徐　蓉，王　霞，楊　敏

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·科研綜述·

精神分裂癥照顧者情感表達的研究進展

徐蓉，王霞，楊敏

摘要：從情感表達的定義、情感表達的分類及測量、情感表達與精神分裂癥的關系、情感表達的影響因素4方面對精神分裂癥照顧者的情感表達進行綜述，指出目前研究中存在的一些問題，提出了未來的相關研究方向。目前坎伯威爾家屬會談表(CFI)仍然是評價情感表達的權威工具，照顧者的高情感表達可以預測精神分裂癥的復發(fā)，照顧者的情感表達受病人、照顧者、文化、時間、評估工具等多個方面的綜合影響。

關鍵詞：精神分裂癥；情感表達；照顧者；研究

Research progress on expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients

Xu Rong,Wang Xia,Yang Min

(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed expressed emotion of caregivers of schizophrenia patients from the 4 aspects including definition of expressed emotion(EE),the classification and measurement of expressed emotion,and the relationship between schizophrenia and expressed emotion,influencing factors of expressed emotion,It pointed out some problems in the present research,and put forward the relevant research directions in the future.At present,Campo Will’s family member (CFI) is still an authoritative tool to evaluate the expressed emotion.The high expressed emotion of caregivers could predict the recurrence of schizophrenia.The expressed emotion of caregivers was influenced by the patients,caregivers,culture,time,assessment tools and so on.

Key wordsschizophrenia；expressed emotion；caregiver；study

精神分裂癥是一種慢性遷延性精神疾病，復發(fā)率高，盡管抗精神病藥物、電休克治療、心理社會治療在臨床已經(jīng)被廣泛應用,但是由于高復發(fā)率而反復入院的病人仍然很多。由此人們開始研究病人出院后的家庭環(huán)境，特別是家屬的情感表達(expressed emotion，EE)與其預后的關系。本研究通過對相關文獻的回顧綜述了精神分裂癥病人主要照顧者的EE的研究進展。

1EE的定義

EE指的是家屬對診斷為精神分裂癥的家庭成員的一種總體情緒態(tài)度和行為的表達。關于家屬對待精神分裂癥病人的態(tài)度(情感表達)的研究始于1959年，Brown和他的同事在一個研究中發(fā)現(xiàn)與復發(fā)和再入院聯(lián)系最緊密的是病人出院后居住的家庭類型，出院后與父母或配偶同住的病人比那些住在宿舍或與兄弟姐妹同住的病人的復發(fā)和再入院的可能性更高[1]。EE的概念同時也由Brown提出，從此有關精神分裂癥家屬的EE研究陸續(xù)出現(xiàn)了。

2EE的分類及測量

EE的主要成分包括批評、敵對、情感過分涉入，是通過相關測量工具對家屬進行訪談來評定的，如Camberwell家屬訪談，EE的分數(shù)包括對病人批評意見的頻數(shù)、敵意的評分、過分投入的評分、溫暖的評分和積極的意見的頻數(shù)。在總的EE測量中主要是對前3項進行評定，如果訪談中家屬表達了6個或以上的批評意見,和/或在6級評分的情感投入上達到了3分或以上,和/或任何程度的敵意就可能被確認是高EE[2]，這樣EE就被分為高EE和低EE。雖然大量的研究對EE的二分類提供了經(jīng)驗上的支持，但它也存在相應的問題。首先，它會給人們一種低EE家庭經(jīng)歷很少的困難，幾乎不需要任何幫助的印象，結果就會給這些家庭提供更少的支持或家庭干預，即使他們會從中受益；其次，EE的二分類限制了統(tǒng)計分析中變量的范圍[3]。在EE的評定中常用的測量工具主要有：

2.1訪談工具坎伯威爾家屬會談表(Camberwell Familly Interview,CFI)是首個用來評價情感表達的工具，采用會談和直接觀察相結合的方法，了解復發(fā)或入院前3個月的家庭情感氛圍,特別是獲取詳細的有關目前疾病發(fā)生和發(fā)展及其對家庭生活諸方面影響的資料。所有會談內容均應做磁帶錄音,對會談中觀察到的會談對象的行為、姿勢,尤其是特殊的行為、姿勢加以記錄。收集到的上述資料便是 EE評定的依據(jù)[4]。CFI目前仍被認為是金標準，但是比較費時，難以編碼，因此很多其他的工具被發(fā)展出來替代它。5 min自述談話法(five-minitue speech sample,FMSS)[5]是常被人們使用的,相關研究證實了其良好的信度和效度，該法不采用CFI的會談提綱，讓病人親屬連續(xù)5 min自述對病人疾病行為的態(tài)度、 情感及行為,評分則用EE評分標準[2]。

