陳麗芬，賈建國(guó)，路孝琴

作者單位：100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院(陳麗芬，賈建國(guó)，路孝琴)；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教育處(陳麗芬，賈建國(guó))

列斯特評(píng)估量表及其在全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

陳麗芬，賈建國(guó)，路孝琴

作者單位：100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院(陳麗芬，賈建國(guó)，路孝琴)；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院教育處(陳麗芬，賈建國(guó))

【摘要】全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病/多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、康復(fù)及慢性病長(zhǎng)期管理、健康管理等多維一體化服務(wù)。全科醫(yī)生應(yīng)診能力的不斷改進(jìn)是提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障，也是全科醫(yī)生必備的“看家本領(lǐng)”。在全科醫(yī)生培訓(xùn)中，用于評(píng)價(jià)其應(yīng)診能力和全科醫(yī)學(xué)思維能力的工具很多。本文在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，介紹列斯特評(píng)估量表(LAP)及其在國(guó)外全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)，為建立適合我國(guó)國(guó)情的、客觀的、科學(xué)的全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)體系提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】列斯特評(píng)估量表；全科醫(yī)生；應(yīng)診能力；評(píng)價(jià)

陳麗芬，賈建國(guó)，路孝琴.列斯特評(píng)估量表及其在全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：447-450.[www.chinagp.net]

Chen LF,Jia JG,Lu XQ.Leicester assessment package and its application in the assessment of the consultation ability of general practitioners[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：447-450.

Leicester Assessment Package and Its Application in the Assessment of the Consultation Ability of General PractitionersCHENLi-fen,JIAJian-guo,LUXiao-qin.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

【Abstract】General practitioners are medical talents with high degree of comprehensive ability,who are mainly responsible for the multidimensional integration services at the grassroots level including disease prevention and health care,diagnosis,treatment and referral of common and frequently occurring disease,rehabilitation,chronic disease long-term management and health management.The continuous improvement of the consultation skills of the general practitioners is the guarantee of the service quality,and also the "one′s special skill" of the general practitioners.In the progress of the general practitioner training,there are many instruments used to evaluate the consultation skills and the family medicine thinking ability.The current study aims to introduce the Leicester Assessment Package and the application and experience in the assessment of the consultation skills in the foreign countries based on literature review,and to provide reference for the establishment of the consultation skills assessment system of the general practitioners which is objective,scientific and suitable for China′s national conditions.

【Key words】Leicester assessment package;General practitioners;Consultation skills;Assessment

在美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞等很多發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生是患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)尋求健康問(wèn)題診療的“首診”醫(yī)生，應(yīng)診的重要功能從未改變。1972年英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院對(duì)于應(yīng)診的描述在今天依然適用：“全科醫(yī)生應(yīng)診是在一個(gè)短的時(shí)間段內(nèi)全身心地關(guān)注和聆聽(tīng)他人的生命和健康問(wèn)題并提供幫助；全科醫(yī)生面臨的問(wèn)題需要通過(guò)醫(yī)患雙方共同解決；一個(gè)良好的應(yīng)診過(guò)程可以同時(shí)給患者和醫(yī)生帶來(lái)滿足感”[1]。當(dāng)前家庭醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)是全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)問(wèn)題[2]，當(dāng)然也包括全科醫(yī)生按照全科醫(yī)學(xué)基本原則診療和應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)問(wèn)題。我國(guó)當(dāng)前對(duì)全科醫(yī)生臨床能力的評(píng)價(jià)方法主要集中在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(objective structured clinical examination，OSCE)、多源反饋(multisource feedback,MSF)、小型臨床評(píng)價(jià)練習(xí)(mini clinical evaluation exercise,mini-CEX)等[3]，尚缺乏針對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)診能力、交流能力的評(píng)價(jià)工具。國(guó)外在這方面的評(píng)價(jià)工具主要包括列斯特評(píng)估量表(Leicester assessment package，LAP)、Maas全面評(píng)分表(the Maas-Global scoring list)、戴維斯觀察代碼(the Davis observation code)等[2]。Schirmer等[4]回顧性地分析了用于醫(yī)患交流勝任能力評(píng)估的15種工具，認(rèn)為現(xiàn)有評(píng)估工具在內(nèi)容、心理測(cè)量特質(zhì)和易用性方面的差別很大。LAP用于全科醫(yī)生應(yīng)診過(guò)程的評(píng)價(jià)已經(jīng)在西方國(guó)家得到廣泛認(rèn)可[5]。在培訓(xùn)過(guò)程中，全科醫(yī)生可以應(yīng)用LAP來(lái)評(píng)估醫(yī)生與患者的交流能力和為現(xiàn)有問(wèn)題提供管理計(jì)劃等多個(gè)方面的勝任能力。為此，本文介紹了LAP及其在國(guó)外全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，旨在通過(guò)學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外先進(jìn)的、成形的評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

