孫佳佳，王　麗

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耐力運動和阻力訓練在維持性血液透析病人透析過程中的應用現(xiàn)狀

孫佳佳，王麗

Application status quo of endurance exercise and resistance training in dialysis process of maintenance hemodialysis patients

Sun Jiajia,Wang Li

(Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu 215000 China)

關鍵詞:終末期腎病；維持性血液透析；耐力運動；阻力訓練

近年來,各類終末期腎臟疾病病人數(shù)量逐漸增加。維持性血液透析(MHD)是終末期腎病替代治療首選且最主要的方法。國外研究表明,體力活動不足在MHD病人中普遍存在,而增加體力活動或運動鍛煉對改善MHD病人的生活質量和體能有著積極的影響[1]。MHD病人大量時間花費在透析上,在血液透析過程中進行適當?shù)倪\動干預,節(jié)約病人時間的同時,也具有便于醫(yī)務人員監(jiān)督和利于提高運動依從性等優(yōu)點。耐力運動和阻力訓練是美國運動醫(yī)學會(ACSM)對成人的運動標準和指南中推薦的兩種主要運動方式[2]。血液透析過程中的耐力運動或阻力運動干預可以改善MHD病人的整體健康情況，減少疲勞感，增強心血管功能，改善透析效果等。

1耐力運動對MHD病人的影響

耐力運動,又稱為有氧運動,指的是長時間中低強度下的運動,一般持續(xù)至少20 min以上,是機體利用有氧代謝供能進行的運動方式,如跑步、自行車、游泳、有氧健身操等。

1.1提高心肺耐力和耐力運動能力心肺耐力是指機體進行持續(xù)活動的能力,其最具代表性的指標是VO2峰值,代表了機體耐力運動能力。研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的VO2峰值水平較正常人低,平均相當于正常人的57%的水平[3]。耐力運動是改善心肺耐力最為有效的方式。Storer等[3]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)9周的血液透析過程中的蹬車運動明顯改善MHD病人的心肺功能和耐力，運動組的VO2峰值增加了22%,在非運動組沒有明顯變化;耐力時間增長至144%(P<0.01),而在非運動組耐力時間則降低了15%(P<0.05)。吳永耀等[4]對69例血液透析病人進行了前瞻性隨機對照試驗,結果表明透析期間臥式有氧蹬車運動鍛煉短期內即可提高病人身體機能,改善運動耐力,具有維持、延緩甚至改善尿毒癥病人由于疾病本身導致的運動功能減退的功效，運動鍛煉組6 min步行距離、1 min起坐次數(shù)及握力明顯增加,上下22階耗時及起坐10次耗時明顯減少。

1.2提高透析充分性血液透析的充分性是指與透析相關的發(fā)病率和死亡率將至最低水平給予的透析量,被稱為最理想透析或透析充分性[5]。由于血液透析過程中病人多躺臥少動,因此全身尤其是下肢血液循環(huán)減慢,可能會影響透析的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)干預12周每周3次的運動訓練(包括血液透析開始前的能力訓練,透析過程開始后2 h踏車運動和透析間期的30 min運動能力訓練)可以促使尿素、肌酐、尿酸等物質的排出,增加透析時的清除量,從而提高終末期腎病病人的血液透析充分性,改善透析效果[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，透析期間進行模擬自行車的蹬踏運動,病人的尿素氮、肌酐及尿酸下降明顯,反彈率低,病人的尿素清除指數(shù)及尿素清除總量及溶質清除指數(shù)明顯上升[7]。運動時血液循環(huán)加快,可以加速毒素的排出,提高透析充分性,不過遠期效果尚待大樣本長期觀察。

1.3改善電解質紊亂MHD病人普遍存在電解質紊亂,包括血鉀、血鈣和血磷等代謝紊亂。長時間的有氧運動不僅能改善MHD病人機體的活動功能,還能提高透析的充分性,而充分的透析治療可以清除體內多余的磷。運動能夠增加骨骼肌灌注,減少尿素、肌酐等濃度的反彈,有助于鉀和磷從細胞內轉移到肌肉組織間液隨體液排出,從而達到降低血鉀與血磷的目的[8]。Makhlough等[9]研究發(fā)現(xiàn)，2個月運動干預后(透析開始的2 h中進行低強度耐力運動,訓練時間每天累及達到15 min,每周3 d),穩(wěn)定期血液透析病人的血磷、血鉀水平明顯下降,血鈣和血紅蛋白水平未見明顯改變,且未出現(xiàn)其他副反應。胡蕾濱等[10]研究發(fā)現(xiàn)，12周的運動(透析開始后2 h進行20 min～30 min的蹬腳踏車)干預明顯降低MHD病人血磷和鈣磷乘積水平。