2.2測評問卷除了訪談工具，目前還有一些被研究者使用的問卷。

2.2.1從病人的角度評價EE的問卷Level of Expressed Emotion(LEE)，Influential Relationships Questionnaire(IRQ)，Perceived Criticism Scale(PCS)，F(xiàn)amily Emotional Involvement and Criticism Scale(FEICS)[6]。其中，Wai Tong Chien等[7-9]的研究證實了中文版LEE有較好的信效度。

2.2.2從家屬的角度評價EE的問卷Patient Rejection Scale(PRS)，Questionnaire Assessment of Expressed Emotion(QAEE)，Adjective Checklist(AC)，F(xiàn)amily Attitude Scale(FAS)[6]。

2.2.3從病人和家屬的角度評價EE的問卷如The Family Environment Scale(FES)[6]。在這些測量工具中，CFI，F(xiàn)MSS，PCS，QAEE，LEE量表有一個確定的臨界值把家屬區(qū)分為高EE和低EE；預測能力最好的是CFI，PCS，LEE；最有預測能力的條目是批評和敵意；內部一致性、共同信度、預測作用比較好的是LEE，PCS，PRS[6]。

3EE與精神分裂癥的關系

3.1EE與精神分裂癥復發(fā)的關系EE與精神分裂癥復發(fā)的關系，目前有3種解釋：一是EE的歸因模型，認為高EE親屬更多地把病人的癥狀和行為歸因為內在的、個人的和可控制的因素，從而表露出更多的批評和敵對態(tài)度,低EE親屬則更傾向于做出外在的、普遍的和不可控制的歸因。親屬的可控制性歸因將增加病人病情復發(fā)的可能性。二是EE的相互作用模式。盡管不斷有研究證實，親屬的EE水平會對精神分裂癥病人的復發(fā)產生重要的影響,但是研究者還不清楚EE是否直接導致了精神分裂癥病人復發(fā)率的提高。親屬所表現(xiàn)出來的高EE態(tài)度可能只是病人的癥狀趨向惡化的反應而已，高EE家庭病人的癥狀和行為缺陷的嚴重性可能才是復發(fā)可能性提高的直接原因。三是EE的素質應激模型，大量實驗研究證實精神分裂癥病人的下丘腦- 垂體-腎上腺軸(HPA- DA)系統(tǒng)的整體活動性比正常人高,對外界應激的反應更加敏感。親屬的批評、責罵、敵意等消極情緒對病人來說是一種相當強烈的心理社會應激，會激發(fā)病人的HPA- DA系統(tǒng)的活動性,從而使病人表現(xiàn)出更多的癥狀和缺陷行為[10]。

3.2EE對精神分裂癥復發(fā)的預測作用

3.2.1照顧者的EE對復發(fā)的預測通過對國內外近幾十年的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，雖然少數(shù)研究不支持EE對等精神分裂癥復發(fā)的預測作用，如Weisman de Mamani等[11]在特殊的文化和民族人群中，沒有發(fā)現(xiàn)EE和精神分裂癥的預后之間的關系，但大多數(shù)研究支持EE是精神分裂癥復發(fā)的一個可靠的預測因子,這一結論在大量的跨文化研究結果中得到了證實。英國醫(yī)生Bron早先已證實精神分裂癥病人出院后生活在高EE的家庭環(huán)境中比在低EE的環(huán)境中復發(fā)率高。Butzlaff等[12]對26篇文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，高EE家庭病人的復發(fā)率是精神分裂癥病人平均復發(fā)率的2倍。Andrzej Cechnicki等[13-14]的研究也支持此觀點。一些研究表明，EE在預測結局方面是獨立于其他的因素的，比如年齡、性別、婚姻狀況、病前功能、病程、癥狀、社會適應性和治療依從性；另一些研究表明了EE和這些因素間的關系；還有一部分研究證實了EE既是結局的反應，又對結局有獨立的作用[15]。EE的不同成分對復發(fā)的預測能力是不同的。Andrzej Cechnicki[13]的研究指出，不管是在短期還是長期病程中，高水平的批評性評論都與更高的復發(fā)率有關[13]，Raune等[16-18]發(fā)現(xiàn)高水平的EOI和復發(fā)率有關，而適度的EOI可能有保護作用。國內陳景清等[19-21]研究也證實Bron的觀點，但是Phillips等[22]在中國使用CFI進行評估測量，發(fā)現(xiàn)57個精神分裂癥家庭中42.1%為高EE，但是沒有發(fā)現(xiàn)高EE家庭的復發(fā)率比低EE家庭有顯著的增加。基于研究結論的不一致性，有必要對中國文化背景下EE與精神疾病復發(fā)之間的關系進行進一步討論。

