廖昆 龔明 李力 岑武 田景友 劉彪 楊昌宏 楊承勇 熊云彪△ 劉窗溪

(1.興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400；2.黔西南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；3.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；4.貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)后顱內(nèi)感染原因分析及防治措施

廖昆1龔明1李力2岑武3*田景友1劉彪1楊昌宏1楊承勇4熊云彪4△劉窗溪4

(1.興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400；2.黔西南州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400；3.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；4.貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

三腦室底造瘺術(shù)； 顱內(nèi)感染

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，目前神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy, ETV)被認(rèn)為是治療非交通性腦積水的主要術(shù)式之一[1]。但術(shù)后仍有一些并發(fā)癥發(fā)生，其中術(shù)后顱內(nèi)感染是一較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在很大程度上影響了患者的預(yù)后[2-4]。2010年5月至2013年12月我們通過ETV手術(shù)治療不同病因引起的非交通性腦積水96例，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的8例患者經(jīng)治療后痊愈。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 通過ETV治療的非交通性腦積水術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者8例，男5例，女3例；年齡6個月～62歲，其中4例為嬰幼兒，3例年齡大于60歲；腫瘤性腦積水2例，結(jié)核性腦積水1例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦積水1例，先天性腦積水2例，外傷后腦積水2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例患者均符合非交通性腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、智力發(fā)育障礙以及前囟異常增大、頭痛、視力障礙、嘔吐等顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)為側(cè)腦室及第三腦室擴大，第四腦室正常。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)增高明顯、糖進行性下降，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 治療方法 除一般的支持對癥治療外，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果加用抗生素，必要時聯(lián)合使用。感染控制困難者加以放置腰穿持續(xù)置管引流，加入慶大霉素8000單位，夾閉1 h后放開。

2 結(jié) 果

7例患者術(shù)后經(jīng)過7～15 d的抗感染及對癥支持治療后，癥狀均得到控制，治愈出院，1例感染控制困難，行腰穿持續(xù)外引流術(shù)，加入慶大霉素8000單位，夾閉1 h后放開，10 d后好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服抗生素7 d，術(shù)后隨訪6個月，患者顱內(nèi)感染未復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(ETV)能將微創(chuàng)手術(shù)入路與直視手術(shù)操作完美結(jié)合，是治療非交通性腦積水的最佳選擇。雖然ETV相較于傳統(tǒng)的分流術(shù)有明顯的優(yōu)勢，但其風(fēng)險也高，其中術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染并不少見。張亞卓[5]報道ETV術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率3.0%。本組感染發(fā)生率為8.3%，與Pople等報告顱內(nèi)感染率10.0%接近。

引起顱內(nèi)感染的原因較多，主要有以下幾個方面： (1)患者個體差異，如患者體質(zhì)較弱，自身免疫能力差，術(shù)前和/或術(shù)后并發(fā)全身其它部位的感染，手術(shù)過程及術(shù)后病原菌進入腦脊液的機會也會大大增加。(2)手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格：目前醫(yī)院常用的器械消毒方法有熏蒸、浸泡、高溫高壓或者環(huán)氧乙烷，熏蒸、浸泡的優(yōu)勢在于其消毒成本低，但是消毒效果并不十分理想；而高溫高壓消毒方法由于對器械有不同程度的損害已經(jīng)逐步被臨床淘汰；環(huán)氧乙烷消毒因為其可靠的消毒效果和對器械損傷甚微的優(yōu)點而在臨床逐漸被推廣。(3)手術(shù)室的無菌環(huán)境不達(dá)標(biāo)。不同級別的層流手術(shù)室其空氣潔凈度標(biāo)準(zhǔn)不同，根據(jù)建設(shè)部《醫(yī)院潔凈手術(shù)室建筑技術(shù)規(guī)范(GB50333-2002)》層流手術(shù)室潔凈度分為百級、千級、萬級、十萬級和三十萬級五個級別，依次為級別從高到低的排序。神經(jīng)外科手術(shù)要求在百級手術(shù)間開展，最低的也要求在萬級手術(shù)間內(nèi)進行。(4)手術(shù)者的無菌操作：術(shù)者的操作無疑很大程度地決定了術(shù)后是否發(fā)生感染的幾率。 (5)術(shù)后切口腦脊液漏：雖然相對少見，但一旦發(fā)生切口腦脊液漏，顱內(nèi)感染的機率明顯增加。(6)術(shù)中腦室內(nèi)出血：最常見的是造瘺時出現(xiàn)出血未有效控制或者未給予合適的處理，從而形成小的血腫，而血液是細(xì)菌生長最佳的培養(yǎng)基。

顱內(nèi)感染的預(yù)防：(1)手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒。所有手術(shù)器械包括內(nèi)鏡都應(yīng)該用環(huán)氧乙烷嚴(yán)格消毒，此外，消毒前神經(jīng)內(nèi)鏡器械必須徹底清洗至關(guān)重要，且要求必須用酶清洗劑清洗，因為純水無法將殘留的血液等物質(zhì)完全清洗干凈。每次術(shù)前都應(yīng)嚴(yán)格檢查器械包的測試紙，確認(rèn)消毒合格。(2)加強手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒。術(shù)前術(shù)后做好衛(wèi)生；由于手術(shù)區(qū)的沉降菌密度隨手術(shù)人員增加而上升，所以要嚴(yán)格限制參觀和學(xué)習(xí)人員進入以減少手術(shù)室空氣污染。(3)手術(shù)者嚴(yán)格無菌操作。從術(shù)者開始洗手、手術(shù)部位消毒、切皮、顱骨鉆孔、神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入側(cè)腦室等一系列操作直到最后的縫皮操作，每一步都應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。(4)預(yù)防切口腦脊液漏：切口腦脊液漏多見于頭皮較薄的幼兒或者手術(shù)切口縫合不緊密的患者，對于后者，必須引起術(shù)者的注意。本組中術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏8例，其中4例發(fā)生感染。(5)對于體質(zhì)較弱的患者及并發(fā)全身感染或顱內(nèi)感染幾率高的患者，可以給予預(yù)防性使用抗生素；對于一般情況極差的患者，術(shù)者要權(quán)衡適應(yīng)證與禁忌證。(6)術(shù)中出血的處理：對于術(shù)中不可避免的出血，采取雙極電凝止血；手術(shù)完成后反復(fù)人工腦脊液沖洗，這樣可以有效減少腦室腔內(nèi)的血液成分，從而降低細(xì)菌生長的條件。顱內(nèi)感染的治療：在一般支持對癥治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果，及時加用抗生素，做到早期、足量、足療程使用，對于部分難以透過血腦屏障的，還可以選擇鞘內(nèi)注射抗生素及聯(lián)合使用抗生素。此外，一些難以控制的嚴(yán)重顱內(nèi)感染可以行腰穿持續(xù)置管引流，同時注入有效抗生素。對于術(shù)后出血者，必要時也可以放置腦室外引流管持續(xù)置管引流[6-8]。

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[5] 張亞卓,邸虓.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2012:66-73.

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R651.1+1；R742.7

B

1000-744X(2016)02-0183-02

2015-05-05)

*在讀研究生