楊 丹，巫升冰，曾 賢，楊 梅，楊孝芳

井穴放血療法對(duì)卒中后抑郁患者抑郁狀況和血清5-羥色胺水平的影響研究

楊 丹，巫升冰，曾 賢，楊 梅，楊孝芳

【摘要】目的探討井穴放血療法對(duì)卒中后抑郁(PSD)患者抑郁狀況和血清5-羥色胺(5-HT)水平的影響。方法選取于2012年6月—2013年12月在貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行治療的PSD患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療和肢體康復(fù)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服帕羅西汀，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用井穴放血療法，均治療2個(gè)療程。比較兩組治療前后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和血清5-HT水平。結(jié)果兩組性別、平均年齡、平均病程及卒中類型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組血清5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HAMD評(píng)分比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HAMD評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組血清5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清5-HT水平比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清5-HT水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論井穴放血療法可以改善PSD患者的抑郁狀況，其機(jī)制可能與降低血清5-HT水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】卒中后抑郁；放血療法；穴，井(五輸)；血清素

楊丹，巫升冰，曾賢，等.井穴放血療法對(duì)卒中后抑郁患者抑郁狀況和血清5-羥色胺水平的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：486-488.[www.chinagp.net]

Yang D,Wu SB,Zeng X,et al.Influence of Jing-well point blood-letting therapy on the depression status of patients with post-stroke depression and serum 5-HT level[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：486-488.

Influence of Jing-well Point Blood-letting Therapy on the Depression Status of Patients With Post-stroke Depression and Serum 5-HT LevelYANGDan,WUSheng-bing,ZENGXian,etal.DepartmentofRehabilitation,theSecondAffiliatedHospitalofGuiyangCollegeofTraditionalChineseMedicine,Guiyang550003,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of Jing-well point blood-letting therapy on the depression status of patients with post-stroke depression(PSD) and serum 5-HT level.MethodsWe enrolled 80 PSD patients who were treated in the Department of Rehabilitation of the Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to December 2013.The subjects were randomly divided into control group(n=40) and observation group(n=40).The two groups were administrated with conventional medical treatment and limb rehabilitation therapy,on the basis of which the control group was also orally administrated with paroxetine and the observation group was also administrated with Jing-well point blood-letting therapy.And both group underwent two courses of treatment.Comparison was made between the two groups in HAMD score and serum 5-HT level.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,average length of disease and type distribution of stroke(P>0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in HAMD score(P>0.05);after treatment,the two groups were not significantly different in HAMD score(P>0.05);after treatment,HAMD scores of the two groups were significantly different from those before treatment(P<0.05).Before treatment,the two groups were not significantly different in serum 5-HT level(P>0.05);after treatment,the two groups were not significantly different in serum 5-HT level(P>0.05);after treatment,the two groups were significantly different from those before treatment(P<0.05).ConclusionJing-well point blood-letting therapy can alleviate the depression status of PSD patients,and the mechanism may be related with the reduction of serum 5-HT level.

【Key words】Post-stroke depression;Blood-letting therapy;Points,jing-well(five shu);Serotonin

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損類疾病，是在腦血管病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的顯著而持久的以心境低落為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)30%～60%，且仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。PSD極大地?fù)p害了患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，而常規(guī)內(nèi)科治療、肢體康復(fù)治療對(duì)PSD的干預(yù)及治療作用有限，故探討PSD的針對(duì)性治療方法極為重要[2]。帕羅西汀是選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，可以阻斷5-HT的再吸收，提高神經(jīng)突觸間隙的5-HT水平，臨床抗抑郁作用較好[3]。本研究采用井穴放血療法對(duì)納入的部分患者進(jìn)行治療，觀察其治療前后的抑郁狀況和血清5-HT水平變化，從而探討PSD更加簡(jiǎn)便、易行及有效的治療方法，同時(shí)豐富中醫(yī)放血理論，使其更好地為臨床治療服務(wù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取于2012年6月—2013年12月在貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行治療的PSD患者80例。PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[4]中腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為50～75歲；(2)生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；(2)存在意識(shí)障礙或精神障礙，影響治療和療效評(píng)價(jià)；(3)哺乳期或妊娠期婦女；(4)表現(xiàn)為過(guò)敏體質(zhì)；(5)合并心、腎、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因個(gè)人原因不能繼續(xù)治療；(2)治療過(guò)程中，病情加重或惡化；(3)發(fā)生不良反應(yīng)，且不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床治療。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，均治療2個(gè)療程，比較其治療前后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和血清5-HT水平。