3.2.2病人感知的EE對復發(fā)的預測對親屬的EE，國內外已進行了很多研究，但關于病人所感知的EE的研究卻很少，病人如何感知其家屬的情感態(tài)度，以及這種感知怎樣影響病人的病情的研究目前也很少。國外研究表明，家屬自評的EE與病人感知的家屬的EE在內容上既相關又有所區(qū)別。Baker等的研究表明，病人所感知的批評是其出院后9個月至2年期間復發(fā)率的預測因素之一，Silke Bachmann等[23-24]的研究也指出，病人對批評的感知可能是一個簡單、有用而又有代表性的預測復發(fā)率的工具，國內尚無病人感知的家屬的EE研究。

4EE的影響因素

精神分裂癥病人家屬的高EE并不簡單是家屬對病人的批評或情感過度涉入達到某種程度，家屬的人格特征、應對方式、人口學特征以及病人的人口學特征、病程、社會功能等因素都會影響家屬的EE；同時，上述測評工具的不同也會對EE的評定產生影響；另外，通過回顧文獻發(fā)現(xiàn)不同文化背景下EE的水平也不一樣。

4.1病人關于病人的某些特征是否與家屬的高EE相關目前還沒有一致的研究結果。我們可能會認為病人的病情越嚴重，家屬對病人的批評態(tài)度也越嚴重，但事實并非如此。Hooley[3]對多篇文獻進行綜述發(fā)現(xiàn)低EE家庭的病人的精神病理學癥狀與高EE的家庭類似。有不少的文獻報道病人的社會功能對家屬的EE會有一定的影響，一些更少地參加有用活動比如工作的病人會導致家屬更高的批評水平[25]，或者病人病前更高水平的認知功能會引起家屬的高EE[26]，但Jyrki Heikkil?[15]的研究表明高EE與病人病前特征、癥狀嚴重性不相關。還有研究報道病人人口學特征與家屬EE的關系。Hooley[3]的研究表明，家屬的EE與病人的性別無關。Jyrki Heikkil?[15]發(fā)現(xiàn)，高EE與病人年齡小、沒有結婚有關，國內李菲菲等[27]的研究也支持此觀點，發(fā)現(xiàn)年輕病人的家屬有較高的情感過分參入和熱情，發(fā)病年齡早、病程短、發(fā)病前社會功能差、近1年工作時間多、家庭人數(shù)少的病人的家屬熱情水平也較高。

4.2家屬高EE不僅與病人有關，而且與照顧者也密切相關，其中家屬的人格特征對高EE的形成起到很大的作用。陳祖金[28]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥健康一級親屬的EE與人格特征有極高的相關性。國外King等[29-30]的研究也表明，高EE家屬在處理生活事件時比低EE的家屬更認真，容忍性和靈活性更差。同時Hooley等[31]研究還指出精神分裂癥的高EE的家屬對日常活動的滿意度、對未來的樂觀態(tài)度以及自我效能都比低EE家屬低，而且高EE的家屬沒有低EE家屬有同理心，他們會更嚴格，對病人沒有足夠的耐心。家屬的人口學特征對高EE的形成也有一定的影響，Jyrki Heikkil?[15]及國內李菲菲等[27]都發(fā)現(xiàn)配偶的EE比其他的家庭成員(主要是父母)的EE要低得多。李菲菲等[27]還發(fā)現(xiàn)女性家屬的高EE比例明顯多于男性。Alejandra Caqueo-Urízar1等[32]發(fā)現(xiàn)，父母親、文化程度低的、老年人以及與病人在一起的時間更長的照顧者比其他的家庭成員展現(xiàn)出更多的負面態(tài)度。

