尹艷麗　李相卿

261300　山東省 昌邑市人民醫(yī)院

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動靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析患者治療中的護理體會

尹艷麗李相卿

261300山東省 昌邑市人民醫(yī)院

目的探討維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理；方法分析血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理經(jīng)驗。結(jié)果與結(jié)論通過有效護理,可以減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生,提高血透患者的生存質(zhì)量和生存率。

血液透析；內(nèi)瘺；護理

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，健康通暢的血管通道是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。動靜脈內(nèi)瘺(以下簡稱內(nèi)瘺)是一種永久性血管通路,是慢性腎衰患者的重要生命線。而內(nèi)瘺的通暢與否是延長患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證，由于反復(fù)穿刺或護理不當不僅給病人增加痛苦，還可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞，影響患者的生存質(zhì)量，保護內(nèi)瘺延長其使用壽命對血透病人極為重要。我科對患者內(nèi)瘺有效的健康護理，延長了內(nèi)瘺的使用壽命，達到了理想的透析效果?，F(xiàn)將臨床工作中對內(nèi)瘺的護理體會總結(jié)如下。

1 內(nèi)瘺術(shù)前護理

1.1 局部護理 選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺,保護該側(cè)血管避免動、靜脈穿刺,保護該側(cè)手臂皮膚勿破損,并保持皮膚清潔,防止術(shù)后感染。

1.2 心理護理 患者有慢性疾病多年,長期行血液透析,治療費用高。患者有悲觀、失望、焦慮的心理,針對這些問題,及時對患者進行心理溝通,消除其不良心理,配合治療。

1.3 告知患者造瘺的重要性、方法及如何進行術(shù)中配合。

2 內(nèi)瘺術(shù)后護理

2.1 內(nèi)瘺術(shù)后24～72小時內(nèi)患肢不要屈曲,抬高造瘺肢體,促進靜脈回流,減輕肢體腫脹。術(shù)后第二天,指導(dǎo)患指做握拳運動。

2.2內(nèi)瘺術(shù)后5～7天內(nèi)應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈,避免潮濕。

2.3包扎傷口的敷料不宜太多,壓力不宜太大,包扎后繃帶可勉強插入一個小指頭為度，且可以能捫及內(nèi)瘺震顫或能聽到血管雜音為宜。護士應(yīng)每天檢查內(nèi)瘺是否通暢,靜脈聽診應(yīng)聽到雜音,觸之有搏動和震顫。

2.4衣袖宜寬松,患肢避免受力,睡覺時不宜偏向患側(cè)睡,以免壓迫血管,影響有效血流量。

2.5嚴禁在患肢測血壓、靜脈輸液以及抽血、注射等操作,以免出血壓迫內(nèi)瘺造成閉塞。最關(guān)鍵的術(shù)后護理是觀察術(shù)肢切口部有無血管雜音，如無應(yīng)考慮血栓形成，要及時報告醫(yī)師采取措施。經(jīng)過精心護理后，一般10天左右可拆線，拆線后應(yīng)鼓勵患者多做術(shù)肢的活動，增加血流量，促進內(nèi)瘺成熟。6～8周后，內(nèi)瘺靜脈擴張，管壁增厚，即可正常使用。在此之前應(yīng)采用雙靜脈穿刺、暫時性血管通路或腹膜透析過渡。

3 內(nèi)瘺穿刺護理

3.1 通常新的瘺管管壁薄而脆，最初幾次穿刺很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺，因此最好由經(jīng)驗豐富的護士操作。穿刺時仔細摸清血管走行的方向距吻合口較遠處進針，應(yīng)盡量做到一次成功。穿刺成功在傳統(tǒng)固定方法基礎(chǔ)上，在針眼上加貼醫(yī)用創(chuàng)可貼預(yù)防穿刺針眼的滲血。透析結(jié)束后拔針時，按壓穿刺點力度要適宜，不可過重，壓迫位置應(yīng)在血管進針處，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。并囑患者將手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血。

3.2 經(jīng)過一段時間正確的使用后，每次穿刺前應(yīng)觀察瘺管有無炎癥、感染、狹窄及動脈瘤等并發(fā)癥，并觸摸吻合口有無震顫，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做出相應(yīng)的處理。對于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血帶，但時間易短，也可先行熱敷使靜脈充盈。

