顏　麗，張海燕，趙　軍，劉素霞，姚紅宇

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肝衰竭血漿置換病人血管通路的使用現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展

顏麗，張海燕，趙軍，劉素霞，姚紅宇

摘要：對(duì)肝衰竭病人行血漿置換治療時(shí)血管通路的使用現(xiàn)狀和護(hù)理進(jìn)行綜述，為肝衰竭病人行血漿置換治療時(shí)選擇血管通路提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：肝衰竭；血漿置換；血管通路；現(xiàn)狀；護(hù)理

Using status quo and nursing progress of vascular access in hepatic failure patients with plasma exchange

Yan Li,Zhang Haiyan,Zhao Jun,et al

(No.302 Hospital of PLA,Beijing 100039 China)

AbstractIt reviewed the using status quo and nursing behavior of vascular access in hepatic failure patients during the treatment of plasma exchange,so as to provide the reference for selecting vascular access of patients.

Key wordshepatic failure;plasma exchange;vascular access;status quo;nursing

肝衰竭(hepatic failure,HF) 是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，病死率高，目前尚無(wú)有效的治療方法，提高病人生存率是肝病學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一[1]。血漿置換是治療HF有效的方法之一[2]，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[3]。良好的血管通路是人工肝血漿置換治療順利完成的關(guān)鍵所在，K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南指出，終末期腎臟病病人的血管通路首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[4]。而HF病人病情危重，血管通路使用周期短，國(guó)內(nèi)外對(duì)于HF病人血管通路的研究較少，在選擇方面尚無(wú)指南標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)解尚未達(dá)成一致[5-8]?，F(xiàn)對(duì)HF血漿置換病人血管通路的使用現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)行綜述，為HF病人行血漿置換治療時(shí)選擇血管通路提供參考和借鑒。

1血管通路的使用現(xiàn)狀

1.1直接外周穿刺法

1.1.1直接外周靜脈-靜脈穿刺法直接外周靜脈-靜脈穿刺法是指選取人體外周的兩個(gè)靜脈血管建立血管通路，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者對(duì)不同部位血管的選擇進(jìn)行了研究。早期Chen等[9]在臺(tái)灣提出了直接外周靜脈-靜脈穿刺法適用于可逆的腎臟損害或血漿置換治療，他們認(rèn)為股靜脈直接穿刺雖然穿刺容易，但病人活動(dòng)受限，而且不好固定。Tazi[10]認(rèn)為血漿置換治療時(shí)首選外周大靜脈穿刺，只有在外周血管無(wú)法建立體外循環(huán)時(shí)才選擇中心靜脈導(dǎo)管。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者陳紅等[11]通過(guò)300例病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析得出，人工肝治療建立臨時(shí)血管通路時(shí)選擇外周淺表靜脈- 股靜脈穿刺為最佳，其一次穿刺成功率最高，并發(fā)癥發(fā)生率低，穿刺材料費(fèi)較低，病人的舒適度較好，護(hù)理工作量少，據(jù)報(bào)道目前國(guó)內(nèi)最常用的血管是肘部貴要經(jīng)脈、頭靜脈、股靜脈[12-13]。

1.1.2直接外周動(dòng)脈-靜脈穿刺法直接外周動(dòng)脈-靜脈穿刺法指選取人體外周的一個(gè)動(dòng)脈血管和一個(gè)靜脈血管建立血管通路。Sadahiro等[14]還提出對(duì)于置管困難的嬰幼兒建議使用動(dòng)脈留置針，Khatri等[15]也提出臨時(shí)橈動(dòng)脈導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單，血流量充足，最長(zhǎng)可留置7 d，適合需要行短周期血漿置換治療的病人。周健等[16]通過(guò)回顧性研究698例病人，分析認(rèn)為人工肝治療建立臨時(shí)血管通路時(shí)首選直接外周血管穿刺法，因?yàn)樵摲椒ㄑ髁砍渥?、方便、安全、?jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少。直接外周動(dòng)脈-靜脈穿刺法的缺點(diǎn)是不能留置，每次血漿置換治療均需穿刺，由于動(dòng)脈血管看不見(jiàn)，只能觸摸，穿刺難度較大，穿刺針較粗、硬、鋒利，易穿破血管而致滲血或血腫，損傷血管，病人感覺(jué)動(dòng)脈穿刺較靜脈穿刺疼痛程度較重[17]。目前國(guó)內(nèi)外最常用的動(dòng)脈穿刺血管是橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肘正中動(dòng)脈等。