4.3時間隨著時間的變化，精神分裂癥病人的病程和病情會發(fā)生相應的變化，由此也會導致家屬EE水平的變化。Anne Maria M?ller-Leimkühler等[24]發(fā)現(xiàn)照顧者的批評態(tài)度會隨著時間變得更明顯和更強烈。當病人的臨床癥狀得到改善時，家屬對病人的批評態(tài)度會減少。高EE在短時間內會隨著病人病情的改善而減少，但從長期來看，EE又相當穩(wěn)定，因為它與照顧者的人格特征有很大的關系，這在以前的一些研究中也得到證實[3，33-34]。Hooley等[3]在一個橫斷面研究中比較了新發(fā)的和病程很長的精神分裂癥病人的家屬對病人的批評性評論的次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病程不到1年的病人家屬平均做了4.2個批評性評論，相比較而言，那些病程3年~5年的病人家屬在EE訪談中平均有15個批評性評論。同時，他們還發(fā)現(xiàn)家屬在開始與隨訪中所做的批評性評論的次數(shù)有很高的相關性。當病人出院后9個月~12個月再次評價家屬的EE水平時，發(fā)現(xiàn)25%~50%以前被評為高EE的被評為了低EE，也有少數(shù)家屬會從原來的低EE轉為高EE[25]。但也有相反的結果報道，Giuseppe Carrà[35]在意大利的人群中發(fā)現(xiàn)高EE與住院次數(shù)和疾病持續(xù)時間無關。

4.4文化越來越多的國內外研究表明，種族和民族在家庭態(tài)度和EE中起到了重要作用[36]。Adrian Aguilera[17]的研究指出不同的文化背景下EE的水平和內容不同，東方文化背景下EE的水平比較低，農村地區(qū)會更低，歐洲文化背景下的EE水平是最高的。東西方文化、語言、交流方式上的差異使得EE的方式和水平不同，也對EE的測量方法在東方文化中是否適用提出了質疑[37]。在我國，EE的研究在早期與國外不一致，但一些后續(xù)的研究結果基本與國外一致。1998年冉茂盛等[38]在四川成都使用CFI發(fā)現(xiàn)，71例研究樣本中28.3%為高EE,表明中國文化背景下高EE比例較低。2012年陳祖金[28]的研究結果顯示，精神分裂癥病人一級親屬中高EE者占50.77%，與國內外文獻報道的48．6%～54．0%的病人生活在高EE家庭的結果相似[28]。不同的文化背景下，EE的內容也不一樣。在我國，高EE主要歸因于情感過分涉入[19，39]，而在西方國家，高EE主要歸因于批評，批評被認為是EE的最重要和最有預測價值的EE成分[13，36]。

4.5評估工具研究工具不同，所測出的EE對病人復發(fā)的預測能力是不一樣的。如Halford對使用FMSS的文獻進行綜述發(fā)現(xiàn)，與使用CFI相比，F(xiàn)MSS會低估高EE的發(fā)生率，因此在解釋使用不同的測評工具得出的結論時要慎重[40]。

5建議或展望

除了以上提到的EE研究的相關方面，還有不少研究是針對高EE家屬的干預方法的。這些研究的結果不完全一致，可能與樣本量的多少、隨訪時間的長短、病人的病程、家屬的來源、使用的測評工具、研究方法等的不同有關，建議今后EE的研究在設計上盡可能做到控制好各方面的因素，以便對同類的研究進行比較和分析，從而得出一些更可信的研究結論。

目前EE的研究中還存在一些疑問：高EE如何導致病人精神疾病的復發(fā)，在中國文化背景下EE與復發(fā)之間到底有沒有關系，精神病病人家屬自評的EE和病人感知的家屬的EE之間有何異同，以及什么是高EE最相關的預測因子，這些都是未來需要探討的。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-22；修回日期：2015-10-16)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.001

文章編號：1009-6493(2016)03B-0897-04

作者簡介徐蓉，副主任護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；王霞、楊敏(通訊作者)單位：410011，中南大學護理學院。

基金項目2012年CMB護理青年教師科研基金項目，編號：10-020-201201。