黃 沁，都 健

·論著·

高三酰甘油血癥-腰圍表型與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的關(guān)系研究

黃 沁，都 健

【摘要】目的探討高三酰甘油(TG)血癥-腰圍(WC)表型(HTGW)與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的關(guān)系。方法選取2013年5月—2014年7月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科住院的2型糖尿病患者404例，根據(jù)是否具有高TG、高WC分為4組：TG和WC正常組(A組，n=65)、單純高TG組(B組，n=19)、單純高WC組(C組，n=103)和HTGW組(D組，n=217)，比較4組患者的一般情況及下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率，同時(shí)分析下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析HTGW、WC、腰臀比(WHR)、BMI分別對(duì)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果D組WC、WHR、BMI、空腹C肽(F-C肽)水平均高于A、B、C組，總膽固醇(TC)、血尿酸(UA)、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h C肽(2 h-C肽)、TG水平均高于A、C組，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而4組餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h胰島素(2 hINS)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率均高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、HTGW是2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的影響因素(P<0.05)。HTGW預(yù)測(cè)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線下面積均最大，分別為0.643、0.706(P<0.05)；WC、WHR預(yù)測(cè)女性患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線下面積分別為0.647、0.612(P<0.05)，而B(niǎo)MI對(duì)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的診斷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論HTGW與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變有關(guān)，為下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)2型糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的良好指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；高三酰甘油血癥-腰圍表型；下肢動(dòng)脈病變

黃沁，都健 .高三酰甘油血癥-腰圍表型與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(4)：422-426.[www.chinagp.net]

Huang Q,Du J.Correlation between hypertriglyceridemic-waist phenotype and lower extremity arterial diseases in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：422-426.

Correlation Between Hypertriglyceridemic-waist Phenotype and Lower Extremity Arterial Diseases in Patients With Type 2 Diabetes MellitusHUANGQin,DUJian.DepartmentofEndocrinology,theFourthAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between hypertriglyceridemic-waist phenotype(HTGW) and lower extremity arterial diseases in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).MethodsFrom May 2013 to July 2014,we enrolled 404 T2DM patients who were admitted into the Department of Endocrine and Metabolism of the First Affiliated Hospital of China Medical University.According to the condition of high TG level and high WC level,the subjects were divided into 4 groups:TG and WC normal group(group A,n=65),pure high TG group(group B,n=19),pure high WC group(group C,n=103) and HTGW group(group D,n=217).Comparison was made among the 4 groups in general data and the incidence rate of lower extremity arterial diseases.Independent risk factors for lower extremity arterial diseases were analyzed,and ROC curves were applied to analyze the value of HTGW,WC,WHR and BMI in the diagnosis of lower extremity arterial diseases in male and female patients.ResultsGroup D was higher than group A,group B and group C in the levels of WC,WHR,BMI and Fasting plasma C-peptid,higher than group A and group C in the levels of TC,UA,FINS,2 h C-peptid,and TG,and higher than group A in the level of LDL-C(P<0.05);the 4 groups were not significantly different in the levels of 2 hPG,HbA1c,SBP,DBP,FPG,2 hINS and HDL-C (P>0.05).Group D was higher than group A,group B and group C in the incidence rate of lower extremity arterial diseases (P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that age,gender and HTGW were influencing factors for lower extremity arterial diseases in T2DM patients (P<0.05).AUC values of HTGW predicting lower extremity arterial diseases in male and female patients were highest,which were 0.643 and 0.706 respectively (P<0.05);the AUC values of WC and WHR predicting lower extremity arterial diseases in female patients were 0.647 and 0.612 respectively (P<0.05),while no statistical significance was found in BMI in the diagnosis of lower extremity arterial diseases in male and female patients (P>0.05).ConclusionHTGW is correlated with lower extremity arterial diseases and is an independent risk factor for lower extremity arterial diseases.HTGW could be used as a well indicator in the prediction of lower extremity arterial diseases in T2DM patients.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Hypertriglyceridemic-waist phenotype;Lower extremity arterial diseases

