方皓　馮海然　楊正德

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·經(jīng)驗交流·

益生菌在輕微肝性腦病中的治療價值

方皓馮海然楊正德

261000山東濰坊解放軍第八九醫(yī)院消化內科(方皓)；解放軍71375部隊衛(wèi)生隊(馮海然)

輕微肝性腦病(CHE)又稱隱匿性肝性腦病，是指肝硬化患者出現(xiàn)神經(jīng)心理學和(或)神經(jīng)生理學異常，但無定向障礙及撲翼樣震顫的一種臨床綜合征[1]。因其臨床表現(xiàn)隱匿，難以及時發(fā)現(xiàn)，部分患者因延誤治療可進展為臨床型肝性腦病，及時治療可顯著改善其臨床進程[2，3]。本研究對我院收治的肝硬化合并CHE患者采用常規(guī)保肝治療的同時，加用枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合治療，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下：

資料和方法

一、一般資料

收集自2014年1月～2015年3月以來我院收治的肝硬化合并CHE患者，乙型肝炎肝硬化患者34例(89%)，酒精性肝硬化患者4例(11%)，按照入院順序隨機分為2組。美常安治療組共19例，其中男性14例，女性5例，年齡32-78歲，平均(54.6±8.2)；對照組19例，男性10例，女性9例，年齡36～69歲，平均(55.4±11.7)歲。Child-Pudg分級采用2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的分級標準[4]，治療組：A級3人，B級10人，C級6人；對照組：A級2人，B級9人，C級8人。納入標準：1.符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中肝炎肝硬化診斷標準[4]；2.經(jīng)NCT-A檢查為陽性。排除標準：1.有明確的定向障礙及撲翼樣震顫陽性者；2.明確診斷為臨床型肝性腦病者；3.因聽力及視力原因不能完成NCT-A、視覺誘發(fā)電位患者；4.依從性差者及其他可能影響本研究觀察者。共納入42例患者，其中4例因聽力及視力原因不能完成視覺誘發(fā)電位試驗而排除。

二、治療方法及療效評估

入科后兩組均以還原性谷胱甘肽1.8 g，靜脈滴注，1次/d、異甘草酸鎂200 mg靜脈滴注1次/d保肝治療，對于乙型肝炎肝硬化需抗病毒治療者，均以恩替卡韋 0.5 mg，口服1/d抗病毒治療，治療組加用枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊2粒，4次/d，療程4周。

評估指標：用藥前1 d及用藥結束后1 d分別檢測血氨濃度，并行NCT-A、P100波潛伏期(VEP)的指標變化。血氨參考值：18～72 μmol/L；NCT-A正常值均采用王吉耀等[5]研究結果；使用丹麥DAN TEC CAN-TATA 1500型肌電誘發(fā)電位儀，選用全視野模式刺激，使用棋盤格模式，15°視角，刺激重復頻率為1 Hz，VEP正常值采用何慶華等[6]的研究結果，結果見表1，兩組具有統(tǒng)計學意義。

三、統(tǒng)計學處理

本實驗中所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 13.0 進行統(tǒng)計；計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1　治療前后患者血氨濃度、NCT-A、VEP結果

2組患者治療前后相關指標對比：經(jīng)美常安治療后三組指標均較前明顯改善，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

討論

CHE是一種以心理學改變和(或)神經(jīng)電生理檢查異常為特點的臨床綜合征，患者在一定程度上表現(xiàn)為認知功能的障礙，如理解、反應、操作等能力上的下降[7]。國外相關研究顯示30%～84%肝硬化患者并發(fā)了CHE，國內報道的肝硬化患者中CHE的發(fā)病率為29.2%～57.1%。若不能及時治療，約40%的患者可進展為臨床型肝性腦病，給患者家庭及社會帶來巨大損失[8]。

目前國內外大量研究表明CHE與HE有著相似的發(fā)病機制[9]，多認為是機體代謝紊亂和體內有毒物質積聚共同作用所致。其病理生理基礎目前認為是由于肝細胞功能衰竭，造成腸道產生的許多影響神經(jīng)活性的毒性物質不能被清除，改變血腦屏障而引起大腦功能紊亂。目前經(jīng)典的學說主要為氨中毒學說[10]，大腦內氨濃度的升高可以降低大腦血流量并干擾其能量代謝。大量研究表明，腸道微生物與肝性腦病的發(fā)生密切相關。Riordan等[11]研究發(fā)現(xiàn)人類腸道中氨主要是克雷伯桿菌及其變形桿菌等產氨細菌代謝而來，Pande等[12]研究認為，慢性肝病患者可出現(xiàn)胃腸道局部免疫力下降、腸道微環(huán)境失衡、小腸絨毛破壞等使腸道菌群失調，發(fā)生SIBO(小腸細菌過度生長)，從而使產氨細菌過度繁殖，誘發(fā)肝性腦病。Bass等[13]研究了121例肝硬化合并輕微肝性腦病的患者，他認為SIBO是引起肝硬化患者血氨及內毒素升高的危險因素，而降低腸道pH不利于變形桿菌及克雷伯桿菌等產氨細菌的生存，可以降低腸道內氨濃度，從而達到控制肝性腦病的目的。

枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊主要成分為腸道益生菌枯草桿菌和屎腸球菌，目前認為它治療肝性腦病有以下幾個方面[14]：(1)它能夠與上皮細胞緊密結合，形成天然屏障，抑制致病菌生長；(2)其代謝產物降低腸內pH值；(3)能促進腸蠕動，加快氨代謝。本文通過對美常安治療CHE的對照研究，證實在常規(guī)綜合治療的基礎上加用益生菌對降低血氨水平、改善智力心理測驗結果、改善視覺誘發(fā)電位有顯著療效，并且與國內外專家研究結果相符，提高了患者生活質量，達到治療CHE的目的，值得臨床推廣。

參考文獻

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[12]Pande C, Kumar A, Sarin SK. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease. Aliment Pharmacol Ther,2009, 29:1273-1281.

[13]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic enceplialopatliy. N Engl Med，2010,362:1071-1081.

[14]肝性腦病診斷治療專家委員會.肝性腦病診斷治療專家共識.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2009,3：449-473.

(本文編輯：茹素娟)

通信作者：楊正德，Email：zhdeyang@163.com

(收稿日期：2015-12-14)