1LAP

1.1LAP的特點(diǎn)LAP最早是由Fraser[6]于1994年提出，并對(duì)其有效性、可靠性及內(nèi)部結(jié)構(gòu)權(quán)重等進(jìn)行了充分的論證，之后逐步成為全科醫(yī)生培訓(xùn)的應(yīng)診過(guò)程中或培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)價(jià)其應(yīng)診能力的有效工具。其不僅可以作為形成性評(píng)價(jià)的工具，也可作為應(yīng)診能力的總結(jié)性評(píng)價(jià)工具；不僅適用于真實(shí)診療場(chǎng)景/模擬診療場(chǎng)景下全科醫(yī)生應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)，也可用于診療錄像中全科醫(yī)生診療能力的回顧性評(píng)價(jià)。

1.2LAP的基本構(gòu)成LAP由七個(gè)部分、39個(gè)條目組成，其中最重要的是病史采集、患者管理和解決問(wèn)題三個(gè)部分。各條目?jī)?nèi)涵及分值見(jiàn)表1。隨著各國(guó)對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)診能力重視程度的加強(qiáng)，LAP也出現(xiàn)了許多改良版本，但多是對(duì)其中的細(xì)化評(píng)價(jià)條目進(jìn)行了細(xì)微的調(diào)整，如經(jīng)過(guò)改良之后評(píng)估的主要內(nèi)容改為五或六個(gè)方面，將細(xì)化條目改為28或35個(gè)等[7-8]，LAP的核心設(shè)計(jì)沒(méi)有改變。

1.3LAP在全科醫(yī)生應(yīng)診能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

1.3.1LAP應(yīng)用范圍所謂勝任能力，是指“不需要直接監(jiān)督而能夠進(jìn)行安全、有效實(shí)踐的技能和能力”[8]，全科醫(yī)生的應(yīng)診能力是全科醫(yī)生勝任能力的一個(gè)重要部分。大多數(shù)應(yīng)診持續(xù)不到15 min，在此期間可能會(huì)處理很多問(wèn)題。因此，擅長(zhǎng)有效交流以及確?；颊叩玫阶詈玫闹С趾椭委煹臎Q策能力對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)非常重要[9]。應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)會(huì)因?yàn)闇y(cè)量方法的不同而產(chǎn)生很大差異[9]。一個(gè)恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估過(guò)程應(yīng)該是有效和可靠的、有教育影響的、能被評(píng)估者和評(píng)估者接受并且可行的[10]。對(duì)于這些屬性的權(quán)重與取舍，取決于每項(xiàng)評(píng)估本身的自然屬性及其目的。比如，在形成性評(píng)價(jià)中，有效性和教育影響比高可靠性更重要[11]。英國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用LAP進(jìn)行應(yīng)診能力的形成性評(píng)價(jià)，相對(duì)于傳統(tǒng)的終末評(píng)價(jià)而言具有更加良好的教育效果[10]。LAP已被證實(shí)是評(píng)估和改進(jìn)全科醫(yī)生應(yīng)診能力的有效的[9，11-12]、可靠的[10]、高質(zhì)量的測(cè)量工具，其適用于全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、其他專業(yè)的住院醫(yī)師[13]等應(yīng)診能力的形成性和規(guī)范的終末評(píng)價(jià)，以及教學(xué)技能評(píng)價(jià)。

LAP這一評(píng)估工具有一定的適用范圍。在全科醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，均可采用LAP來(lái)評(píng)估全科醫(yī)生與患者交流多個(gè)方面的能力，為患者制定管理計(jì)劃也是評(píng)估的一個(gè)重要方面。有研究顯示，愛(ài)爾蘭東南部全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目評(píng)估的10項(xiàng)核心應(yīng)診能力分別是[11]：建立包括恐懼、需求和期望在內(nèi)的患者就診原因收集；進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w格檢查；與患者分享對(duì)疾病的理解；與患者共同制定管理方案；告知患者其他相關(guān)問(wèn)題；機(jī)會(huì)性和/或預(yù)防性篩查；考慮患者的安全(如恰當(dāng)?shù)碾S訪)；恰當(dāng)?shù)乩脮r(shí)間和資源；應(yīng)診結(jié)束時(shí)患者對(duì)醫(yī)生的滿意度；對(duì)全科醫(yī)生理想特質(zhì)的展示，包括如眼神接觸、說(shuō)話空間、沉默、不決斷和反思能力之間的平衡，使用開(kāi)放式問(wèn)題等。而對(duì)全科醫(yī)生的這些核心應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)在LAP評(píng)價(jià)條目中均有體現(xiàn)。

