趙春晨，邵淵，段文彬，劉歡興

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)21例臨床分析

趙春晨1，邵淵2，段文彬1，劉歡興1

(1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

目的 探討鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)的要點、定位診斷方法及手術(shù)方式。方法回顧性分析2006年1月至2012年1月我科診治的21例腦脊液鼻漏患者，其中男性11例，女性10例，年齡15～66歲，中位年齡38.7歲，屬于醫(yī)源性腦脊液鼻漏5例，原發(fā)性9例，外傷性7例。所有患者術(shù)前均行實驗室生化檢查而確診，并行鼻竇CT和MRI檢查，其中4例患者漏口位于前篩額隱窩區(qū)域，10例位于后篩篩頂，3例位于嗅裂篩板區(qū)，4例位于蝶竇外側(cè)隱窩區(qū)。均在全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路漏口修補術(shù)，采用搗碎顳肌+顳肌筋膜修補位于前篩直徑＜2 mm的漏口，采用自體脂肪+搗碎顳肌修補位于嗅裂區(qū)篩板區(qū)域漏口，采用搗碎顳肌+鼻中隔篩骨垂直板+顳肌筋膜修補位于后篩區(qū)直徑＞4 mm的漏口，采用鼻中隔軟骨膜+鉤突表面黏膜修補位于蝶竇外側(cè)隱窩漏口。結(jié)果所有患者均一次治愈，出院后長期低鹽飲食，定期隨訪，平均隨訪時間為15個月，鼻腔漏口區(qū)上皮化生長良好，無復(fù)發(fā)，無眶內(nèi)、顱內(nèi)及并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下行腦脊液鼻漏修補術(shù)是外科手術(shù)治療腦脊液鼻漏的首選方式。術(shù)前腦脊液生化檢查和鼻竇薄層CT和MRI是必備的術(shù)前檢查，根據(jù)顱底缺損的位置、大小決定修復(fù)材料的使用是較為可行的方法，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作具有創(chuàng)傷小、視野清楚、成功率高及并發(fā)癥較少的優(yōu)點。

腦脊液鼻漏；顳肌筋膜；篩頂；蝶竇外側(cè)隱窩

腦脊液鼻漏是顱腦外傷中常見的并發(fā)癥，少數(shù)為特發(fā)性。如果治療不當可導(dǎo)致顱內(nèi)感染、氣腦等嚴重并發(fā)癥甚至危及患者生命[1]。既往多采用顱內(nèi)入路修補，此方式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，而經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行腦脊液鼻漏修補術(shù)是近年來開展的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，已成為目前首選的治療方法[2]。我科自2006年1月至2012年1月行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)21例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2012年1月我科收治的21例行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)患者，其中男性11例，女性10例，年齡15～66歲，平均38.7歲，病程3周～2年。21例患者中屬于醫(yī)源性腦脊液鼻漏5例，原發(fā)性9例，外傷性7例。所有病例經(jīng)4～8周保守治療無效后給予經(jīng)鼻內(nèi)鏡下漏口修補術(shù)。術(shù)前行詳細的影像學檢查確定漏口部位，如鼻竇CT冠狀位、水平位，前顱底CT三維重建，纖維內(nèi)鏡下查找腦脊液來源。漏口定位：4例患者漏口位于前篩額隱窩區(qū)域，10例位于后篩篩頂，3例位于嗅裂篩板區(qū)，4例位于蝶竇外側(cè)隱窩區(qū)。臨床表現(xiàn)：所有病例均有單側(cè)鼻腔間斷性清水樣物流出，采用頭低位及壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈時清水樣物增多。腦脊液常規(guī)檢測及生化檢測證實為腦脊液。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉方式，術(shù)前2 d應(yīng)用易透過血-腦屏障的抗生素，術(shù)中用黏膜型安爾碘消毒鼻腔并用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜。根據(jù)術(shù)前定位決定手術(shù)開放范圍。術(shù)前瘺口定位于篩頂?shù)幕颊?，采用?jīng)中鼻道入路，開放前后組篩竇行前顱底“輪廓化”后定位瘺口。對于定位于篩板的患者，采用中鼻甲切除后嗅裂入路進行。對于定位于鞍底的病例，采用中鼻甲尾端切除術(shù)后蝶篩隱窩入路進行。對于定位于蝶竇外側(cè)隱窩的患者，在開放并擴大上頜竇竇口后經(jīng)蝶骨翼突根部入路進行。術(shù)中采用升高CO2分壓的方法增加顱內(nèi)壓，根據(jù)腦脊液來源方向定位漏口，用安爾碘棉片消毒其周圍后采用25%的甘露醇快速靜脈滴注的方法降低顱內(nèi)壓并減少局部腦脊液的流出量。用刮匙清除定位漏口周圍3 mm范圍的黏膜及肉芽組織，顯露漏口周圍骨壁，形成新鮮的創(chuàng)面，對合并腦組織膨出的患者，采用雙極電凝切除膨出腦組織后進行修補。對于位于嗅裂區(qū)的3例直徑＜2 mm的漏口，采用自體脂肪和顳肌肌漿逐層修補。對于位于前篩額隱窩區(qū)及后篩篩頂區(qū)8例直徑＜2 mm的漏口，此案用搗碎顳肌肌漿封堵，外層貼附顳肌筋膜進行，直徑6例＞4 mm的漏口，采用搗碎顳肌肌漿、合適大小篩骨垂直板和顳肌筋膜逐層貼覆進行。對于4例漏口位于蝶竇外側(cè)隱窩的病變，采用鼻中隔軟骨膜及鉤突表面黏膜逐層修補。21例術(shù)區(qū)外層注入一層生物膠，用浸有抗生素的明膠海綿緊貼于移植物表面，再用碘仿紗條填塞。