1.4緩解癥狀性低血壓,增加病人的耐受性透析相關低血壓是透析病人常見的并發(fā)癥。李建英等[11]通過在透析治療開始2 h期間進行12周臥式有氧踏車運動的研究發(fā)現(xiàn),病人耐力運動訓練可預防血液透析中癥狀性低血壓,提高病人對透析耐受性。馬璐璐等[12]對20例透析過程中經常發(fā)生低血壓的MHD病人進行規(guī)范運動訓練6個月,結果運動后病人透析耐受性改善,透析過程中癥狀性低血壓發(fā)生例次、需要臨床處理(補充高滲溶液)例次、需提前結束透析例次較運動前明顯減少,透析間歇期血壓提高幅度不明顯。病人在透析中進行踏車運動時,肌肉和關節(jié)的感受器受到骨骼肌運動的刺激,同時心肌收縮力增強和心率加快,從而維持運動的進行,心血管系統(tǒng)的應激性、適應性和耐受性得以增強,從而使頭暈、腹痛、惡心等不適癥狀減少或減輕,這解釋了運動改善MHD病人低血壓發(fā)生的機制。

1.5改善心血管系統(tǒng)健康心血管疾病是影響MHD病人病死率的主要的原因[13]。目前已經廣泛認識到,MHD病人中存在一些特異性和非特異性的心臟和心外血管的結構和功能改變,如左心室肥厚、微血管疾病、心肌間質纖維化、心臟和心外動脈的粥樣硬化及心血管鈣化等[13]。Mihaescu等[14]研究表明,透析期間的耐力運動療法對MHD病人動脈硬化、體成分、身體活動能力有積極的影響,從而降低心血管風險。Mustata等[15]研究表明對MHD病人進行有氧訓練可以改善動脈硬化度，每次1 h,每周2次,持續(xù)3個月運動干預,動脈硬化度降低，而經過1個月的減量訓練后,動脈硬化度恢復到運動前水平。Kouidi等[16]研究表明,透析期間的耐力運動訓練可以改善心率變異指數(shù),提示更為有利的心血管系統(tǒng)健康和安全狀態(tài)。

1.6改善肌力和減輕肌肉萎縮程度血液透析病人由于經常臥床休息,長期不進行軀體活動,導致骨質疏松、骨骼肌肉纖維長度、直徑及毛細血管床減少而出現(xiàn)肌肉萎縮和肌無力。李建英等[17]研究表明,透析前的運動訓練、透析過程中開始后2 h內的踏車運動、透析間期的30 min運動能力訓練可以有效延緩和預防病人肌肉萎縮、肌無力的病理改變,從而保持病人日常生活活動能力,提高血液透析病人的下肢運動功能。Golebiowski等[18]研究表明,透析期間臥式踏車運動可以提高病人的行走能力并增強下肢肌肉力量。

1.7改善生活和睡眠質量MHD病人生活質量的下降,一方面是由于疾病本身的困擾,另一方面由于疾病導致的伴隨癥狀,如運動功能的降低、肌肉萎縮、代謝變化和心理壓力等。劉麗霞等[19]對深圳市人民醫(yī)院血液透析中心34例MHD病人進行12周透析中臥式有氧蹬車運動的觀察和研究發(fā)現(xiàn),透析中耐力運動改善SF-36生存質量簡表中PCS的評分,提高生活質量。Afshar等[20]研究表明,透析期間前2 h低強度耐力運動可以提高睡眠質量,對發(fā)病率、死亡率及生活質量有預測作用的炎癥因子水平降低。運動對病人活動能力和肌肉力量等方面的改善,也是改善其生活質量的重要原因。

1.8其他方面益處MHD病人的氧化與抗氧化系統(tǒng)受損,氧化應激加重,直接或間接導致動脈硬化進展、慢性炎癥狀態(tài)和透析相關淀粉樣變性,這些均與不良生存率相關,研究表明透析中耐力運動能夠明顯降低MHD病人氧化應激終產物、提升抗氧化應激能力[19]。據美國腎臟病疾病雜志報道,在血液透析期間進行固定式腳踏車運動不僅安全可行,而且能夠明顯減少抗高血壓藥物的使用,為病人減少了費用支出[21]。