表1　列斯特評(píng)估量表

注:每次應(yīng)診的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為100分

1.3.2LAP使用方法一般來(lái)說(shuō)，使用LAP進(jìn)行評(píng)價(jià)至少需要兩位評(píng)估者，一位是以實(shí)踐為基礎(chǔ)的臨床師資，一位來(lái)自學(xué)院研究管理部門；評(píng)價(jià)過(guò)程多采用直接觀察法，并認(rèn)為直接觀察法是評(píng)價(jià)臨床勝任能力的有效方式[7]；通過(guò)評(píng)估者對(duì)被評(píng)估者的直接觀察得出對(duì)接受培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生以及執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生在應(yīng)診過(guò)程中表現(xiàn)的評(píng)價(jià)[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為，在采用直接觀察法完成LAP評(píng)估時(shí)，可以用真實(shí)患者，也可以針對(duì)特定病種使用標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)行應(yīng)診能力評(píng)價(jià)，如果采用標(biāo)準(zhǔn)化患者則需要有特定的腳本[9]。對(duì)應(yīng)診錄像進(jìn)行評(píng)估與反饋，已被證明是學(xué)員/醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和改進(jìn)應(yīng)診行為的有效途徑[10]，將錄像應(yīng)用于交流技能的教學(xué)和應(yīng)診勝任能力的評(píng)價(jià)已得到廣泛認(rèn)可[16]。

1.3.3LAP評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程各國(guó)在使用LAP進(jìn)行評(píng)估時(shí)所用的版本和細(xì)節(jié)不盡一致，但實(shí)施程序卻基本相同。一般步驟包括：(1)觀察者(評(píng)估者/考官)的選擇：對(duì)每一個(gè)應(yīng)診過(guò)程的評(píng)估均需要至少兩位觀察者，每一項(xiàng)評(píng)估工作則需要根據(jù)評(píng)估任務(wù)和要求、學(xué)員數(shù)量的多少來(lái)確定適量的觀察者人數(shù)。(2)觀察者的培訓(xùn)：在評(píng)估工作開(kāi)始之前，需要對(duì)所有參加評(píng)估的觀察者進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，以使每一位觀察者熟悉LAP各條目并統(tǒng)一評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)。(3)被觀察者(被評(píng)估者/學(xué)員)：全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、基層護(hù)理人員等。(4)樣本量(所有被觀察者接診總數(shù))：根據(jù)研究或評(píng)價(jià)工作的需要有所不同，當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道34～5 580。(5)選擇LAP版本：多數(shù)國(guó)家選擇根據(jù)各自國(guó)家特點(diǎn)修訂后的LAP。(6)評(píng)估時(shí)間：對(duì)每位被觀察者的觀察時(shí)間約為2 h。(7)評(píng)估者適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)：在被評(píng)估者的應(yīng)診過(guò)程中，評(píng)估者要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候提出問(wèn)題，一般包括：①在最初病史采集結(jié)束時(shí)，該階段的診斷假設(shè)是什么？為什么？需要做哪些物理檢查？②在體格檢查結(jié)束后，通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)了什么？這些結(jié)果如何影響你的診療思維？③在患者離開(kāi)后，你如何選擇管理計(jì)劃？(8)反饋和提出改進(jìn)建議：評(píng)估者根據(jù)LAP評(píng)價(jià)結(jié)果可以向被評(píng)估者提出改進(jìn)建議和措施。

1.3.4LAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)LAP的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C+、C、D、E六個(gè)等級(jí)。A(85%及以上)：所有評(píng)估條目均熟練掌握，即標(biāo)準(zhǔn)技能；B(75%～84%)：熟練掌握絕大部分條目的技能和能力；C+(65%～74%)：在絕大部分合適的病例中，對(duì)大部分條目的掌握達(dá)到較高的或滿意的標(biāo)準(zhǔn)；C(55%～64%)：對(duì)大部分條目的掌握達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn)，在部分條目中有小的遺漏和/或缺陷；D(45%～54%)：在幾個(gè)條目中掌握不足，但是沒(méi)有核心內(nèi)容的遺漏和缺陷；E(44%及以下)：出現(xiàn)幾個(gè)主要的遺失和/或缺陷，不被接受。

