李省海

(封丘縣人民醫(yī)院 胸外科　河南 新鄉(xiāng)　453300)

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胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征臨床分析

李省海

(封丘縣人民醫(yī)院 胸外科河南 新鄉(xiāng)453300)

【摘要】目的探討胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征的臨床診斷及治療方法。方法回顧性分析2013年6月至2015年6月封丘縣人民醫(yī)院胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征46例患者的臨床資料。結(jié)果46例患者治愈26例，好轉(zhuǎn)13例，7例無效而死亡，有效率為84.78%。結(jié)論胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征死亡率較高，應(yīng)及時診斷，積極有效治療，提高治療效果，改善預(yù)后，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】成人呼吸窘迫綜合征；胸外科；臨床診斷；治療

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于多種原因如嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、誤吸、手術(shù)等導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜受損、肺內(nèi)微血栓形成以及并發(fā)肺水腫、肺不張等，臨床表現(xiàn)主要是頑固性低氧血癥和呼吸窘迫[1]。ARDS是胸外科手術(shù)術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是危重臨床綜合征，死亡率很高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全?，F(xiàn)將近年來封丘縣人民醫(yī)院術(shù)后并發(fā)ARDS患者的相關(guān)臨床資料報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2015年6月封丘縣人民醫(yī)院胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征46例患者作為研究對象，其中男28例，女18例，年齡34～72歲，平均(60.8±3.7)歲。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生ARDS者27例，24～72 h發(fā)生ARDS者14例，72 h后發(fā)生ARDS者5例。行肺部手術(shù)者20例，縱隔、胸壁手術(shù)16例，食管、賁門手術(shù)10 例。合并慢性阻塞性肺疾病14例，支氣管哮喘5例，高血壓5例，冠心病3例。28例男性患者中每天吸煙大于20支、持續(xù)10 a以上者17例。

1.2治療方法①積極處理原發(fā)?。杭皶r診斷和治療原發(fā)病，積極控制感染，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷者應(yīng)及時復(fù)位、固定骨折，并給予吸氧；發(fā)生休克者應(yīng)給予及時有效的搶救措施。②合理氧療：發(fā)生ARDS者應(yīng)給予輔助呼吸以提供高濃度氧氣，單純低氧血癥者給予面罩吸氧即可，重癥者給予呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)模式，維持PEEP壓力4～10 cm H2O，潮氣量6～8 ml/kg，呼氣∶吸氣>1，即延長呼氣，反比通氣[2]。③維持水、電解質(zhì)平衡：正確評估患者的體液消耗量，一般補(bǔ)液量為1 000～1 500 ml/d，此外，應(yīng)給予適量利尿劑及地塞米松30～60 mg；嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，2 d檢查1次電解質(zhì)、肝腎功等，依據(jù)結(jié)果對癥處理，維持電解質(zhì)平衡。④肺泡保護(hù)治療：適量使用解痙、平喘藥以及糖皮質(zhì)激素以緩解肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷程度。

1.3臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：經(jīng)過治療，患者無呼吸困難、急促等癥狀，可自行自主呼吸，氧和指數(shù)不低于300 mm Hg，氧飽和度大于94%，胸片檢查示肺部體征消失；好轉(zhuǎn)：患者癥狀基本消失，氧合指數(shù)大于200 mm Hg，氧飽和度大于80%，胸片檢查示肺部體征好轉(zhuǎn)；無效：患者癥狀無明顯改善甚至加重，氧和指數(shù)小于200 mm Hg，氧飽和度小于80%，病情進(jìn)一步惡化甚至死亡[3]。

2結(jié)果

經(jīng)過治療，46例患者治愈26例(56.52%)，好轉(zhuǎn)13例(28.26%)，7例(15.22%)無效而死亡，有效率為84.78%。

3討論

胸外科術(shù)后并發(fā)ARDS的早期臨床癥狀及體征并不典型，肺部特征不明顯，胸部X線亦無陽性表現(xiàn)，無缺氧、發(fā)紺癥狀，給臨床診斷帶來一定困難，但是早期診斷、及時救治是治療成功的關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)主要為呼吸、心率過快，呼吸窘迫以及不易解除的低氧血癥并呼吸性堿中毒[4]。參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮為ARDS，具體如下。術(shù)后患者缺氧、呼吸窘迫，一般氧療效果不滿意；吸氧濃度大于5 L/min或者面罩給氧時，氧分壓仍小于8 kPa，Qs/Qt不低于20%，PaO2/FiO2不大于26.7 kPa，SvO2<60%；排除心源性肺水腫所致呼吸衰竭，CVP小于1.96 kPa；機(jī)械通氣時間大于24 h；胸部X線動態(tài)檢查顯示ARDS特征性改變[5]。

胸外科術(shù)后并發(fā)ARDS一經(jīng)診斷，應(yīng)積極治療。早期治療主要是合理氧療、改善通氣、控制感染以及減輕炎性反應(yīng)；必要時給予切開氣管、機(jī)械通氣治療。靜脈輸注利尿劑能夠降低毛細(xì)血管的靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫程度，從而利于肺功能的改善；使用糖皮質(zhì)激素可以減輕炎性反應(yīng)、降低組織碎裂、穩(wěn)定溶解酶體膜，從而控制并減輕肺損傷；休克者應(yīng)積極補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，維持有效循環(huán)血量。

雖然對ARDS發(fā)病機(jī)制研究較深入，但由于非常復(fù)雜，目前肺保護(hù)通氣策略為唯一經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)能夠有效改善預(yù)后，故積極預(yù)防ARDS發(fā)生是降低胸外科術(shù)后患者死亡率的重要措施。高齡合并心肺基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)格把握手術(shù)指征。作為胸外科臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)對待每臺手術(shù)，最大化地減小手術(shù)創(chuàng)傷，精益求精；手術(shù)過程中麻醉師應(yīng)定時吸痰、膨脹肺組織以減少肺不張，嚴(yán)格控制患者液體輸入量以防肺水腫，及時有效處理低血壓以減輕機(jī)體低氧狀態(tài)，吸除呼吸道分泌物以保持其通暢，維持穩(wěn)定的血氧飽和度，預(yù)防肺部感染。臨床上，只有充分重視并強(qiáng)化ARDS高危人群圍術(shù)期處理，從各方面降低誘發(fā)因素，降低胸外科術(shù)后ARDS的發(fā)生概率；一旦發(fā)生，應(yīng)及時診斷與積極有效治療降低死亡率并改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]張梁,姜濤.胸外科手術(shù)后影響急性呼吸窘迫綜合發(fā)生的高危因素與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):55-59.

[2]何玉穩(wěn).胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征臨床探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014，(7):148-149.

[3]康世榮,曹春莉.胸外科術(shù)后急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征55例臨床分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,36(3):40-41.

[4]李新選,李衛(wèi)國,楊斌,等.胸外科術(shù)后并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征40例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(10):1406.

[5]羅春生,張石江,景華,等.重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征30例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(4):225-226.

【中圖分類號】R 655

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.062

(收稿日期：2016-01-13)