2阻力訓練對MHD病人的影響

阻力訓練,又叫力量訓練,是身體對抗阻力以達到鍛煉的目的,以無氧代謝供能為主。根據對抗的阻力不同,可以分為自由重量練習(如啞鈴、沙袋等)、固定重量練習(如下肢器械訓練)和自身體重練習(如俯臥撐等)。阻力訓練一直以來被作為增長肌肉力量、體積和耐力的有效方法,也是唯一能明顯提高肌肉質量的運動方式，適用于肌力已達3級～5級,能克服重力和外來阻力完成關節(jié)活動范圍的病人[22]。國內研究單純阻力訓練對MHD病人中的影響極少?，F(xiàn)有的少量研究表明了阻力訓練可以用于MHD病人,具有改善肌肉力量和身體健康狀況的效果。王欣欣等[23]根據病人耐受情況捆綁相應重量的沙袋進行12周的遞增式阻力訓練,可以明顯改善MHD病人的心肺耐力、心理狀態(tài)和部分健康相關生活質量評分，阻力訓練后MHD病人的VO2峰值升高了57.93%(P<0.01),METs代謝當量提高56.77%(P<0.01),焦慮自評量表(SAS)評分下降8.6%(P<0.05),抑郁自評量表(SDS)評分降低20.19%(P<0.01),健康自評量表(SF-36)評分中的生理機能、一般健康狀態(tài)及精力評分分別提高了47.83%、72.58%及47.37%(P<0.05)。余馨[24]研究發(fā)現(xiàn)，中低強度阻力訓練干預可能能夠增強MHD病人肌肉力量、改善MHD病人軀體功能，對44例肌力≥級的MHD病人于透析期間實施為期12周的中低強度(RPE10-13)阻力訓練干預,干預方法為在透析治療的2 h～4 h進行30 min左右,以彈力帶和沙袋為阻力,病人進行上、下肢和腹部對抗阻力運動,結果顯示干預組多處肢體周徑和肌力增強,生活質量除自評軀體功能以外的其他維度未發(fā)現(xiàn)作用。目前國外關于血液透析過程中的阻力訓練干預研究數(shù)量遠不如耐力運動干預研究多,但質量相對較高,均為隨機對照研究[25-27]，這3項研究對象均為MHD人群,盡管測量肌肉力量的指標不盡相同,如關節(jié)的峰力矩、肌肉的峰力值及等張運動最大負荷量法等,但其一致的結果說明了阻力訓練能在一定程度上加強肌肉力量；在肌肉形態(tài)方面,Cheema等[26]和Johansen等[27]都把肌肉的橫截面積作為評價肌肉大小的指標,但兩者結果不同,Johansen等[27]研究表明面積增加,而Cheema等[26]結果未有變化，可能因為Johansen等[27]測量的只是股四頭肌的橫截面積,而Cheema等[26]將大腿的肌肉群作為測量對象,這可能是兩項研究結果不一致的原因。因此，阻力訓練對肌肉體積大小的影響還有待進一步的研究確認。

在阻力訓練的研究中,Bullani等[28]提出將彈力帶應用到運動訓練中,以簡化阻力訓練，對11例MHD病人進行了4.5個月～6.0個月的運動干預,通過自身前后對照發(fā)現(xiàn)MHD病人的下肢肌肉強度(釆用起立-行走計時測量)增加(P=0.022)，跌倒風險(采用Tinetti步態(tài)和平衡測試)降低，而活動耐受能力(6MWT)與平衡能力(采用單腿平衡測試)在運動后無變化。該預試驗樣本量過少,未設置對照組,且研究對象混雜因素多,因此結果可靠性有待明確，但一定程度上說明了彈力帶方案的可行性與MHD病人對此方式的接受。MHD病人由于持續(xù)炎癥反應和蛋白質能量消耗,導致高死亡率。Moraes等[29]通過彈力帶在透析前2 h進行為期6個月抗阻訓練,結果表明抗阻訓練能有效減輕炎癥和蛋白質能量消耗,改善體成分，運動干預后細胞間黏附分子-1(ICAM-1)由1 934.1 pg/mL降低至1 571.1 pg/mL,血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)由5 259.51 pg/mL降低至3 036.11 pg/mL，C反應蛋白(CRP)水平降低，白蛋白增加，蛋白質能量消耗數(shù)值降低。Song等[30]通過彈力帶和沙袋對20例MHD病人開展為期12周漸進式阻力訓練,結果表明漸進式抗阻訓練可以改善體成分、增強體質、提高生活質量、降低血脂，運動組骨骼肌質量、握力、腿部肌肉力量、生活質量明顯提高,體脂肪率、總膽固醇、甘油三酯水平下降。阻力訓練能增強肌肉力量,預防和減輕肌肉萎縮的程度,改善體成分和血脂,減輕機體炎癥水平和改善軀體功能。然而對肌肉體積大小和生活質量其他維度的影響還有待進一步的研究確認。如何使血液透析過程中的阻力訓練更實用、可行,提高MHD病人的運動興趣與參與程度,還有待進一步研究與探索。

3小結

對于病情穩(wěn)定、無運動禁忌的維持性透析病人在透析過程中進行運動干預,不僅切實可行,經濟高效,而且大有裨益。耐力運動和阻力訓練均帶來多方面的益處。其中耐力運動可以增強血透療效、提高病人對血透耐受性,改善心血管功能和耐力運動能力,提升睡眠質量和生活質量,減少抗高血壓藥物使用等;阻力訓練則明顯改善肌力,預防和減輕肌肉萎縮的程度,改善體成分和血脂,減輕機體炎癥水平和改善病人生活質量等。但MHD病人的運動訓練頻率、強度、持續(xù)時間和方式等對運動效果的影響還需要更多的研究得以明確[31]。國內進行運動療法的MHD病人很少,如何消除影響透析病人運動治療的障礙,宣傳運動治療的必要性和正確運動康復的方法,積極鼓勵病人參與運動治療,讓更多的MHD受益仍是今后需要努力的目標。

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(本文編輯蘇琳)

作者簡介孫佳佳，主管護師，碩士研究生在讀，單位：215000，蘇州市立醫(yī)院；王麗(通訊作者)單位：215000,蘇州大學護理學院。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.005

文章編號：1009-6493(2016)05C-1804-04

(收稿日期:2015-09-12;修回日期:2016-04-29)