)%]，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后6個(gè)月脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角（觀察組分別為[(44.2±4.6)°、(7.7±5.8)°，對(duì)照組分別為(47.1±4.7)°、(11.5±5.9)°]顯著低于術(shù)前[觀察組分別為(83.4±5.2)°、(22.1±6.1)°，對(duì)照組分別為(84.2±5.1)°、(21.9±6.2)°]，且術(shù)后觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后兩組疼痛視覺(jué)評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[觀察組分別為(1.62±1.26)分、(14.3±7.9)分，對(duì)照組分別為(3.32±1.32)分、(14.4±7.7)分]均顯著低于術(shù)前[觀察組分別為(8.71±1.60)分、(42.4±8.2)分，對(duì)照組分別為(8.91±1.54)分、(42.2±7.9)分]，且術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS顯著低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但ODI在術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者神經(jīng)功能改善率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(81.7%vs 79.9%，P＞0.05)。結(jié)論經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨、聯(lián)合椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，能夠更好的恢復(fù)傷椎高度、脊柱生理曲度以及脊柱穩(wěn)定性，療效確切，值得推廣。

單側(cè)置釘；椎體內(nèi)植骨；椎體后外側(cè)植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折的治療目的為最大程度恢復(fù)椎體高度及脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，且需維持較低的椎管內(nèi)壓力，并能夠良好固定局部椎體、緩解患者疼痛癥狀，恢復(fù)脊柱功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但單純椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療中，傷椎椎體撐開(kāi)復(fù)位后因骨質(zhì)缺損遺留空殼樣腔隙，為椎體高度及矯正度進(jìn)一步丟失留下隱患，最終可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。為此我院2007年5月至2015年4月期間開(kāi)展經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨、聯(lián)合椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療患者胸腰椎骨折，取得了較好的臨床效果。筆者通過(guò)對(duì)82例手術(shù)患者的病案資料及回訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，以探討經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2015年4月期間在我院接受治療的胸腰椎爆裂性骨折患者82例，其中男性69例，女性13例；年齡21～55歲，平均(36.8± 14.3)歲。致傷原因?yàn)楦呖諌嬄鋫?2例，交通事故傷者28例，重物砸傷者2例。均為單節(jié)椎體爆裂骨折，其中A型36例，B型34例，C型12例。脊髓功能分級(jí)(Frankel分級(jí))[2]：B級(jí)12例，C級(jí)38例，D及18例，E級(jí)14例。根據(jù)McCormack等[3]制定的負(fù)荷分配分類法進(jìn)行骨折評(píng)分，評(píng)分低于7分者為單純后路內(nèi)固定手術(shù)指征。所有患者入院后均經(jīng)胸腰椎CT檢查確診為胸腰椎爆裂骨折，并對(duì)骨折損傷進(jìn)行傷情評(píng)估。上述患者按治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組41例，兩組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折評(píng)分、脊髓功能分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后外側(cè)植骨內(nèi)固定治療。具體方法：均于全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。患者取俯臥位，于雙髂前上棘與胸廓前上方墊軟墊，并將腹部?jī)蓚?cè)墊高，雙下肢稍屈曲。首先采用加大胸腰段背伸幅度的方法進(jìn)行傷椎復(fù)位，經(jīng)C型臂X光透視確認(rèn)大部分椎體復(fù)位后，于體外進(jìn)行骨折椎體定位。之后以傷椎為中心做正中切口，充分暴露傷椎棘突、椎板及小關(guān)節(jié)，人字嵴定點(diǎn)法進(jìn)針，于傷椎單側(cè)上、下椎體植入椎弓根螺釘4枚，并將傷椎適當(dāng)撐開(kāi)復(fù)位。之后對(duì)椎管內(nèi)脊髓受壓以及后縱韌帶損傷情況進(jìn)行開(kāi)窗探查，對(duì)于存在脊髓壓迫者，給予椎管內(nèi)減壓治療。復(fù)位結(jié)束，再次C型臂X線透視，確認(rèn)復(fù)位滿意后經(jīng)傷椎單側(cè)將椎弓根螺釘擰入，再將螺釘拔出，擴(kuò)大釘孔，剪下棘突及椎板，并將剪下的棘突與椎板剪碎，之后使用神經(jīng)根探子撬撥上下終板將傷椎進(jìn)一步復(fù)位，并使釘孔形成空洞。將剪碎的棘突及椎板與人工骨顆?；旌?，植入空洞，并用直徑5.5 mm的連接棒將混合骨向椎體前方充分填塞、壓實(shí)，之后經(jīng)傷椎椎弓根植入1枚加粗萬(wàn)向頭椎弓根螺釘，置入預(yù)彎的連接棒，再次適當(dāng)撐開(kāi)加壓，再次復(fù)位，鎖緊固定尾帽，最后再行雙側(cè)橫突、小關(guān)節(jié)及上下椎板植骨，生理鹽水沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 本組患者僅給予單純椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均充分臥床休息，并連續(xù)3 d常規(guī)使用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，一般情況于術(shù)后1～2 d引流量＜50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后1周開(kāi)始腰背肌力量鍛煉，術(shù)后4周在胸腰背支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月去除支具進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 療效觀察 分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月時(shí)給予X線及CT檢查，了解手術(shù)前后傷椎椎體高度比、矢狀位Cobb′s角(傷椎上位椎體上終板線與下位椎體下終板線垂線的夾角)、傷椎椎體楔形變角(受傷椎體上、下終板線延長(zhǎng)線夾角)變化，同時(shí)對(duì)腰背疼痛程度進(jìn)行VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)[1]，并根據(jù)ODI計(jì)算術(shù)后改善率：術(shù)后改善率=(術(shù)后ODI-術(shù)前ODI)/術(shù)前ODI×100%。。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果比較 兩組患者術(shù)前傷椎前緣高度、脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)上述手術(shù)治療，傷椎前緣高度均顯著增加(P＜0.01)，脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角顯著降低(P＜0.01)，且術(shù)后觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果比較(±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，at=3.389 2，bt=2.823 6，ct=2.941，P＜0.01。

