于曉輝　任小龍　武承鳳　王秀麗　王靜舞　王維

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

小肝癌28例微波消融治療體會(huì)

于曉輝任小龍武承鳳王秀麗王靜舞王維

730500甘肅蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科(于曉輝，武承鳳，王靜舞，王維)；蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院超聲診斷科(任小龍，王秀麗)

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)肝癌年病死率占惡性腫瘤死因的第2位[1]。手術(shù)切除是一種傳統(tǒng)及主要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)肝組織損傷明顯，對(duì)病灶直徑小于3cm的小肝癌(SHCC)患者選擇手術(shù)切除反而得不償失，此時(shí)非手術(shù)治療顯得尤為重要，微波消融、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞等微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，逐漸成為肝癌非手術(shù)治療中的重要方法[2]?，F(xiàn)就我科在2012年3月至2015年5月間收治28例初治小肝癌患者，采用微波消融治療取得的療效報(bào)道如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 超聲造影、增強(qiáng)CT、磁共振及腫瘤標(biāo)志物檢查中至少2項(xiàng)診斷為惡性腫瘤；2. 未經(jīng)手術(shù)治療的首發(fā)原發(fā)性肝細(xì)胞癌；3. 小肝癌(SHCC)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤3 cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)；無(wú)血管及周圍臟器侵犯、無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；4. 凝血功能正常。

(二)一般資料

收集2012年3月至2015年5月我院有病毒性肝硬化基礎(chǔ)的SHCC 28例，兩項(xiàng)影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI、超聲造影)或病理診斷為原發(fā)性肝癌(HCC)。男性16例，年齡34～86歲，平均(58.5±8.7)歲；女性12例，年齡50～72歲，平均(61.5±8.5)歲。乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化6例，肝功能分級(jí)：A級(jí) 20例，B級(jí)6例，C級(jí)2例。AFP<10 μg/L 10例，20～50 μg/L 5例，50～150 μg/L 9例，> 4 000 μg/L 4例。單發(fā)病灶24例，2個(gè)病灶的4例；肝右葉20例，左葉8例。病灶大小符合SHCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],均在1.4～3.0 cm之間。

二、治療方法

術(shù)前再次行彩超檢查，明確病灶位置、數(shù)量、大小、距肝表面的距離以及與周圍組織、血管的關(guān)系。超聲造影確認(rèn)肝臟造影劑“快進(jìn)快出”病灶。調(diào)整患者體位，盡可能選擇避開(kāi)肝內(nèi)大血管及膽管和臨近臟器的穿刺徑路和角度，盡量平行于重要臟器的長(zhǎng)軸，同時(shí)還要保證微波電極發(fā)熱點(diǎn)位于病灶中央。常規(guī)消毒、靜脈復(fù)合麻醉后，再次超聲引導(dǎo)確認(rèn)，手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，超聲引導(dǎo)下將微波電極按預(yù)期路徑植入病灶內(nèi)。判斷微波電極位置正確后啟動(dòng)微波治療儀，功率設(shè)為55W，微波輻射2 min，見(jiàn)病灶被強(qiáng)回聲覆蓋，隨后凝固針道，拔針穿刺點(diǎn)紗布覆蓋包扎。治療后觀察保證熱凝范圍超過(guò)瘤體邊緣0.5 cm以上。對(duì)于≤3 cm的小肝癌病灶一般僅需在原位一點(diǎn)治療即可，必要時(shí)可適當(dāng)多點(diǎn)治療保證療效[4]。整個(gè)操作過(guò)程都要超聲監(jiān)測(cè)以確保微波電極位置無(wú)偏移且距鄰近臟器至少1 cm。

三、療效評(píng)定

治療后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或超聲造影檢查判斷病灶的完全消融率，增強(qiáng)CT上無(wú)增強(qiáng)、超聲造影示微波灶中造影劑未填充判定為完全消融，反之則消融不全；檢測(cè)肝臟ALT、γ-GT變化。定期隨訪2～36個(gè)月，每個(gè)月行腫瘤標(biāo)記物及常規(guī)超聲、肝功檢查，每3個(gè)月行增強(qiáng)CT或超聲造影，微波灶或肝內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶則為復(fù)發(fā)，肝外病灶認(rèn)為轉(zhuǎn)移。計(jì)算生存率和復(fù)發(fā)或肝外轉(zhuǎn)移率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、療效

(一)完全消融：微波消融治療1個(gè)月后行增強(qiáng)CT或超聲造影檢查，僅1個(gè)病灶(直徑約3.0 cm)超聲造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，造影后期低增強(qiáng)，判斷消融不全；其余38個(gè)病灶完全消融，完全消融率98.3%；ALT、γ-GT明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。②復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率：在隨后的隨訪過(guò)程中，有12例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為42.8%(12/28)，再次行微波消融治療，病情得到控制。③生存率：隨訪期間內(nèi)有5例死亡，3例死于消化道出血、2例死于肝衰竭。1年、2年、3年生存率分別為96.4%、88.9%、83.5%。存活患者觀察期間ALT、γ-GT基本正常。

