馬素好，張秋瑩，李萍，陳容 ，趙躍武

(1.鄭州澍青醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院內科，鄭州 450064；2.河南省人民醫(yī)院病理科)

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·論著·

四聯(lián)檢測在結核性與惡性胸腔積液中的臨床價值

馬素好1，張秋瑩1，李萍1，陳容1，趙躍武2

(1.鄭州澍青醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院內科，鄭州 450064；2.河南省人民醫(yī)院病理科)

[摘要]目的探討腺苷脫氨酶 (ADA)、C反應蛋白(CRP)、癌胚抗原(CEA)和內皮抑素(Endostatin)對惡性及結核性胸腔積液鑒別診斷的價值。方法分別采用酶比色法測定ADA值；采用速率散射比濁法測定CRP濃度；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定CEA和內皮抑素水平。并根據(jù)臨床資料進行回顧性分析，對各組的ADA、CRP、CEA、內皮抑素水平進行比較。結果在結核性胸腔積液中，ADA[(54.73±20.17)U/L]和CRP[(32.48±19.17) mg/L]均明顯高于癌性胸腔積液(P<0.01)；相反，在癌性胸腔積液中，CEA[(55.45±37.66)μg/L]與內皮抑素[(138.09±81.11) μg/L]的均值都顯著高于結核性胸腔積液(P<0.01)。結論ADA、CRP、CEA和內皮抑素四聯(lián)檢測在結核性與惡性胸腔積液中的鑒別診斷中具有顯著的臨床意義。

[關鍵詞]胸腔積液；診斷技術,呼吸系統(tǒng) ；腺苷脫氨酶；C反應蛋白質；癌胚抗原；內皮抑素類

惡性腫瘤侵犯胸膜和結核性胸膜炎是臨床上引起胸腔積液的兩大主要病因[1]。目前除胸腔積液外觀、常規(guī)、生化、細胞學等檢查外,結核性和惡性胸腔積液的標志物一直是研究的熱點[2]。因此，胸腔積液的良惡性鑒別診斷對查找病因，對癥治療具有重要的意義。臨床出現(xiàn)胸腔積液行胸腔穿刺進行病理組織學和細胞學檢查是診斷良、惡性胸腔積液的金標準，但兩項檢查的陽性率僅50%～60%[3-4]。因此，尋求具有更好的敏感性與特異性的方法來鑒別兩種性質完全不同的胸水，無疑具有一定的研究價值。為此，本文通過選取ADA、CEA、CRP以及內皮抑素(Endostatin)四項指標檢測收集到的66例胸腔積液標本，結合其臨床診斷予以分析，評估ADA、CEA、CRP、及Endostatin聯(lián)合檢測對結核性、癌性胸腔積液鑒別診斷方面的臨床價值。

1臨床資料

1.1臨床資料收集2012年10月至2014年10月河南省人民醫(yī)院住院患者胸腔積液標本66例，按全國結核病分類與診斷標準[5]。臨床具有結核中毒癥狀、胸腔積液體征，X線和超聲檢查證實有胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺液，胸水檢查結果為滲出液，排除其他原因引起的胸膜炎，臨床抗結核治療有效。66例中包括初治的單純結核性滲出性胸膜炎和初治的成年人繼發(fā)型肺結核合并結核性滲出性胸膜炎患者36例，男18例，女18例，年齡20～52歲，平均年齡(36±16)歲；癌性胸腔積液(經(jīng)查脫落細胞發(fā)現(xiàn)癌細胞或經(jīng)沉渣及免疫組織化學證實)30例，其中男18例，女12例，年齡46～84歲，平均年齡(65±19)歲，所選病例在臨床表現(xiàn)、年齡、性別等方面，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1　兩組患者胸腔積液ADA、CRP、CEA、Endostatin水平及異常率比較

注：與結核組比較，aP<0.01

1.2方法 對66例臨床抽取的胸腔積液加肝素抗凝后的標本，離心后取上清液-80℃保存，備用。ADA測定用速率法，OLYMPUS AU-600檢驗。CEA測定用雙夾心抗體酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，鄭州博塞生物工程有限責任公司按試劑盒說明操作。CRP采用速率散射免疫比濁法(Beckman array 360 system檢測，試劑為Beckman原裝進口)。Endostatin測定采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法(試劑盒購自美國Chenicon International公司)檢測,操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3結果判斷根據(jù)試劑盒設定的各項指標臨界值，制定如下判斷標準：ADA<30 U/L、CRP<10 mg/L、CEA<20 μg/L、Endostatin<115.7 μg/L為陰性，高于臨界值為異常。

2結果

2.1結核性與癌性胸腔積液ADA，CRP，CEA，Endostatin的檢測結果結核組胸腔積液ADA和CRP濃度均明顯高于惡性組(P<0.01)，而惡性組胸腔積液CEA 與Endostatin均明顯高于結核組(P<0.01),見表1。