高三酰甘油(TG)血癥-腰圍(WC)表型(hypertriglyceridemic-wasit,HTGW)是2000年Lemieux等提出的概念，即血清TG水平和WC均大于參考值的狀態(tài)。HTGW在評(píng)估WC的同時(shí)加入了TG的限制，可體現(xiàn)體內(nèi)長(zhǎng)期脂質(zhì)代謝紊亂，排除單純或短期腹型肥胖的微弱影響，加大心血管風(fēng)險(xiǎn)等代謝相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性，目前已被證實(shí)是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，識(shí)別代謝綜合征(MS)的新指標(biāo)[1-2]。下肢動(dòng)脈病變是2型糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一，與糖尿病足的足部潰瘍密切相關(guān)，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病足截肢的重要原因。本研究旨在探討HTGW與2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年5月—2014年7月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科住院的2型糖尿病患者404例，其中男255例，女149例；年齡為24～88歲，平均為(54.0±12.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2013年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)I型糖尿病或其他特殊類型糖尿病；(2)合并急癥、感染，嚴(yán)重心血管疾病或肝腎功能不全；(3)入院前1個(gè)月有貝特類調(diào)脂藥物應(yīng)用史。根據(jù)是否具有高TG、高WC將患者分為4組：TG和WC正常組(A組，n=65)、單純高TG組(B組，n=19)、單純高WC組(C組，n=103)和HTGW組(D組，n=217)。

1.2方法(1)體格檢查：所有患者均由專人按統(tǒng)一方法測(cè)定血壓、身高、體質(zhì)量、WC、臀圍，計(jì)算BMI、腰臀比(WHR)，并判斷是否為HTGW。HTGW的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2005年制定的成人代謝綜合征亞洲修訂標(biāo)準(zhǔn)[4]：男性WC≥90 cm或女性WC≥80 cm以及TG≥1.70 mmol/L(1.5 g/L)。(2)一般生化指標(biāo)檢測(cè)：入院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血，分離血清，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽(F-C肽)、餐后2 h血糖(2 hPG)、餐后2 h胰島素(2 hINS)、餐后2 h C肽(2 h-C肽)、總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸(UA)。糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法。(3)下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查：采用飛利浦-荷蘭公司生產(chǎn)的飛利浦iE33智能彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定雙下肢動(dòng)脈管徑、血流峰時(shí)速度、血流量、管壁情況等作為2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的診斷依據(jù)。根據(jù)Sanders[5]提供的下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)下肢動(dòng)脈病變者收縮期最大流速(PSV)<150 cm/s，收縮期最大流速/舒張期最大流速比值<1.5∶1，動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，無(wú)斑塊形成，無(wú)管腔狹窄及閉塞；有下肢動(dòng)脈病變者PSV>150 cm/s，管腔內(nèi)可見(jiàn)斑塊，管腔有不同程度狹窄或閉塞。

2結(jié)果

2.14組患者一般情況比較A組中男46例，女19例；B組中男16例，女3例；C組中男47例，女56例；D組中男146例，女71例，4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 20.411，P<0.001)。4組年齡、WC、WHR、BMI、F-C肽、LDL-C、TC、UA、FINS、2 h-C肽、TG間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2 hPG、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FPG、2 hINS、HDL-C間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1、2)。