1.2.1治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療和肢體康復(fù)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：12051192,1211163)，初始劑量為10 mg/d，晨服，20 d內(nèi)劑量加至30 mg/d，30 d為1個(gè)療程。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用井穴放血療法，選取少?zèng)_、中沖、大敦、隱白4個(gè)穴位。先進(jìn)行穴位常規(guī)消毒；施術(shù)者用押手的拇指和示指分別切緊患者所刺穴位手指(足趾)旁兩側(cè)，刺手用一次性采血針快速刺入患者穴位；然后快速出針，局部擠血，出血量以血液顏色變淡為度。每次選取兩個(gè)穴位，左右手交替放血，1次/3 d，10次為1個(gè)療程。

1.2.2HAMD評(píng)分分別于治療前后，采用國(guó)際通用HAMD對(duì)患者的抑郁程度進(jìn)行評(píng)估。由2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合檢查，檢查結(jié)束后采用likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，以平均值為患者最終得分。總分>35.0分，表示存在嚴(yán)重抑郁；21.0～35.0分，表示存在輕度或中度抑郁；8.0～20.0分，表示，可能存在抑郁癥狀；<8.0分，表示無(wú)抑郁。

1.2.3血清5-HT水平檢測(cè)分別于治療前后，抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml。常溫下以3 500 r/min，離心7～10 min，離心半徑為2 cm；取上層清液，標(biāo)記后，在-20 ℃中保存。每收集40份標(biāo)本，由本院檢驗(yàn)科同一名醫(yī)務(wù)人員采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒來(lái)自博研(上海)生物技術(shù)有限公司，檢測(cè)過(guò)程按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較80例患者均完成了2個(gè)療程的治療，無(wú)剔除病例。兩組性別、平均年齡、平均病程及卒中類型分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組一般資料比較

注：a為t值

2.2治療前后兩組HAMD評(píng)分比較治療前，對(duì)照組和觀察組的HAMD評(píng)分分別為(28.0±6.4)、(28.9±5.7)分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.64，P>0.05)；治療后，兩組HAMD評(píng)分分別為(16.8±5.8)、(17.5±5.7)分，兩組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.55，P>0.05)。治療后，兩組HAMD評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.87、8.16，P<0.05)。

2.3治療前后兩組血清5-HT水平比較治療前，對(duì)照組和觀察組的血清5-HT水平分別為(4 149.5±944.1)、(4 288.4±794.9) ng/L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.71，P>0.05)；治療后，兩組血清5-HT水平分別為(2 079.5±526.5)、(2 238.9±541.9) ng/L，兩組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.33，P>0.05)。治療后，兩組血清5-HT水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為12.11、13.45，P<0.05)。

3討論

3.1PSD的病理機(jī)制目前，PSD的確切病理機(jī)制尚不明確，主要存在兩種理論，分別為原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)和反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)。(1)原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為，PSD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后的神經(jīng)生物學(xué)改變。卒中后腦缺血、低氧及水腫，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害，以前部顳葉和前中部腦葉、枕葉、丘腦等部位為甚。由于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)元胞體多集中在這些區(qū)域，所以該區(qū)域的定位損傷或動(dòng)脈供血不足破壞了部分神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致中樞內(nèi)去甲腎上腺素(NE)、5-HT、多巴胺(DA)等水平下降，最終導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生。臨床上，采用升高中樞系統(tǒng)內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平的抗抑郁類藥物對(duì)PSD患者抑郁狀態(tài)治療有效，這也在一定程度上證明了該理論的正確性[5]。(2)反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，卒中患者會(huì)遺留肢體殘疾和語(yǔ)言功能障礙，改變了卒中后患者的家庭、社會(huì)角色，使其對(duì)生活產(chǎn)生了絕望感，認(rèn)為自己是親人、朋友的累贅，進(jìn)一步推動(dòng)了抑郁程度的加重[6]。本研究者認(rèn)為，PSD的發(fā)病機(jī)制很難用一種學(xué)說(shuō)解釋，上述兩種情況可能同時(shí)存在，對(duì)于個(gè)體應(yīng)該視病情綜合分析。