3.3 在選擇穿刺點時應(yīng)注意 若血管條件許可動脈穿刺點應(yīng)離開瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點8～10cm以上，最好勿與動脈穿刺在同一血管上，以減少血管通路再循環(huán)，提高透析效果。靜脈應(yīng)向心方向穿刺。這樣由于整條動脈化的靜脈血管均等使用而充分擴張，避免了在一點重復(fù)穿刺而造成該處血管擴張，彈性減弱，硬結(jié)節(jié)疤痕形成，有的甚至形成動脈瘤，且易滲血，而該點以外的血管變得狹窄?？墒墙?jīng)常更換穿刺點，患者常常因為疼痛而不愿接受，所以需要耐心向患者解釋，將整條血管擴張會延長內(nèi)瘺的使用壽命，從而取得患者的配合。當出現(xiàn)較小的動脈瘤時，可用彈性繃帶輕壓并保護，禁止穿刺動脈瘤部位，若動脈瘤逐漸擴大有破裂的危險時，應(yīng)給予手術(shù)切除。

3.4 穿刺失敗后的護理 當動脈穿刺失敗后，在原動脈穿刺點以下再穿刺(避開血腫)，如出現(xiàn)血腫，且不適合在此瘺管再穿刺，可將該靜脈作動脈(血流量充足的情況下)，另擇靜脈穿刺繼續(xù)透析；當靜脈穿刺失敗時，在原靜脈穿刺點以上再穿刺(避開血腫)或另擇靜脈穿刺。3.5新進護理人員一般要求其先觀摩，通過模擬穿刺考試合格方可在內(nèi)瘺條件好的病友進行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。

4 內(nèi)瘺治療過程中護理

治療過程嚴密觀察，保障治療成功，主要通過觀察穿刺點有無滲血、疼痛感、血流量、血壓、心率等，部分病人因疼痛導(dǎo)致緊張而血管收縮，流量不足，此時用溫和語言撫慰患者放松，同時適當調(diào)整針頭，逐步提高血流量，?？山鉀Q;穿刺點滲血雖不導(dǎo)致較多失血，但常引起患者不滿，我們的經(jīng)驗是首先選擇好穿刺點，避免在近期內(nèi)穿刺點重復(fù)穿刺;如發(fā)生穿刺點滲血時先用棉簽擦凈再用折疊好的蝶形無菌紗塊放于穿刺部位，膠布適度加壓固定，一般可解決;治療過程中可能因患者肢體活動至針頭貼在血管壁上，發(fā)生血流量不足，及時觀察到后，先關(guān)閉血泵，再對針頭進行適當調(diào)整即可;如回血針刺破血管壁至血腫而未及時發(fā)現(xiàn)可發(fā)生低血壓，當發(fā)現(xiàn)低血壓時也應(yīng)觀察內(nèi)瘺周圍情況，對癥及時處理。

5 內(nèi)瘺治療結(jié)束后護理

5.1 透析治療結(jié)束后適度包扎，因治療時進行了全身肝素化，穿刺點易滲血，故包扎前應(yīng)進行5min的穿刺點墊紗布墊的指壓迫，再用3cm寬的彈力繃帶在穿刺點部位包扎，包扎時將紗布墊一同包扎，包扎完后，抽出手指，囑患者包扎后半小時稍松一下繃帶，1小時后完全松開繃帶，用此法無一例患者出現(xiàn)滲血及過緊不適感。

5.2 做好宣教，保護好內(nèi)瘺“生命線”，每次接待患者均關(guān)心其生活，關(guān)心其心理狀態(tài)，做到透析前保持手臂清潔，嚴格無菌操作，透析后穿刺部位避免當日接觸水，瘺側(cè)手臂避免掛重物或受壓。每日2～3次患者自己檢測瘺管有無振顫或血管雜音，以免感染或瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)瘺管振顫或血管雜音消失及疼痛應(yīng)立即來院就診。若有假性靜脈瘤者，應(yīng)用彈力繃帶加以保護，避免連續(xù)擴張及意外撞破。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.115

2095—9559(2016)06—2737—01

2016-02-29