2.24組患者下肢動(dòng)脈病變發(fā)生情況比較A、B、C、D組下肢動(dòng)脈病變的發(fā)生率分別為64.6%(42/65)、57.9%(11/19)、58.3%(60/103)、77.0%(167/217)，4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.725，P=0.003)；其中D組與其他3組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而其他3組兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3有無(wú)下肢動(dòng)脈病變患者一般情況比較404例患者中，有下肢動(dòng)脈病變250例，其中男173例(69.2%)，HTGW 167例(66.8%)；無(wú)下肢病變154例，其中男82 例(53.2%)，HTGW 50例(32.5%)；兩組性別、HTGW間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.419、45.180，P<0.05)。兩組年齡、WC、TC、UA、SBP、TG間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而WHR、BMI、F-C肽、2 hPG、HbA1c、LDL-C、DBP、FPG、FINS、2 hINS、2 h-C肽、HDL-C間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3、4)。

2.42型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析以有無(wú)下肢動(dòng)脈病變?yōu)橐蜃兞?，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、HTGW對(duì)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

±s)

注：WC=腰圍，WHR=腰臀比，F(xiàn)-C肽=空腹C肽，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，UA=血尿酸；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

表2　4組患者一般情況比較〔計(jì)量資料，M(QR)〕

注：SBP=收縮壓，DBP =舒張壓，F(xiàn)PG =空腹血糖，F(xiàn)INS =空腹胰島素，2 hINS =餐后2 h胰島素，2 h-C肽=餐后2 h C肽，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

±s)

表4　有無(wú)下肢動(dòng)脈病變患者一般情況比較〔計(jì)量資料，M(QR)〕

表52型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 5Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for lower extremity arterial diseases in T2DM patients

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.8130.2619.6770.0022.254(1.351,3.761)年齡0.0520.01219.905<0.0011.054(1.030,1.078)WC-0.0020.0130.0190.8900.998(0.973,1.024)TC0.1230.1031.4230.2331.131(0.924,1.383)UA0.0020.0013.5570.0591.002(1.000,1.005)SBP0.0060.0070.7890.3741.006(0.993,1.020)TG-0.0110.0930.0130.9080.989(0.824,1.187)HTGW0.3830.07724.772<0.0011.467(1.262,1.706)

2.5不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的受試者工作特征(ROC)曲線分析采用ROC曲線分析HTGW、WC、WHR及BMI分別對(duì)男、女患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷的靈敏度和特異度，并計(jì)算ROC曲線下面積(見(jiàn)圖1、2)。結(jié)果顯示，HTGW預(yù)測(cè)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線下面積分別為0.643、0.706(P<0.05)，WC、WHR預(yù)測(cè)女性患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線下面積分別為0.647、0.612(P<0.05)，而B(niǎo)MI對(duì)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的診斷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

表6不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)男、女患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線下面積

Table 6AUC value of different indexes predicting lower extremity arterial diseases in male and female patients

指標(biāo)男AUC 95%CI P值女AUC 95%CI P值HTGW0.643(0.570,0.717)<0.0010.706(0.621,0.790)<0.001WC0.565(0.494,0.637)0.0920.647(0.558,0.735)0.002WHR0.483(0.409,0.556)0.6520.612(0.522,0.703)0.018BMI0.519(0.445,0.593)0.6180.545(0.452,0.638)0.340

3討論

HTGW最早是作為判斷代謝異常三聯(lián)征“高胰島素血癥、高載脂蛋白B(apoB)血癥、小而密的低密度脂蛋白(low densitylipoprotein，LDL)顆粒”的有用指標(biāo)，

注：HTGW=高三酰甘油血癥-腰圍表型

圖1不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)男性患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線

Figure 1ROC curves of different indexes predicting lower extremity arterial diseases in male patients

圖2　不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)女性患者下肢動(dòng)脈病變的ROC曲線

Figure 2ROC curves of different indexes predicting lower extremity arterial diseases in female patients

