王玉勇

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王法德老師治療中風病的用藥經(jīng)驗

王玉勇

總結(jié)名老中醫(yī)王法德老師治療中風病的用藥經(jīng)驗。辨病用藥：根據(jù)腦出血、腦梗死的疾病性質(zhì)進行辨證用藥；根據(jù)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期進行辨證用藥；根據(jù)額、頂、顳、枕、丘腦、小腦、中腦、延髓等病變部位導(dǎo)致的癥狀特點進行辨證用藥；根據(jù)中風常見并發(fā)癥如肺部感染、消化道出血、泌尿系感染、便秘等進行辨證用藥。根據(jù)中風病的病因病機進行辨證用藥，針對中風病常見病機熄風、清火、化痰、活血、補益、通絡(luò)等進行辨證用藥。王老師特別善用蟲類藥物，既注意發(fā)揮各種蟲類藥物的特性專長，又進行辨證施治，收效甚著。

王法德；中風病；用藥經(jīng)驗

王法德老師從事中醫(yī)工作50余年，是全國第三批、第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，所在的診室被評為全國優(yōu)秀名中醫(yī)工作室，所在科室中風科是全國重點中醫(yī)?？疲嗄旮旁谥酗L病診治的第一線，積累了豐富的經(jīng)驗，王老師曾于1979年考取山東中醫(yī)學院的研究生，師從全國名中醫(yī)大家周鳳梧教授，潛心學習3年，在藥學方面有很深的造詣，并應(yīng)用到臨床中風病的診治過程中去，現(xiàn)將王老師治療中風病的用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨病用藥

1.1 根據(jù)疾病性質(zhì)用藥腦出血：48小時內(nèi)慎用破血逐瘀藥，如桃仁、紅花、水蛭等。頭痛惡心嘔吐者多用平肝潛陽熄風清熱藥，如天麻、鉤藤、夏枯草、菊花、石決明等。腦缺血：活血化瘀法貫徹始終。

1.2 根據(jù)病期用藥急性期：多屬風、火、痰、瘀、腑實，常用平肝潛陽、化痰活血通腑法，如天麻鉤藤飲加減或滌痰湯加減?；謴?fù)期、后遺癥期：多屬風、瘀、虛，常用補氣化瘀、養(yǎng)陰化瘀法，如補陽還五湯或養(yǎng)陰熄風湯。

1.3 根據(jù)病位用藥額葉：出現(xiàn)嗜睡緘默者，用開郁醒神藥物，如石菖蒲10 g、郁金15 g；出現(xiàn)小便失禁者，用補腎縮泉藥，如桑螵蛸20 g、益智仁15 g；下肢癱瘓獨重者，加牛膝20～30 g，急性期用川牛膝，恢復(fù)期用懷牛膝。上肢為主者，如單肢癱、單手癱、指癱等，加桑枝30 g、姜黃15 g。單純運動性失語者用解語丹去羌活。顳葉：失眠、煩躁不安者用黃連10 g，梔子12 g，竹茹10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g以清心安神除煩；左側(cè)顳葉病變出現(xiàn)感覺性失語、命名性失語者，加遠志10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g以開竅益智。顳葉內(nèi)側(cè)海馬缺血引起短暫性完全性遺忘癥者，除加用遠志、石菖蒲、郁金外，再加益智仁15 g。枕葉：出現(xiàn)偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲者，加枸杞子12 g，菊花12 g，石決明30 g以補肝明目。丘腦：偏身麻木，發(fā)緊發(fā)脹者，加地龍12 g，蜈蚣2條，天麻15 g，豨薟草30 g以通絡(luò)熄風。病程長、發(fā)涼者，去地龍，加桂枝12 g，乏力者重用黃芪60～120 g。丘腦、底丘腦病變，出現(xiàn)手足徐動，偏側(cè)舞蹈、偏側(cè)投擲者，加天麻15 g，鉤藤30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，羚羊角粉1 g以熄風止痙。丘腦、中腦靠中線兩側(cè)的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變，出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷者，加石菖蒲15 g，郁金20 g，遠志10 g，麝香0.5 g，冰片2 g以醒神開竅。中腦或大腦半球病變引起去腦強直或去皮層強直者，加全蝎10 g，蜈蚣2條，天麻20 g，鉤藤30 g，羚羊角粉1 g，生白芍30 g以平肝熄風、止痙定抽。小腦病變：眩暈、走路不穩(wěn)者，加天麻15 g，鉤藤20 g，菊花12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g以平肝潛陽；體胖苔膩者，加化痰熄風藥，如膽南星10 g，清半夏15 g，天麻15 g，白術(shù)12 g。延髓病變：真球麻痹，飲水嗆咳，吞咽困難，嘔吐痰涎者，加制南星12 g，姜半夏15 g，陳皮12 g以化痰祛風；合并呃逆不止者，加炙旋覆花12 g，赭石20 g，竹茹10 g，陳皮12 g。