2LAP在不同國(guó)家和地區(qū)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用

自1994年Fraser[6]提出LAP評(píng)估工具以來(lái)，得到不同國(guó)家和地區(qū)(包括英國(guó)、美國(guó)、科威特、中國(guó)香港等)學(xué)者的關(guān)注和發(fā)展，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生應(yīng)診能力的形成性和總結(jié)性評(píng)價(jià)中。英國(guó)列斯特大學(xué)的Hastings等[7]于1998年6月—2004年6月由250名評(píng)估者利用LAP修訂版本(五個(gè)部分，35個(gè)條目)對(duì)1 116名高年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了5 580次應(yīng)診過(guò)程評(píng)估；2000年，McKinley等[17]利用修訂版LAP(五個(gè)部分，28個(gè)條目，共80分)對(duì)180名三、四年級(jí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了評(píng)價(jià)；2003年，Redsell等[8]利用LAP修訂版本(六個(gè)部分，39個(gè)條目)通過(guò)錄像和調(diào)查問(wèn)卷對(duì)英國(guó)7名基層護(hù)士的56次應(yīng)診過(guò)程進(jìn)行了評(píng)價(jià)；2003年，Lau等[18]通過(guò)對(duì)香港489名香港家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院(Hong Kong College of Family Physicians,HKCFP)成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，驗(yàn)證了LAP內(nèi)容的有效性；2006年，科威特Fraser等[19]報(bào)道了利用LAP對(duì)接受全科/家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)學(xué)員的應(yīng)診能力進(jìn)行了評(píng)價(jià)；2007年，Dowling等[11]通過(guò)錄像和調(diào)查問(wèn)卷對(duì)愛(ài)爾蘭12名專科注冊(cè)醫(yī)師進(jìn)行了評(píng)價(jià)；2009年，Jiwa等[1]研究發(fā)現(xiàn)打斷應(yīng)診過(guò)程的順序進(jìn)行評(píng)價(jià)并不影響全科醫(yī)生的表現(xiàn)和勝任能力評(píng)價(jià)結(jié)果；2010年，澳大利亞學(xué)者Jiwa等[9]對(duì)6名全科醫(yī)生的34次應(yīng)診進(jìn)行了LAP評(píng)價(jià)。通過(guò)這些評(píng)價(jià)不斷驗(yàn)證了LAP的有效性、可靠性、可接受性和靈活性等。截止到2014年底，我國(guó)尚罕見(jiàn)利用LAP評(píng)估工具對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)診能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的報(bào)道，筆者和部分全科醫(yī)學(xué)的教師正在全科醫(yī)學(xué)基層實(shí)踐基地中嘗試使用LAP的評(píng)估方法，以期提高其對(duì)全科醫(yī)生臨床思維和應(yīng)診能力培訓(xùn)效果。

3未來(lái)研究和應(yīng)用展望

LAP已經(jīng)被證實(shí)是一種對(duì)全科醫(yī)生、本科生和住院醫(yī)師應(yīng)診能力進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)的有效、可靠工具。各國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展程度不同，LAP各項(xiàng)條目的適用程度會(huì)有差異。各國(guó)可以通過(guò)評(píng)估者對(duì)LAP條目的口頭、書面反饋和被評(píng)估者調(diào)查問(wèn)卷，表明對(duì)評(píng)估過(guò)程、反饋結(jié)果和評(píng)估者的認(rèn)可程度等；根據(jù)評(píng)估結(jié)果和調(diào)查問(wèn)卷，找出大部分被觀察者弱點(diǎn)所在和原因，從而提出對(duì)相應(yīng)政策、課程、培訓(xùn)等的調(diào)整和改進(jìn)意見(jiàn)，或通過(guò)被評(píng)估者的病例應(yīng)診過(guò)程修訂LAP條目，然后通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷反映評(píng)價(jià)形式和內(nèi)容的可靠性。因此，需要探討適合各國(guó)國(guó)情的LAP修訂版本，在合理、客觀評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討提高全科醫(yī)生應(yīng)診能力的策略和方法，進(jìn)而改進(jìn)全科醫(yī)生應(yīng)診能力，提高患者滿意度，解決社區(qū)居民的切實(shí)問(wèn)題，更好地發(fā)揮全科醫(yī)生“健康守門人”的作用。

作者貢獻(xiàn)：陳麗芬負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，研究設(shè)計(jì)與實(shí)施，資料收集與整理，撰寫論文，對(duì)文章負(fù)責(zé)；賈建國(guó)負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，指導(dǎo)研究實(shí)施，論文審校；路孝琴負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，指導(dǎo)研究實(shí)施，論文修改，質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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修回日期：2015-10-19)

(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-08-12；

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.018

通信作者：路孝琴，100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院；E-mail：xq6518@163.com

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