吳學銘　陳榮彬　姚定康

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·綜述·

原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物治療進展

吳學銘陳榮彬姚定康

200003上海第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院內(nèi)科教研室

原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)是以肝內(nèi)中小膽管的非化膿性炎性損傷為特征的進行性自身免疫性肝病。多見于中年女性，主要表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大、瘙癢，其主要生化特征為血清ALP和 GGT 、IgM升高及抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性。目前其發(fā)病機制尚不明確，可能由免疫紊亂導致，近年來多項研究顯示與幾種關鍵環(huán)境因素相關。藥物治療為其主要治療手段，但患者預后差距較大，沒有令人滿意的標準，為此本文對目前PBC的藥物治療相關進展進行如下綜述。

一、PBC的傳統(tǒng)治療方法

熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準針對PBC患者進行治療的唯一藥物，是治療PBC的首選藥物。UDCA存在于正常人體，是膽汁酸構成的一部分，研究表明，它能通過提高其在膽汁酸構成中所占的比例降低膽汁酸由于疏水性所導致的毒性，保護膽管上皮細胞。UDCA還能通過上調(diào)膽汁中碳酸氫鹽分泌相關的陰離子交換體-2降低膽汁毒性，并且通過上調(diào)γ-谷胺酰半胱氨酸合成酶修復抗氧化系統(tǒng)。同時，UDCA還具有抑制凋亡和部分作用于糖皮質(zhì)激素受體調(diào)節(jié)免疫的作用。通過以上作用，UDCA可以改善患者癥狀、減輕肝臟損傷、延緩組織學病變的進展，從而提高患者壽命，延后肝移植的時間。UDCA能夠使對其敏感的PBC患者得到與正常人群相同的壽命預期，因此美國肝病研究學會和歐洲肝臟研究學會均推薦使用UDCA對PBC患者進行治療。然而，有1/3左右的患病人群對于UDCA并不敏感，其原因目前尚不明確[1]，一些研究為判斷UDCA治療的PBC預后提供了多種標準，法國和英國聯(lián)合進行的隊列研究表明，使用UDCA治療1年后， ALP有所下降，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至正常高限1.5倍以內(nèi)，膽紅素降至正常(巴黎標準)的患者能夠得到較為理想的預后。同時有研究表明，對于UDCA反應不佳PBC患者，增大UDCA 的劑量并不能夠增進其療效[2]。

二、改善膽汁淤積的治療

近年來針對PBC的研究層出不窮，因此出現(xiàn)了一些用于治療PBC的其他藥物，但其療效和安全性仍需進一步臨床試驗驗證。

(一)法尼酯 X 受體激動劑法尼酯X受體(FXR)廣泛存在于細胞核上，被激活后可以轉(zhuǎn)移到細胞膜上，并與類維甲酸X受體結(jié)合形成二聚體，通過抑制CYP7A1基因的表達和增加多耐藥相關蛋白-3(multidrug resistance-associated protein 3 MDR-3)的表達調(diào)節(jié)膽汁酸的合成和轉(zhuǎn)運。FXR還參與肝臟膽汁酸的合成，調(diào)控肝臟炎癥、纖維化及肝細胞再生，同時還在細胞層面調(diào)控膽汁酸的腸肝循環(huán)。在腸細胞中FXR介導了成纖維生長因子19(FGF-19)釋放入門脈系統(tǒng)，并調(diào)控膽汁酸合成，通過FGFR4/Klotho β蛋白復合體抑制CYP7A1基因的表達[3]。此外，有研究表明在FXR缺乏的小鼠體內(nèi)，炎癥和NF-κB變得更容易被激活，由此可見FXR也是肝臟炎癥的重要抑制因素。