1.4 根據(jù)合并癥用藥合并肺部感染，近年來腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高，而腦卒中后繼發(fā)肺部感染嚴重影響患者的預(yù)后，所以重視中風后肺部感染的治療，非常重要[1]，王老師的方劑加減經(jīng)驗如下：咳吐黃痰，痰多，喘促發(fā)熱者，加桑白皮30 g，薏苡仁30 g，膽南星30 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，魚腥草30 g以清熱化痰平喘。合并消化道出血，嘔血，大便發(fā)黑者，加三七6 g，白及15 g，海螵蛸15 g，生大黃5 g，胃管內(nèi)注入。合并尿路感染，小便混濁，色赤尿血者，加黃柏12 g，石葦20 g，竹葉10 g，小薊30 g，土茯苓20 g以清熱利尿通淋涼血。大便干者，加生大黃6 g，芒硝10 g，以通便泄熱。大便稀者，加芡實30 g，金櫻子15 g，薏苡仁30 g，訶子15 g，蓮子肉20 g，罌粟殼10 g以健脾澀腸止瀉。失眠者加炒酸棗仁30 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，以安神定志。

2 根據(jù)中風病的病因病機用藥

王老師在臨床治療中風病過程中，將中風病的病因病機歸納為熄風、清火、化痰、活血、補益、通絡(luò)等，并根據(jù)病機特點組方遣藥。

2.1 熄風氣機升降逆亂是中風病的病機基礎(chǔ)，而調(diào)理氣機，使升降有序是治療中風病的關(guān)鍵。臨床常用鎮(zhèn)肝熄風、通腑瀉下之品以降亢盛之陽，泄上逆之氣。①潛陽熄風藥：此類藥有石決明、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、龜甲、鱉甲、赭石、磁石、天麻、鉤藤等。該組藥多能入肝經(jīng)，大多味咸質(zhì)重，有潛降之力，且性多寒，故能平肝陽、熄肝風、清肝火。②通腑瀉下藥：此類藥有大黃、芒硝、枳實等，該類藥味苦性寒，苦能降瀉，寒能清熱，且分別入脾、胃、大腸經(jīng)，故能暢通中焦、瀉火清熱。在中風急癥，只要有大便秘結(jié)、痰熱壅盛之象，即可通腑瀉熱，腑氣通則直折肝氣之暴逆，風火痰可得急劇下降。

2.2 清火在中風病過程中，痰瘀氣滯皆可化火，尤其在出血性中風，多由于熱迫血行，故治療常配清火藥如生地黃、赤芍、牡丹皮、菊花、黃芩、黃連、梔子、蓮子心等。正如《素問·至真要大論》說：“諸熱瞀瘛，皆屬于火?！盵2]中風屬火熱范疇的，應(yīng)以通瀉火熱為主，方有釜底抽薪之功。

2.3 化痰中風病或由于素體脾胃虛弱，健運失職，聚濕生痰；或由于氣機驟然失調(diào)，津液代謝障礙，體內(nèi)痰濁迅速內(nèi)生，進而阻礙氣機，蒙蔽清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，中阻臟腑，使病情加重。所謂“無痰不中風”說明痰瘀是一個特別重要的病理因素，而化痰之法貫穿整個治療過程中。朱丹溪曾云：“中風大率主血虛，有痰治痰為先?！惫视钟小疤狄换?，竅自開，絡(luò)自通，風自滅”之說?；邓幊Ｓ弥駷r、川貝母、天南星、膽南星、瓜簍、天竺黃、石菖蒲、遠志、郁金、陳皮、半夏等，味多辛苦，性多寒涼，辛開苦降，清熱開竅化痰。

2.4 活血中風病位在腦，血與氣并走于上、風火痰瘀壅實于上，皆可致“血瘀脈絡(luò)”[3]。出血性中風為氣血并逆，直沖犯腦，“離經(jīng)之血即為瘀”。缺血性中風為血液黏滯，痰瘀互結(jié)，阻塞致瘀，故活血化瘀藥可用于整個中風病治療過程中，此即“治風先治血，血行風自滅”之意。缺血性中風宜活血化瘀通絡(luò)，選用丹參、川芎、桃仁、紅花、地龍、牛膝、雞血藤等；出血性中風宜化瘀止血，選用三七、蒲黃、花蕊石、茜草、藕節(jié)等加入辨證方中可增強療效。該類藥多能入肝、心經(jīng)，入心可散血中之滯；入肝可理血中之瘀。