組別 時(shí)間 傷椎前緣高度(%)脊柱Cobb′s角(°)傷椎椎體楔形變角(°)觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值3.4±1.4 22.3±1.7a54.951 9 0.000 0 6.7±1.6 21.1±1.5 42.041 9 0.000 0 83.4±5.2 44.2±4.6b36.153 8 0.000 0 84.2±5.1 47.1±4.7 34.252 6 0.000 0 22.1±6.1 7.7±5.8c10.954 3 0.000 0 21.9±6.2 11.5±5.9 7.780 7 0.000 0

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)上述手術(shù)治療，兩組VAS及ODI評(píng)分均顯著降低(P＜0.01)，且術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，而ODI在術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分變化比較(分，±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分變化比較(分，±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，at=5.965 1，P＜0.01。

組別觀察組(n=41)對(duì)照組(n=41)時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值VAS 8.71±1.60 1.62±1.26a22.291 5 0.000 0 8.91±1.54 3.32±1.32 17.647 0.000 0 ODI 42.4±8.2 14.3±7.9 15.802 0.000 0 42.2±7.9 14.4±7.7 16.135 8 0.000 0

2.3 兩組患者神經(jīng)功能改善率比較 經(jīng)上述手術(shù)治療，觀察組改善率為81.7%，對(duì)照組改善率為79.9%，兩組改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)以及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，該病發(fā)病率不斷增高。關(guān)于該病的治療，目前臨床爭(zhēng)議較大[4]。胸腰椎骨折的治療目的是力求恢復(fù)椎體高度、椎體序列以及脊柱的生理曲度，從而最大程度的緩解脊髓壓迫，恢復(fù)椎管容積，重建脊柱穩(wěn)定性，盡可能的減少降低神經(jīng)功能損傷。

目前治療該骨折臨床常用的手術(shù)方式主要有單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)等。對(duì)傷椎的處理方法也較多，但療效各不相同。以往臨床多采用傳統(tǒng)后路短節(jié)段撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方案，該方案操作簡(jiǎn)單，且能夠獲得三柱固定，同時(shí)起到矯形作用，能最大限度的恢復(fù)椎體高度及脊柱的生理曲度[5]。但對(duì)于負(fù)荷分配評(píng)分高于7分的患者，后路撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)僅能獲得暫時(shí)的穩(wěn)定，難以達(dá)到可靠的骨性融合，長(zhǎng)此以往，將導(dǎo)致椎體生理支撐作用消失，脊柱抗壓能力減弱，脊柱前中柱穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致應(yīng)力多集中在椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，易導(dǎo)致金屬斷裂或松動(dòng)，最終導(dǎo)致椎體高度與角度的丟失甚至內(nèi)固定的松動(dòng)移位[6-7]。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，其治療效果并不理想。植骨融合不確切導(dǎo)致脊柱后柱重建不完整，脊柱穩(wěn)定性失衡。通常椎體后外側(cè)植骨發(fā)生在橫突間、橫突旁和椎板，橫突周圍有小關(guān)節(jié)囊、筋膜及肌肉等軟組織，加之暴露時(shí)出血多，導(dǎo)致植骨床不理想。此外術(shù)中因椎管減壓椎板切除后植骨床面積縮小，同時(shí)術(shù)后存在植骨吸收，這些原因均導(dǎo)致植骨融合質(zhì)量差，脊柱后柱重建不良、穩(wěn)定性欠佳，難以抵抗脊柱活動(dòng)所帶來(lái)的巨大應(yīng)力。骨折后傷椎出現(xiàn)骨皮質(zhì)斷裂及骨松質(zhì)壓縮，傷椎內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)及其排列順序均受到破壞，術(shù)后骨小梁成骨效果明顯降低，進(jìn)而導(dǎo)致椎體骨質(zhì)缺損，而骨質(zhì)缺損后留下的腔隙為纖維組織所替代，出現(xiàn)空殼樣椎體，應(yīng)力抵抗能力差。