其中，奧貝膽酸(6α-乙基-鵝去氧膽酸 OCA)是鵝去氧膽酸的半合成類似物，其與FXR的親和力是鵝去氧膽酸的100倍。它能通過直接抑制CYP7A1表達降低膽汁的合成，并通過作用在不同膽汁轉(zhuǎn)運體上提高膽汁的分泌。它還能通過增加內(nèi)皮細胞氧化亞氮的合成改善門脈高壓，同時促進肝臟再生，抗肝臟纖維化。FXR被奧貝膽酸激活后，可以減少細胞因子的產(chǎn)生，從而起到較強的抗炎作用。近年來，OCA應用于PBC患者的二期臨床試驗已經(jīng)完成，針對UDCA反應不佳PBC患者的OCA藥效評估的三期臨床試驗也已經(jīng)結(jié)束 (NCT01473524)。OCA組與安慰劑組反應率分別為47%和10%(P<0.0001)，其中OCA組中ALP較基線水平下降39%，安慰劑組下降5%。試驗過程中瘙癢是最嚴重且最常見的不良反應，有將近70%的患者出現(xiàn)相關癥狀。這是可能是劑量依賴的癥狀，因為其導致高劑量組的治療終止，但是在低劑量組似乎可以耐受，這在近期的研究中得到了印證，Hirschfield等[4]發(fā)現(xiàn)10 mg OCA 組發(fā)生瘙癢的人數(shù)與嚴重程度與安慰劑組并無顯著差異。目前，其營銷授權申請(MAA)已經(jīng)被歐洲藥品管理局(EMA)接受，同時也已經(jīng)向美國 FDA 提交了該藥加速批準的新藥申請(NDA)，OCA的上市將為UDCA反應不佳患者帶來新的希望。

INT-767是另一個膽汁酸的半合成類似物，能夠激活FXR和TGR5(Takeda G-蛋白偶聯(lián)受體5)。目前已經(jīng)證實，INT-767能夠調(diào)控單核細胞和巨噬細胞的活動，通過蛋白激酶A依賴途徑抑制NF-κB的表達減輕肝臟炎癥，并通過促進膽汁中碳酸氫鹽的分泌減輕肝臟的損傷[5]。INT-777是TGR5選擇性的激動劑，能夠在動物模型中減少膽汁量，這有可能是通過FGF-19的重組變體調(diào)節(jié)膽汁酸的合成達成的[6]。該藥物正在進行Ⅱ期臨床試驗。(NCT02016401)

此外，通過抑制鈉依賴的膽汁酸轉(zhuǎn)運體(ASBT)可能可以增加膽汁的分泌，但目前雖然ASBT抑制劑已經(jīng)有所研究，但是目前還沒有將其用于膽汁淤積性肝病的案例報道。

(二)貝特類藥物貝特類藥物廣泛用于降血脂治療，其通過作用在PPARs(peroxisome proliferator activated-receptors)家族的轉(zhuǎn)錄因子上發(fā)揮作用，其中一些作用機制可能會對PBC患者起到治療效果。通過PPARα，貝特類藥物可以上調(diào)MDR-3和FXR的表達，從而抑制膽鹽的合成，減少IL-1介導的CRP在肝細胞中的表達，并且能夠抑制NF-κB的激活。近20年來，一些研究顯示貝特類藥物在用于UDCA難治性PBC患者時具有抗膽汁淤積的作用，同時能夠降低炎性標志物的含量，減輕瘙癢癥狀[7]。目前已經(jīng)有兩種貝特類藥物應用于PBC患者，分別是苯扎貝特和非諾貝特。盡管研究顯示其作用是穩(wěn)定的，但有人通過Meta分析得出苯扎貝特與UDCA合用雖然能夠改善患者生化指標，但與單用UDCA相比并不能顯著改善患者癥狀，降低死亡率和副反應[8]。

三、針對免疫系統(tǒng)的治療

血清中AMA陽性是PBC患者的典型表現(xiàn)，因此PBC被認為是一種自身免疫性疾病。近些年來，對于針對PBC的免疫相關性研究有了很大進展，其中包括抗原表位的發(fā)現(xiàn)、反應性抗體的特征、T細胞反應的特征及固有免疫在PBC中作用[9]等相關研究。除此之外，還基于對其通路如TNF信號通路、抗原加工和遞呈的分析進行了GWAS研究，這可能可以解釋PBC人群中的遺傳易感性[10]。PBC的發(fā)病機制是十分復雜的，對其了解的逐漸深入將為其臨床治療提供更多的思路。