3.2PSD的中醫(yī)病因病機(jī)PSD屬中醫(yī)“郁證”范疇，主要病因?yàn)榍橹静凰?、臟氣素弱。七情內(nèi)傷，導(dǎo)致心氣受損、肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)?！鹅`樞》有云：“愁憂恐懼則傷心”“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”；《素問·舉痛論篇》有云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”；明·李時(shí)珍認(rèn)為“腦主神明”“總統(tǒng)諸神”。PSD患者腦神失養(yǎng)、心神功能失調(diào)，從而影響患者的精神、情感、意志等情緒思維活動(dòng)，最后發(fā)為郁證。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD的病變部位在腦，基本病機(jī)為心氣受損、肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)，以氣機(jī)郁滯不暢為先。故理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)是其治則。

3.3井穴放血療法的作用機(jī)制放血療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得以入經(jīng)，以成其疾”“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血”。張子和認(rèn)為“出血者，乃所以養(yǎng)血者”“出血者，乃發(fā)汗之一端也”?？梢?，放血療法的作用機(jī)制為通過(guò)改變經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行不暢的氣血，從而達(dá)到和調(diào)氣血、調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑的作用。在現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上，將放血療法歸納為加速血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝等作用[7]。井穴位于四肢末端，十二經(jīng)脈皆有井穴?！鹅`樞·九針十二原》中記載：“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣以上下，所出為井”；《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》記載：“病在臟者，取之井”。PSD的病位在腦，與心、肝、脾關(guān)系密切。故本研究取手少陰心經(jīng)井穴少?zèng)_、足厥陰肝經(jīng)井穴大敦、足太陰脾經(jīng)井穴隱白；又因《靈樞·邪客》記載：“心者，五藏六府之大主也，……。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，故加手厥陰心包經(jīng)井穴中沖。在此4個(gè)井穴放血，共奏通絡(luò)開竅、去瘀生新之功，達(dá)疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之效。

3.4井穴放血療法降低血清5-HT水平的機(jī)制5-HT是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，人體內(nèi)8%～9%的5-HT存在于血小板內(nèi)，1%～2%儲(chǔ)存于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，且血小板內(nèi)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的5-HT能神經(jīng)元對(duì)5-HT的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放方式基本相同。所以，血小板常被用作研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能神經(jīng)元的理想外周模型。PSD患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT能神經(jīng)元及其路徑受損，中樞內(nèi)5-HT水平降低，從而刺激血小板產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放5-HT，使得血小板中5-HT水平降低，而血清5-HT水平升高。既往研究顯示，中樞系統(tǒng)中5-HT水平的降低與外周血中5-HT水平的升高呈正相關(guān)，PSD患者抑郁程度越重，血小板5-HT水平越低，血清5-HT水平越高，故5-HT的血小板或血清水平可以作為反映PSD患者抑郁程度的指標(biāo)[8]。帕羅西汀是高度選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過(guò)抑制5-HT的再吸收，提高神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT遞質(zhì)水平，從而減弱對(duì)血小板的激活作用，減少5-HT的釋放，進(jìn)而降低血清5-HT水平，從而達(dá)到抗抑郁作用。

本研究中，井穴放血后患者的血清5-HT水平降低，其機(jī)制可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT能神經(jīng)元及其徑路的損傷得到一定程度的修復(fù)，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT水平恢復(fù)，減少了對(duì)外周血腫5-HT的需求，血小板中5-HT釋放減少，進(jìn)一步降低了血清5-HT水平。有研究顯示，井穴放血療法可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT水平，增加5-HT能神經(jīng)元活動(dòng)能力，使中樞內(nèi)5-HT的代謝加強(qiáng)[9]。也有研究顯示，如果選擇性地降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT水平，針刺治療的抗抑郁療效將降低[10]。