1.3 術(shù)后處理 按照全身麻醉后術(shù)后處理，取半臥位，低鹽飲食，臥床休息至少1周。避免擤鼻涕、用力咳嗽、打噴嚏等使顱內(nèi)壓升高的動作，保持大便通暢。常規(guī)應(yīng)用易透過血-腦屏障的抗生素。20%甘露醇100 mL，3次/d，靜脈滴注控制顱內(nèi)壓。術(shù)后2周逐漸抽取碘仿紗條，每月在鼻內(nèi)鏡下隨訪一次直至半年，后每3個月隨訪一次。

2 結(jié) 果

所有患者均一次治愈，術(shù)后無顱內(nèi)感染、腦疝、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥。隨訪4～36個月，術(shù)區(qū)上皮化良好，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腦脊液鼻漏是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔與鼻腔鼻竇的異常交通，根據(jù)病因可分為外傷性、醫(yī)源性、和自發(fā)性三類[3]。明確診斷后，其治療方案可分為保守治療及手術(shù)修補治療，其潛在危險見于上呼吸道感染后可繼發(fā)嚴重的顱內(nèi)感染。Daudia等[4]隨訪111例腦脊液鼻漏患者調(diào)查顯示，患腦膜炎的風險為19%。

腦脊液鼻漏的診斷一般不難，結(jié)合既往手術(shù)或外傷史，單側(cè)鼻腔間斷或持續(xù)性流清亮液體，低頭、用力或壓迫頸靜脈后加重，漏液糖定量實驗結(jié)果＞1.7 mmol/L，診斷即可成立[5]。術(shù)前確認漏口位置的方法包括鼻纖維內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT、鼻竇MRI、核素腦池造影、腦池造影冠狀位CT等檢查。

經(jīng)鼻入路鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)與顱外入路傳統(tǒng)方式相比具有明顯的優(yōu)勢并得到廣泛的認可，其手術(shù)方式可在直視下準確定位并進行操作，損傷小、不損傷腦組織并避開了開顱手術(shù)可致的嚴重顱內(nèi)并發(fā)癥的風險。自Wigand[6]1981年首次報道經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修補成功的腦脊液鼻漏修補的病例，國內(nèi)外眾多學者相繼開展此種術(shù)式，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前技術(shù)已相當成熟并成為腦脊液鼻漏修補的常規(guī)術(shù)式。

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)可避免開顱帶來的失嗅及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，頭面部不遺留切口瘢痕，發(fā)現(xiàn)漏口準確、對鼻功能影響小且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。手術(shù)的關(guān)鍵是尋找漏口，還與修補材料、修補方法相關(guān)，目前絕大多數(shù)漏口可經(jīng)鼻內(nèi)鏡得到可靠的修補[7-8]。鼻內(nèi)鏡下清晰的手術(shù)視野可顯示篩板、篩頂、額隱窩、蝶竇腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，對于顱底缺損位于篩頂和蝶竇區(qū)的患者尤其適合，術(shù)中用浸有5%熒光素鈉的棉片放置在中鼻道、篩頂、蝶篩隱窩等可疑處，若棉片由黃褐色變?yōu)榫G色或棉片周圍有綠色液體流出即提示腦脊液鼻漏[9]。本組21例患者中分別位于篩頂、嗅裂區(qū)、蝶竇外側(cè)隱窩區(qū)，手術(shù)中均在清晰的視野下成功修補。對于篩板區(qū)域顱底缺損手術(shù)視野輕度受限，必要時需行中鼻甲切除術(shù)以便能清晰顯示嗅裂區(qū)域。對于額竇區(qū)域手術(shù)中顯露困難，對于鼻內(nèi)鏡應(yīng)用的技術(shù)要求較高，但對于額竇口附近的漏口修補仍具有優(yōu)勢。在修補材料的選擇上，本組21例患者選取的修補材料包括顳肌肌漿、顳肌筋膜、自體脂肪、鼻中隔黏軟骨膜和鉤突表面黏膜。對于漏口顱底缺損處位于前篩頂額隱窩區(qū)及后篩篩頂區(qū)漏口面積較小的患者，定位漏口區(qū)并刮除周圍5 mm區(qū)域黏膜以制造移植床，將搗碎顳肌肌漿填入漏口區(qū)并外置顳肌筋膜，取得了很好的療效。對于此區(qū)域漏口面積較大的患者，在顳肌肌漿與顳肌筋膜之間加用合適大小的篩骨垂直板骨質(zhì)，取得了較好的支撐效果。對于嗅裂篩板區(qū)域的缺損，在中鼻甲殘端與鼻中隔之間的嗅裂區(qū)采用自體脂肪和顳肌肌漿填塞，因為脂肪具有油性，遇到液體時可形成很強的表面張力阻止液體滲出[10]。對于蝶竇外側(cè)隱窩的漏口，采用經(jīng)翼突根部入路暴露術(shù)區(qū)，刮除漏口周緣黏膜后用鼻中隔軟骨膜和鉤突表面黏膜貼覆，均取得良好效果。