2.2各指標聯(lián)合檢測對惡性胸腔積液的診斷效果 見表2。

表2　胸腔積液中ADA、CRP、CEA和Endostatin

注：a、b、c、d分別代表胸腔積液ADA、CRP、CEA、Endostatin水平；2項、3項、4項異常指聯(lián)合異常

3討論

肺癌侵犯胸膜，癌細胞增殖、合成直接釋放CEA到胸腔積液中并滯留在胸腔內，CEA為一種復雜的糖蛋白，分子量較大，不易進人血液循環(huán)被帶至肝臟代謝而滅活，也不易形成被腎臟清除的抗原抗體復合物，因此惡性胸腔積液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早、更顯著[6]。大量實驗證明,胸腔積液中的CEA高表達,對惡性胸腔積液的診斷有良好的敏感性與特異性。本研究發(fā)現(xiàn)，單項CEA診斷惡性胸腔積液的敏感性為63.33%，特異性94.44%，這與Radjenovic等[7]通過放射免疫分析等方法對CEA進行測定的結果,以2.4 μg/L為折點,測得CEA的敏感性,特異性分別為78%,95.1%,稍有偏差，這可能與樣本數(shù)少有關系。然而CEA與CRP、Endostatin聯(lián)合檢測后大大提高了敏感性、特異性，分別為86.67%、97.22%。CEA與 ADA、CRP、Endos-tatin四項聯(lián)合檢測敏感性和特異性分別為90.00%和100.00%。這與Miedouge[8]提出的CEA與多種相關指標聯(lián)合檢測能夠提高臨床檢出率相一致。

CRP是一種急性時相反應蛋白，是感染及組織損傷的非特異性物質，常用于疾病的早期診斷及鑒別診斷[9]。本研究顯示，在結核性胸腔積液中，CRP濃度明顯高于惡性胸腔積液(P<0.01)，與Chierakul等[10]研究結果一致。但是單一檢測CRP對結核性胸腔積液鑒別診斷意義不大，聯(lián)合檢測ADA對結核診斷敏感性和特異性均明顯升高。ADA 是一種與機體細胞免疫系統(tǒng)有重要作用的嘌呤核苷酸代謝酶，它廣泛存在于人體各種細胞和體液中。本研究結果顯示，ADA在結核性胸腔積液中含量明顯高于惡性胸腔積液組，異常率也顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這與葛玲等[11]研究結果基本一致ADA是診斷結核性胸腔積液較可靠的一項指標。

Endostatin主要來源于腫瘤細胞，其產(chǎn)生機制可能是癌細胞通過多種途徑使完整的膠原Ⅹ、Ⅷ分子被蛋白酶水解，釋放出具有抑制血管內皮生長活性的C端片段—內皮抑素。內皮抑素經(jīng)血液循環(huán)到達腫瘤部位，直接與血管內皮細胞受體結合，與促血管生成因子的作用相拮抗，引起內皮細胞凋亡，抑制腫瘤血管的生成。因此，被認為是迄今為止最有效的內源性血管生長抑制劑之一[12]。Sanai等[13]檢測了38例癌性胸液及 13例結核性胸膜炎患者胸液的內皮抑素水平，結果顯示癌性胸液內皮抑素水平明顯高于結核性胸液，并且腺癌與非腺癌之間差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示,惡性胸腔積液中Endostatin水平(138.09±81.11)μg/L明顯高于結核性胸腔積液患者(73.46±46.24)μg/L,差異有統(tǒng)計學意義,敏感性為63.33%，特異性為88.89%。兩者水平的的差異，推測癌細胞可能是胸液中內皮抑素生成的主要來源，也可能是胸水中的癌細胞刺激血管內皮細胞和成纖維細胞使胸液中內皮抑素濃度增高，而不是來自于血液循環(huán)。至于結核性胸液中也有一定量的內皮抑素存在，說明內皮抑素一定程度上參與了非癌性胸水的形成，其發(fā)生機制有待于進一步研究。

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Clinical value of combined detection of ADA ,C-reactive protein,CEA and Endostatin for the tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusionMaSuhao*,ZhangQiuying,LiPing,ChenRong,ZhaoYaowu(*DepartmentofInternalMedicine,ZhengzhouShuqingMedicalCollege，Zhengzhou450064,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the significance of ADA,CRP,CEAand Endostatin detection in the diagnosis of tuberculosis pleural effusions and malignant pleural effusions.MethodsThe levels of ADA,CRP,CEA and Endostatin in tuberculosis pleural effusions group(36 cases) and malignant ones(30 cases) group were measured,respectively.The enzyme colourimetry and immunoturbidimetry was used to detect the level of ADA and CRP,respectively. The level of CEA and Endostatin were detected by enzyme-linked immunosorbent assa(ELISA).ResultsThe levels of ADA[(54.73±20.17)U/L]and CRP[(32.48±19.17) mg/L] in patients with tuberculosis pleural effusions were higher than those with malignant pleural effusions(P<0.01),while the levelof CEA[(55.45±37.66)μg/L]and Endostatin[(138.09±81.11) μg/L]in patients with malignant pleural effusions were higher than those with tuberculosis pleural effusions(P<0.01).the The level of ADA CRP,CEA and Endostatin in each group were retrospectively analyzed and compared based on the clinical information on.ConclusionThere is a clinically diagnostic value for the combined detection of ADA ,CRP,CEA and Endostatin in distinguishing tuberculosis pleural effusions from malignant pleural effusions.

[Key words]Pleural effusion;Diagnostic techniques,respiratory system；Adenosine deaminase;C-reactive protein；Carcinoembryonic antigen；Endostatins

(收稿日期：2015-04-10)

中圖分類號:R446

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.014

作者簡介：馬素好，主治醫(yī)師，Email:sqjcb2011@126.com

基金項目：河南省重點科研項目(940407527)