本研究通過(guò)傷椎置釘為傷椎復(fù)位增加支點(diǎn)，變雙平面固定為三平面固定，增加脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。通過(guò)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，減少了傷椎因骨缺損留下的腔隙。術(shù)中使用金屬連接棒將顆粒骨向傷椎椎體前方填塞壓實(shí)，盡力消除椎體內(nèi)腔隙，同時(shí)使脊柱的前柱、中柱得到良好重建。術(shù)中同時(shí)聯(lián)合椎體后外側(cè)植骨使脊柱后柱得到重建，更增加了脊柱的穩(wěn)定性，使脊柱張力側(cè)的胸腰背部具有抵抗應(yīng)力的能力。在經(jīng)傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨操作過(guò)程中尚需做到以下幾點(diǎn)：①傷椎椎弓根釘必須是相對(duì)較短的萬(wàn)向螺釘，且位置盡可能靠近椎弓根上壁或下壁；②盡可能選擇傷椎椎弓根壁完整的一側(cè)置釘；③傷椎椎體復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位嵌插椎體中椎間盤組織及上下終板；④植骨壓實(shí)過(guò)程需檢查椎弓根內(nèi)壁是否完整，充分預(yù)防椎體后緣骨塊或顆粒骨突入椎管壓迫脊髓。本研究顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度均顯著增加(P＜0.01)，脊柱Cobb′s角、傷椎椎體楔形變角顯著降低(P＜0.01)，且術(shù)后觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。說(shuō)明觀察組治療方法能夠獲得更好的椎體高度、生理曲度以及脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后兩組VAS及ODI評(píng)分均顯著降低(P＜0.01)，且術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，而ODI在術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以上說(shuō)明觀察組的治療方法能夠更好的減輕患者臨床癥狀，降低患者痛苦。通過(guò)ODI計(jì)算改善率，并進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者神經(jīng)功能改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩種方法均能夠獲得較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)傷椎單側(cè)置釘并椎體內(nèi)植骨、聯(lián)合椎體后外側(cè)植骨短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，不僅能恢復(fù)脊柱前、中、后柱較正常的生理結(jié)構(gòu)和力學(xué)結(jié)構(gòu)，還能更好的恢復(fù)傷椎高度、脊柱生理曲度以及脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)其神經(jīng)功能的恢復(fù)也較為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of unilateral pedicle screw fixation combined with bone graft in the treatment of thoracolumbar fractures.

XU Jian-feng,XIE Xue-yi,LI Jin-sheng,JI Zhao-yong,MI Tie-ying,DING Dong-sheng,CHEN Zhao-peng.Department of Orthopedics,Huangjiang Hospital of Dongguan City,Dongguan 523750,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation combined with bone graft in the treatment of thoracolumbar fractures.MethodsForty-one patients with thoracolumbar fractures in our hospital from May 2007 to April 2015 treated by unilateral pedicle screw fixation combined with vertebral body bone graft and posterolateral bone graft were selected as the observation group.In the same period,41 patients with thoracolumbar fractures treated by posterolateral bone graft to vertebral body were selected as the control group.The clinical efficacy of the two groups were analyzed and compared.ResultsThe vertebral height ratio six months after treatment was significantly increased compared with before treatment[(22.3%±1.7)%vs(3.4%±1.4)%in the observation group,(21.1%± 1.5)%vs(6.7%±1.6)%in the control group].Cobb′s angle[(44.2±4.6)°vs(83.4±5.2)°,(47.1±4.7)°vs(84.2±5.1)°]and injured vertebral wedge angle[(7.7±5.8)°vs(22.1±6.1)°,(11.5±5.9)°vs(21.9±6.2)°]reduced significantly 6 months after the surgery than before treatment,P＜0.01,and values after treatment in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).VAS score[(1.62±1.26)vs(8.71±1.60),(3.32±1.32)vs(8.91±1.54)]and ODI score[(14.3±7.9)vs(42.4±8.2),(14.4±7.7)vs(42.2±7.9)]were significantly reduced 6 months after surgery,P＜0.01. VAS score after surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01),but no significantly difference was found in ODI between the two groups(P＞0.05).No significant difference was found in the improvement rate between the two groups(81.7%vs 79.9%,P＞0.05).ConclusionIn the treatment of thoracolumbar fractures,unilateral pedicle screw fixation combined with vertebral body bone graft and posterolateral bone graft can better restore vertebral height,physiological curvature of the spine and spinal stability,which is worthy to be popularized.

Unilateral pedicle screw fixation;Vertebral body bone graft;Posterolateral bone graft;Thoracolumbar fracture

R683.1

A

1003—6350（2016）07—1093—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.022

2015-11-27)

廣東省東莞市科研立項(xiàng)課題(編號(hào)：200910515000207)

徐劍鋒。E-mail：jianfenx@163.com