(一)抗IL-12 /IL-23藥物IL-12是由IL-12p35和IL-12p40兩個亞基組成的異源二聚體，由抗原提呈細胞合成，并促進T淋巴細胞向Th1細胞分化。已經(jīng)有動物實驗證明IL-12/Th1通路在PBC有重要作用，同時人類的遺傳學研究也已經(jīng)確定了IL-12/Th1信號級聯(lián)反應下游相關的易感基因多態(tài)性[11]。IL-23由IL-23p19和與IL-12共享的IL-12p40兩個亞基組成，它促進Th17細胞的分化，與包括PBC在內(nèi)的一些自身免疫性疾病相關[12]。Th1和Th17在PBC的病理生理中都有很重要的意義，其中在晚期PBC中Th17可能起的作用更大。優(yōu)斯它單抗(Ustekinumab)是針對IL-12p40的單克隆抗體，所以對IL-12/Th1和IL-23/Th17信號通路均有作用。該藥目前應用于銀屑病的治療，取得了不錯的治療效果，針對PBC患者的二期臨床試驗表明，其能夠輕微降低ALP、改善肝纖維化評分、降低膽汁濃度，但是沒有患者能夠達到預設的ALP降低效果。但是這也足以說明IL-12和IL-23在PBC中的重要作用[13]，有針對性的對其進行研究也許能夠為PBC的治療打開一扇新的大門。

(二) 細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)生理條件下，T細胞的激活不僅需要T細胞表面的受體與MHC分子遞呈的抗原結(jié)合，而且需要包括CTLA-4在內(nèi)的共刺激因子產(chǎn)生的第二信號。當抗原遞呈細胞表面的CD80和CD86與T細胞表面的CD28相結(jié)合時，就會產(chǎn)生共刺激信號，增強T細胞的激活效應，但是如果CD80和CD86不與CD28相結(jié)合，而與CTLA-4相結(jié)合那么就會傳遞抑制信號。因此如果T細胞表面的CTLA-4的親和力高于CD80和CD86，就會限制T細胞的激活，降低細胞因子的產(chǎn)生，減少T細胞的分裂，下調(diào)T細胞抗原受體信號系統(tǒng)，降低B細胞與巨噬細胞活性。此外CTLA-4對于介導免疫耐受的Treg細胞功能也有關鍵性的作用。

以上CTLA-4的種種功能表明其在PBC的治療中可能會起到重要作用，這在PBC小鼠模型中已經(jīng)得到了初步驗證[14]。目前已經(jīng)有兩種CTLA-4抗體應用于臨床，阿貝西普用于類風濕性關節(jié)炎的治療，貝拉西普應用于腎移植患者急性排斥反應的預防。其中在UDCA反應不佳PBC患者中應用阿貝西普正在進行二期臨床試驗(NCT02078882)。

(三)抗CD40L藥物APC表達的CD40與CD4+T細胞表面的CD40L相結(jié)合可以上調(diào)T細胞活性，B細胞表面CD40與CD40L的結(jié)合是抗體類型轉(zhuǎn)換的關鍵。諸多文獻表明，CD40/CD40L信號系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異常與多種自身免疫性疾病相關。就PBC而言，CD40的激活導致了Fas/FasL介導的膽管上皮細胞凋亡，研究發(fā)現(xiàn)CD40L表觀遺傳學改變導致的抗體表型轉(zhuǎn)化缺陷可能是PBC患者體內(nèi)高效價IgM的原因[15]。研究表明抗CD40L藥物在自身免疫性膽管炎動物模型中可以降低CD8+T細胞核肝臟NK-T細胞，減輕炎癥反應和膽管的損傷?？笴D40L的藥物是近年來針對自身反應性T細胞研究很熱的方法[16]，但是目前僅應用于相關動物實驗。