在手術(shù)的技巧上筆者有一定的體會：①漏口周圍的處理至關(guān)重要，應(yīng)將漏口周圍修補區(qū)域黏膜完全去除并稍加搔刮骨質(zhì)，可使漏口周圍形成新鮮移植床，利于漏口愈合并防止日后形成黏膜下囊腫；②制造移植床是為了盡可能去除殘余篩房骨壁及前顱底的骨性突起，使移植床平整易于修補；③修補材料與漏口緊密貼覆，材料中勿存留血液；④對于蝶竇外側(cè)隱窩的病變，術(shù)中應(yīng)清晰顯示視神經(jīng)管、視神經(jīng)隱窩，避免術(shù)中誤傷視神經(jīng)管及頸內(nèi)動脈而造成嚴重的并發(fā)癥。

術(shù)后的護理應(yīng)密切觀察生命體征，臥床休息至少一周。給予抗感染、降顱壓等治療措施，頭高位措施，絕對臥床、禁止用力、避免咳嗽等動作，低鹽飲食、保持大便通暢等方法，對于防止腦脊液鼻漏的復(fù)發(fā)具有重要的意義[11]。術(shù)后需定期在內(nèi)鏡下復(fù)查以觀察療效。

總之，鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)在我國經(jīng)過長期的實踐，取得了良好的效果。術(shù)前完善的影像學檢查、術(shù)中熟練的鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)及相關(guān)解剖學知識、圍手術(shù)期的處理是手術(shù)成功的重要保證。鼻內(nèi)鏡下修補腦脊液鼻漏成功率高、損傷很小，患者恢復(fù)很快且并發(fā)癥較少，是保守治療無效的腦脊液鼻漏患者的首選治療措施。

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Clinical analysis of 21 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.

ZHAO Chun-chen1,SHAO Yuan2,DUAN Wen-bin1,LIU Huan-xing1.1.Department of Otolaryngology-head,Baoji Municipal Chinese Traditional Medicine Hospital,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA;2.Department of Otolaryngology-head,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the repair of the cerebrospinal fluid rhinorrhea under nasal endoscope and to summarize the key points,ways of operation and methods of localization diagnosisMethodsTwenty-one cerebrospinal rhinorrhea patients in our hospital from January 2006 to January 2012 were retrospectively analyzed,including 11 males and 10 females,in age ranged from 15～66,with the median age of 38.7.Among the 21 patients,5 were iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrhea,9 were spontaneous,7 were traumatic.All the patient were confirmed through the biochemical examination and nasal sinus CT,and MRI.Four patients'leak orifice located at anterior ethmoid sinus recess area,10 at posterior ethmoid roof,3 at olfactory cleft plate area and 4 at sphenoid sinus lateral recess area.All the repair operations were carried out through the nasal endoscopy with general anesthesia.For the leak orifices that located at the anterior ethmoid sinus with diameter less than 2 mm,the mashed temporalis muscle and temporalis muscle fascia were applied for the repair.The body fat and mashed temporalis muscle were adopted to repair the leak orifice which located at the olfactory cleft plate.The mashed temporalis muscle,nasal septum vertical plate and temporalis muscle fasciawere used simultaneously for the leak orifices at the posterior ethmoidal roof with diameter more than 4 mm,and nasal septum cartilage membranes added with temporalis muscle fascia were used for the leak orifice which located at sphenoid sinus lateral recess.ResultsAll the patients were cured for single treatment,followed-up periodically at average time of 15 months.The leak orifice area in nasal cavity were all epithelization without recurrence and no intraorbital,or intracranial complications.ConclusionEndoscopic repair was the first choice of surgical treatment for the cerebrospinal fluid rhinorrhea,and its prerequisite were the biochemical examinations of cerebrospinal fluid and the CT and MRI of nasal sinus thin layer.Repair materials were chosen based on the position and size of the leak orifice.The repair operation under the nasal endoscopy equip had the advantages of little trauma,clear visual field,high rate of success and fewer complications.

Cerebrospinal rhinorrhea;Temporalis;Ethmoid top;Sphenoid sinus lateral recess

R651.1+5

A

1003—6350（2016）11—1872—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.051

2015-12-10)

邵淵。E-mail：shaxiaoying1976@163.com