隨后的研究表明其可作為預(yù)防心血管疾病的篩選表現(xiàn)型，Blackburn等[6]研究表明，具有HTGW的男性符合美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指南的代謝綜合征檢出率分別為89.7%和89.2%，其識(shí)別代謝綜合征的準(zhǔn)確率高于BMI、WC、WHR，并且與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性高于低WC和低TG；相比無(wú)HTGW女性，具有HTGW的女性有較高的脂肪指數(shù)和更多的紊亂空腹代謝風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在對(duì)我國(guó)人群的研究中也表明，HTGW與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，這可能與HTGW人群有更為不利的脂質(zhì)和脂蛋白水平，且體內(nèi)存在低水平的炎性反應(yīng)有關(guān)，而這個(gè)炎性反應(yīng)可能是一個(gè)病理生理方面導(dǎo)致脂代謝異常和動(dòng)脈粥樣硬化的原因[7]。本研究也表明，具有HTGW的2型糖尿病患者WC、WHR、BMI、F-C肽、LDL-C、TC、UA、2 h-C肽及下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率均明顯高于無(wú)HTGW患者，與Zhang等[2]、Onat等[8]的研究結(jié)果相符，即HTGW可被作為一個(gè)特殊的有害的血脂異常，胰島素抵抗，增加2型糖尿病、心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，促炎的替代指標(biāo)，證實(shí)了HTGW與糖脂紊亂、心血管疾病等一系列代謝相關(guān)疾病密切相關(guān)[9]。

下肢動(dòng)脈病變是2型糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，與糖尿病足的足部潰瘍密切相關(guān)，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病足截肢的重要原因。目前下肢動(dòng)脈病變的檢測(cè)方法有踝臂指數(shù)(ABI)、彩色多普勒血管超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、選擇性血管造影等，但尚無(wú)較為簡(jiǎn)便的檢測(cè)方法，故常造成下肢動(dòng)脈病變的診治延誤。Svedlund等[10]、Wang等[11]研究表明，2型糖尿病患者普遍存在的高血糖、血脂異常、氧化應(yīng)激、低炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷等在大血管病變的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。目前已有研究表明，在我國(guó)人群中HTGW可作為預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，WHR、BMI等人體測(cè)量指標(biāo)均與腹型肥胖、血脂異常、高血壓、血糖異常等代謝相關(guān)疾病有關(guān)，故可考慮應(yīng)用較簡(jiǎn)便的預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈病變的測(cè)量指標(biāo)替代傳統(tǒng)的下肢動(dòng)脈病變的檢測(cè)方法[7]。本研究表明，年齡、性別、HTGW是2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這不僅對(duì)于2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的診斷具有重要意義，而且對(duì)于冠心病、腦卒中等嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生有著很重要的警醒作用。本研究對(duì)不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的研究表明，HTGW可作為2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)，BMI不能作為預(yù)測(cè)2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的指標(biāo)，而WC、WHR在2型糖尿病女性患者中對(duì)診斷下肢動(dòng)脈病變有一定的意義，但這仍需大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，HTGW與2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變有關(guān)，是2型糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可考慮將HTGW作為較雙下肢動(dòng)脈彩超更經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的方法來(lái)普查新發(fā)2型糖尿病患者是否存在下肢動(dòng)脈病變的情況，及早發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈病變情況，從而及早進(jìn)行相應(yīng)治療，為延緩并控制糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展做預(yù)防工作，從而提高糖尿病患者的生活及生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：黃沁負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；黃沁進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；都健進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

倫理要求：本研究沒(méi)有經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批，因?yàn)樗龅臎](méi)有特殊檢查、檢驗(yàn)，都是入院患者的常規(guī)檢查、檢驗(yàn)，只是篩選了患者。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

(收稿日期：2015-10-17；修回日期：2015-12-28)

【中圖分類號(hào)】R 589.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.013

通信作者：都健，110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：dujianbox@126.com

基金項(xiàng)目：遼寧省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目(L2011225020)——脂肪組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激介導(dǎo)胰島素抵抗的分子機(jī)制及二甲雙胍的干預(yù)作用；沈陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(F11-264-1-50)——二甲雙胍對(duì)胰島素抵抗大鼠脂肪組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激干預(yù)作用的研究
作者單位：110032遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科