(四) 抗CXCL-10藥物趨化因子CXCL-10在導致膽管損傷的T細胞募集過程中起到關鍵作用，并且也有研究表明這一過程存在于PBC發(fā)病機制中[17]。但是，目前針對CXCL-10的藥物應用于PBC患者后并沒有顯示出其臨床療效(NCT01430429)。

(五)增強Treg細胞調(diào)節(jié)作用Treg細胞在介導免疫耐受中起到重要作用，并且已經(jīng)有不同表型的Treg細胞被證明在PBC發(fā)病機制中起到重要作用，其中包括CD8+CD28-Treg細胞和研究更多的CD4+CD25+Treg細胞。CD25(IL-2Rα)缺乏的小鼠會表現(xiàn)出PBC相似的癥狀，一個先天性缺乏IL-2Rα的兒童也出現(xiàn)了PBC相類似的肝病表現(xiàn)，并且在其血清中可檢測到AMA。低劑量IL-2可能在不同條件下對Treg細胞可以產(chǎn)生有利的作用，有報道顯示IL-2在緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡中取得了成效，目前使用低劑量IL-2治療自身免疫性疾病的臨床試驗正在進行中。另外，為IL-2Rα缺乏的患兒進行干細胞移植可以治療其PBC。在PBC小鼠模型中移植野生型Treg細胞，可以減少炎性因子的產(chǎn)生，起到預防PBC的作用[18]。因此相關細胞療法也可能為PBC的治療帶來新的前景。

(六)布地奈德和其他免疫抑制劑雖然UDCA合用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療效果可能優(yōu)于單用UDCA，但是有研究表明強的松龍可導致嚴重的不良反應，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。布地奈德是新一代具有高效抗炎效應的糖皮質(zhì)激素，它具有高度的受體親和力，較高的首過效應，已經(jīng)有研究表明它能夠改善患者的生化指標和組織學表現(xiàn)。然而，也有研究表明，在晚期PBC患者中應用布地奈德，會使其血藥濃度較高，并導致嚴重不良反應[19]。目前正在針對應用于UDCA難治性PBC患者的布地奈德進行Ⅲ期臨床試驗(NCT00746486)。

甲氨蝶呤和硫唑嘌呤目前只推薦在PBC合并自身免疫性肝炎的重疊綜合征時使用[20]；近些年來對嗎替麥考酚酯作用的研究還存在諸多爭議；總的來說免疫抑制劑在治療PBC的應用目前還缺乏足夠力度的資料。

四、其他

莫西普利(Moexipril)是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有人使用它與UDCA合用于PBC患者的治療，但并未證實患者可以從中獲益[21]。齊多夫定(Combivir)是一種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，目前也有研究將其應用在PBC的治療中，但其依據(jù)和最后得出的資料還是有待推敲的[22]。秋水仙素(Colchicine)在PBC的治療中有很長歷史了，但其機制目前尚不明確。四硫鉬酸鹽(tetrathiomolybdate)[23]和間充質(zhì)干細胞[24]的應用目前也在研究過程中，但同樣需要詳細的分析。

五、小結(jié)

經(jīng)過多年的研究，UDCA仍為PBC患者唯一經(jīng)過FDA批準的藥物，早期應用能夠改善部分患者遠期預后。對于UDCA反應不佳患者，目前尚未有公認的治療藥物，大部分藥物療效缺乏大樣本量的隨機對照試驗證實，但目前OCA的上市許可申請(MAA)已經(jīng)被歐洲藥品管理局(EMA)接受，同時也已經(jīng)向美國FDA提交了該藥加速批準的新藥申請(NDA)，這為UDCA反應不佳患者的治療提供了新的方法，另外免疫相關治療也是目前較熱的研究方向，將來可能會為該部分患者帶來新的希望。

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(本文編輯：張苗)

通信作者：姚定康，Email：czyaodingkang@163.com

(收稿日期：2015-11-29)

共同第一作者：陳榮彬