表1　微波消融治療前及治療后1個(gè)月肝臟ALT、γ-GT比較

二、并發(fā)癥

治療后70%～90%患者出現(xiàn)腹痛、低熱、乏力及一過(guò)性ALT、膽紅素升高[5]，體溫通常低于38.5℃，無(wú)其他伴隨癥狀，考慮是壞死物吸收所致，予以對(duì)癥治療后體溫降至正常；保肝、利膽和對(duì)癥支持治療后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可恢復(fù)至治療前水平。

討論

隨著社會(huì)發(fā)展，人民對(duì)自身健康關(guān)注程度的不斷提高以及相關(guān)疾病篩查手段的不斷發(fā)展進(jìn)步，早期肝癌的診斷率不斷提高，SHCC也越來(lái)越早被發(fā)現(xiàn)。SHCC是指直徑≤3 cm的肝癌，具有起病隱匿、病程發(fā)展快、早期轉(zhuǎn)移及病死率高等特點(diǎn)。因此唯有在疾病早期即SHCC時(shí)采取積極治療措施方能控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后，根治性手術(shù)切除為基本治療方法，但由于HCC的分子生物學(xué)特性、患者全身狀態(tài)及肝病背景、肝功能分級(jí)等因素在一定程度上影響了肝癌切除手術(shù)的實(shí)施、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)后及生存時(shí)間等，因此限制了其應(yīng)用。

微創(chuàng)療法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為重要的替代治療方法[6]。微波消融技術(shù)就是微創(chuàng)治療常見(jiàn)的方法之一，微波是一種頻率300 MHz～300 GHz之間，波長(zhǎng)在1 mm～1 m 范圍內(nèi)的高頻電磁波，微波消融主要采用了450、915、2450 mHZ 的微波頻率。腫瘤組織受到輻射后，其中的帶電離子和水分子充分震蕩產(chǎn)生高溫，中心溫度可達(dá)145℃，向外逐步遞減，腫瘤組織發(fā)生凝固壞死，從而滅活腫瘤細(xì)胞，由于此過(guò)程不可逆，可達(dá)到局部根治腫瘤的目的[7]。由于正常細(xì)胞較腫瘤細(xì)胞熱敏感性較低，不易發(fā)生損傷，有助于保全盡量多的健康肝組織。并且微波消融技術(shù)本身與其他微創(chuàng)技術(shù)相比較也有較多的優(yōu)點(diǎn)，如升溫高、熱效率高、組織凝固穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單等。

本次研究結(jié)果顯示，39個(gè)SHCC病灶均成功實(shí)施超聲引導(dǎo)下微波消融治療，操作順利，術(shù)后出現(xiàn)低熱、腹痛、疲乏等消融綜合征，對(duì)癥處理后緩解，未見(jiàn)嚴(yán)重近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月超聲造影或增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)僅1個(gè)病灶存在消融不全，余38個(gè)病灶消融完全，完全消融率達(dá)98.3%。轉(zhuǎn)氨酶ALT、γ-GT明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間共有12例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、其中5例死亡，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為42.8%(12/28)，以治療前肝臟多發(fā)病灶、轉(zhuǎn)氨酶ALT、γ-GT顯著升高及肝功能分級(jí)較差者為主，再次行微波消融治療，病情得到控制。1年、2年、3年生存率分別為96.4%、88.9%、83.5%。

遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及治療前肝功能分級(jí)是影響本組總存活率的顯著性因素。原發(fā)病灶多寡、腫瘤的病理學(xué)和分子生物學(xué)特征、肝病背景、肝功能分級(jí)等均為小肝癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[8]。因此，綜合考慮上述因素了解小肝癌治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，做好定期有針對(duì)性的隨訪，采取特異性的檢查手段，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶并積極采取個(gè)體化的治療方案，進(jìn)而改善預(yù)后、延長(zhǎng)存活時(shí)間顯得尤為重要。

綜上所述，微波消融治療小肝癌療效確切，尤其是對(duì)于最大徑≤3.0 cm肝癌可以一次性完全消融，復(fù)發(fā)后可再次選擇，重復(fù)性較好。還能夠顯著改善患者肝功能，提高存活率，因而在臨床治療中具有更為廣闊的應(yīng)用前景，但于此同時(shí)也要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，確?；颊攉@得最佳臨床療效。本研究病例較少，隨訪時(shí)間有限，微波消融相關(guān)問(wèn)題尚未完全明確，需進(jìn)一步行大樣本觀察，以期為臨床治療提供更多證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[3]陳敏華,嚴(yán)昆,楊薇.肝癌消融治療現(xiàn)狀及前景.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6：3-16.

[4]張寧寧,程曉靜,劉建勇,等.大功率微波消融治療肝癌臨床療效及其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用肝臟病雜志,2015,18：249-253.

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[8]Christou N.Laparoscopic bariatric surgery can be performed safely in secondary health care centres with a dedicated servicecorridor to an affiliated tertiary health care centre.Can J Surg,2013,4：E68-74.

(本文編輯：茹素娟)

(收稿日期：2015-12-09)