2.5 補益氣為血帥，氣行則血行[4]。氣虛、血瘀或氣陰兩虧、肝腎不足致陰虧陽亢、迫血上行皆可致卒中，故氣虛和精血虧損可視為中風之根本。常用藥有：黃芪、人參、黨參、當歸、雞血藤、生地黃、玄參、麥冬、白芍、何首烏、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、巴戟天等，氣血陰陽，各有所長。

2.6 通絡(luò)對中風病恢復(fù)期、后遺癥的偏癱，多有瘀血、頑痰阻閉經(jīng)絡(luò)，除應(yīng)用祛瘀、逐痰之品外，常配用：穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、烏梢蛇、絡(luò)石藤、桑寄生、路路通、絲瓜絡(luò)等，多用蟲類藥的走竄、藤類藥的伸展之性。

3 擅用蟲類藥物

王老師在臨床治療中風病過程中，特別推崇蟲類藥物的應(yīng)用。蟲類藥物具有攻積破堅、活血化瘀、熄風定驚、搜風解毒、行氣活血、消癰散結(jié)的功效，如土鱉蟲既可攻堅破積，又能活血化瘀；蜈蚣、全蝎既能熄風定驚，又能解毒療瘡，這是其他植物藥所不具備的?，F(xiàn)代研究認為，蟲類藥物能改善患者微觀指標如血流變、凝血、血脂、血液濃度等指標[5]。

蟲類藥的臨床應(yīng)用，除應(yīng)注意各藥的特性以發(fā)揮其專長外，還必須掌握辨證施治的原則。熄風搜風之藥，其性多燥，宜配伍養(yǎng)血滋陰之品，如生地黃、白芍等；攻堅之藥多為咸寒，應(yīng)伍以辛溫活絡(luò)之品，如當歸、桂枝等，這樣才能制其偏而揚其長。蟲類藥因使用劑量不同，其作用也就有所差異，甚至大不相同。劑量較小時有興奮強壯作用；劑量較大時則可起到鎮(zhèn)靜抑制作用，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等用到一定劑量時都具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)痛的作用，若用小劑量加于補藥中則往往有利于麻痹癱瘓的恢復(fù)。在炮制方面，習慣上多炙烤后應(yīng)用，意在減輕其毒性，但水蛭炙后則療效大減。大多數(shù)蟲類藥都不去頭足，去之反損藥效，而應(yīng)用時多以焙干研末沖服效佳。

王老師在臨床中常用全蝎、蜈蚣配伍治療中風偏癱之證，收獲頗豐。全蝎味辛性平，有毒，入肝經(jīng)，本品既能散肝經(jīng)風熱，又能平肝熄風止痙，用于治療中風半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀、手足抽搐等癥。蜈蚣味辛，性溫有毒，入肝經(jīng)。本品走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能到達。功善通經(jīng)絡(luò)、熄肝風、解痙攣、止抽搐。內(nèi)治肝風內(nèi)動所致中風、癲癇、眩暈、抽搐諸癥，外治中風口舌歪斜、手足麻木。全蝎、蜈蚣二藥均入肝經(jīng)，為熄風解痙之圣品，相須為用，其力相得益彰，作用倍增。

[1] 吳明慧，王謹敏. 卒中相關(guān)性肺炎的相關(guān)研究[J].光明中醫(yī),2014,29(9):2011-2013.

[2] 程士德，孟景春.內(nèi)徑講義[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1984.101.

[3] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.321-322.

[4] 印會河，張伯納.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1984：61-62.

[5] 李凌龍.運用蟲類藥物治療中風病的臨床療效新進展[J].光明中醫(yī),2014,29(3):665-666.

龜甲飲片

炮制：龜甲置蒸鍋內(nèi)，沸水蒸45分鐘，取出，放入熱水中，立即用硬刷除凈皮肉，洗凈，曬干。

醋龜甲取凈龜甲，照燙法(附錄ⅡD)用砂子炒至表面淡黃色，取出，醋淬，干燥。用時搗碎。

性味：咸、甘，微寒。

歸經(jīng)：歸肝、腎、心經(jīng)。

功能：滋陰潛陽，益腎強骨，養(yǎng)血補心，固經(jīng)止崩。

主治：用于陰虛潮熱，骨蒸盜汗，頭暈?zāi)垦?，虛風內(nèi)動，筋骨痿軟，心虛健忘，崩漏經(jīng)多。

用法與用量：9～24g，先煎。

貯藏：置干燥處，防蛀。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

山東省濰坊市中醫(yī)院腦病四科(濰坊 261041)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.013

1003-8914(2016)-22-3258-03

?澤穎

2016-05-24)