1.2導(dǎo)管法

1.2.1臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管1961 年有學(xué)者提出了通過(guò)股靜脈插管進(jìn)行透析，為中心靜脈導(dǎo)管在透析中的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了先河，此種導(dǎo)管稱(chēng)為Shaldon導(dǎo)管[18]。目前國(guó)內(nèi)外主要研究股靜脈置管法和頸內(nèi)靜脈置管法[19-20]。經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管是建立血漿置換血管通路的主要方法之一， Sadahiro等[14]提出股靜脈插管簡(jiǎn)便且易成功,在行血漿置換治療時(shí)應(yīng)首選。唐簡(jiǎn)等[12]回顧性分析76例肝功能衰竭行血漿置換治療的病人，認(rèn)為良好的血管通路對(duì)人工肝血漿置換治療成功有關(guān)鍵作用，股靜脈置管是一種較為安全、方便、理想的血管通路建立方式。股靜脈留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，可減少病人反復(fù)穿刺的痛苦。李新梅等[21]報(bào)道，由于股靜脈置管其解剖位置因素，長(zhǎng)期留置易導(dǎo)致局部感染。Canaud等[22]也認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管是較好的選擇，對(duì)頸內(nèi)靜脈置管在血漿置換中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。

1.2.2半永久中心靜脈導(dǎo)管半永久中心靜脈導(dǎo)管又稱(chēng)帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管，是由鎖骨下靜脈改良的一種導(dǎo)管。史彥彬等[23]報(bào)道帶cuff的雙腔導(dǎo)管出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代后期，由硅膠或聚氨基甲酸酯等制成，通常置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，導(dǎo)管在皮下穿行部分，加帶1個(gè)或2個(gè)滌綸套，通過(guò)手術(shù)切開(kāi)方式置入導(dǎo)管，滌綸套與皮下組織融為一體，導(dǎo)管不易脫出，有效地防止了皮下隧道感染，降低了敗血癥的發(fā)病率，因此對(duì)于部分高齡、血管條件差或多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗的病人，帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管是較好的選擇。

1.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1966 年有學(xué)者將橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合，使靜脈血管呈動(dòng)脈化，形成了皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這種內(nèi)瘺稱(chēng)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arterio- venous fistula,AVF)或Brescia- Cimino 血管瘺,該技術(shù)的出現(xiàn)是維持性血液透析血管通路發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑， 為長(zhǎng)期透析病人開(kāi)辟了新的血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是將腕部的橈動(dòng)脈與頭靜脈或者肘窩的肱動(dòng)脈與肘靜脈等進(jìn)行端側(cè)吻合或端端吻合，使之形成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2012年葛蘭君[24]報(bào)道動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命長(zhǎng)，出血、感染發(fā)生率較低，是維持性血液透析病人最理想的血管通路，當(dāng)長(zhǎng)期血液透析病人合并肝衰竭時(shí)，可將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直接用于血漿置換治療。

2血管通路的護(hù)理進(jìn)展

2.1直接外周穿刺法的護(hù)理動(dòng)脈穿刺要求護(hù)理人員的穿刺技術(shù)嫻熟，力爭(zhēng)一次穿刺成功，以減少病人的痛苦，不可在同一部位反復(fù)穿刺[9]。萬(wàn)紅[25]報(bào)道對(duì)于初次血漿置換(PE)治療病人，應(yīng)向病人詳細(xì)講解動(dòng)靜脈穿刺的疼痛感及術(shù)后護(hù)理，評(píng)估動(dòng)靜脈血管，血管粗壯、動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、主動(dòng)配合意識(shí)強(qiáng)的病人宜選擇直接穿刺法，穿刺動(dòng)脈宜選橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，靜脈宜選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，且盡量選擇在同側(cè)肢體穿刺，穿刺成功后，蝶形固定穿刺針，予約束帶約束病人穿刺肢體，防止穿刺針滑出。術(shù)后協(xié)助病人予棉滾加壓壓迫動(dòng)脈穿刺處30 min～40 min，靜脈穿刺處20 min～30 min，壓迫結(jié)束6 h內(nèi)注意觀察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)情況，如有滲血?jiǎng)t延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。