3.5井穴放血療法治療PSD的其他可能機(jī)制大多數(shù)生化病因假設(shè)理論認(rèn)為，抑郁障礙與生物胺異質(zhì)性代謝異常有較大關(guān)系。抑郁障礙患者存在生物胺水平或生物胺神經(jīng)通路、功能乃至結(jié)構(gòu)的異常。除5-HT外，與PSD關(guān)系較為密切的單胺類物質(zhì)還包括：(1)去甲腎上腺素，針刺放血可以降低外周血中去甲腎上腺素水平，提高腦組織中細(xì)胞色素氧化酶活性；增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素水平，改善抑郁狀態(tài)。(2)多巴胺，抑郁障礙患者的腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平下降，提示多巴胺功能減退。除5-HT、去甲腎上腺素及多巴胺外，抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)也涉及其他物質(zhì)，如神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿、甘氨酸)，激素(甲狀腺素、腎上腺素)，神經(jīng)肽類(內(nèi)啡肽、腦啡肽、P物質(zhì))?？梢?，井穴放血治療PSD的機(jī)制并不單一，多種機(jī)制共同作用于人體中樞系統(tǒng)，從而起到治療PSD患者抑郁癥狀的作用。

作者貢獻(xiàn)：楊丹撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校、申請(qǐng)項(xiàng)目基金；巫升冰參與撰寫論文及論文修改，負(fù)責(zé)資料收集；曾賢負(fù)責(zé)進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施；楊梅負(fù)責(zé)試驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)；楊孝芳負(fù)責(zé)試驗(yàn)評(píng)估。所有作者閱讀并贊同終稿。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]劉永珍，龍潔.卒中后抑郁的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2000，8(6)：340-342.

[2]Whyte EM,Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology,pathophysiology,and biological treatment[J].Biol Psychiatry,2002,52(3):253-264．

[3]Alderfer BS,Arciniegas DB,Silver JM.Treatment of depression following traumatic brain injury[J].J Head Trauma Rehabil,2005,20(6):544-562.

[4]饒明俐.中國(guó)腦血管疾病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：89.

[5]董懷平，李慶敏，魏金鳳，等.檢測(cè)5-羥色胺在腦卒中后抑郁癥的臨床應(yīng)用[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30(2)：137.

[6]Wiart L,Petit H,Joseph PA,et al.Fluoxetine in early poststroke depression:a double-blind placebo-controlled study[J].Stroke,2000,31(8):1829-1832.

[7]Zhang Z,Jiang GQ,Lyu JJ,et al.Research status of combined treatment of traditional Chinese and western medicine in post-stroke depression[J].Chinese General Practice,2012,15(8):2715-2717.(in Chinese)

張哲，蔣國(guó)卿，呂靜靜，等.中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2715-2717.

[8]Dui LD,Tan QR,Zhang FG,et al.Susceptibility of depression and the polymorphisms of serotonin transporter gene[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2005,9(20):140-141.(in Chinese)

兌立棟，譚慶榮，張鳳剛，等.抑郁癥易感性與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因的多態(tài)性[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(20)：140-141.

[9]Zhang QY,Zhou HJ,Meng JG,et al.Effect of puncturing jing-well points on motor function and learning-memory function in experimental rats with critical cerebral traumatic injury[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2009,7(7):620-622.(in Chinese)

張秋雨，周紅軍，孟建國(guó)，等.刺井療法對(duì)實(shí)驗(yàn)性重癥腦外傷大鼠運(yùn)動(dòng)和學(xué)習(xí)記憶功能的影響[J].中醫(yī)雜志，2009，7(7)：620-622.

[10]李俊玲，牟凱.中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(5)：57-58.

(本文編輯：王鳳微)

(收稿日期：2015-10-02；修回日期：2015-12-01)

【中圖分類號(hào)】R 749.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.028

通信作者：楊丹，550003 貴州省貴陽(yáng)市，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科；E-mail：yangdanyangdan33@163.com

基金項(xiàng)目：貴州省科技廳資助課題(黔科合J字[2012]LKZ7016號(hào))
作者單位：550003 貴州省貴陽(yáng)市，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)科(楊丹，曾賢)；洪雅縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科(巫升冰)；貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科(楊梅)；貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院針推系(楊孝芳)

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