2.2導(dǎo)管的護(hù)理置管前詳細(xì)給病人講解置管的注意事項(xiàng)及必要性，減輕病人的焦慮情緒。術(shù)后講解導(dǎo)管的自我護(hù)理知識(shí)，告知病人平時(shí)保持導(dǎo)管通暢，置入導(dǎo)管側(cè)肢體勿大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，保持導(dǎo)管周?chē)つw清潔、干燥[26]；根據(jù)病人凝血情況隔2 d～3 d予導(dǎo)管換藥，10 mg/mL～20 mg/mL肝素鹽水封管，密切觀察導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高，導(dǎo)管處有滲血、紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，滲血者隨時(shí)更換敷料[27]。治療前評(píng)估導(dǎo)管，主要包括導(dǎo)管位置、使用時(shí)間、導(dǎo)管周?chē)つw情況、導(dǎo)管動(dòng)靜脈端抽吸是否通暢等。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用20 mL注射器抽吸導(dǎo)管，如果在6 s內(nèi)血液能夠充滿(mǎn)注射器，證明血流量可達(dá)到200 mL/min；如果導(dǎo)管抽吸不暢，首先調(diào)整病人體位，其次揭開(kāi)敷料，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，抽吸通暢后將導(dǎo)管固定。每日更換肝素帽，嚴(yán)格按照導(dǎo)管長(zhǎng)度封管，盡量避免使用導(dǎo)管輸液[28]。

2.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)后抬高造瘺肢體，促進(jìn)靜脈回流，觀察傷口愈合情況,經(jīng)常用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，觸摸有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉,可手握橡皮圈作擠壓運(yùn)動(dòng)加快內(nèi)瘺成熟。造瘺側(cè)肢體禁止提重物、戴手表，避免受壓、測(cè)血壓、輸液、采血等操作。內(nèi)瘺術(shù)后至少1個(gè)月穿刺為宜，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，采取繩梯式或紐扣式穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距離吻合口應(yīng)3 cm～4 cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的距離為5 cm～10 cm，可降低再循環(huán)量，提高透析效率。若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓,膠布固定，24 h內(nèi)使用化學(xué)冰袋冷敷，24 h后可使用50%硫酸鎂濕熱敷。透析結(jié)束后，用無(wú)菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)15 min～20 min，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜。

3小結(jié)

理想的血管通路需要具備安全、迅速、簡(jiǎn)便、成功率高、血流量足、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝衰竭病人血管通路的選擇研究較少，見(jiàn)解尚未達(dá)成一致[29]。雖然多項(xiàng)研究表明直接外周動(dòng)脈-靜脈穿刺法與深靜脈導(dǎo)管法是最常用的兩種血管通路方法[30]，但是對(duì)于兩種血管通路的具體選擇方案、護(hù)理方法等還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，此外對(duì)于治療效果的評(píng)價(jià)還需要進(jìn)一步研究。在以后的工作中應(yīng)該重點(diǎn)分析評(píng)價(jià)兩種血管通路治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生原因，總結(jié)相應(yīng)的預(yù)防措施，為提高血漿置換治療效果，降低血管通路并發(fā)癥，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)水平提供參考依據(jù)，進(jìn)一步為HF血漿置換病人血管通路指南的建立提供有效依據(jù)。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-03-09；修回日期：2016-03-28)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.003

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1418-03

作者簡(jiǎn)介顏麗，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：100039，中國(guó)人民解放軍第三O二醫(yī)院；張海燕(通訊作者)單位：100044，北京大學(xué)人民醫(yī)院；趙軍、劉素霞、姚紅宇單位：100039，中國(guó)人民解放軍第三O二醫(yī)院。