寇雪琴，李　娥，李　媛

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層流床在重型再生障礙性貧血病人行ATG治療中的應用

寇雪琴，李娥，李媛

Application of laminar flow bed in ATG therapy for patients with severe aplastic anemia

Kou Xueqin,Li E,Li Yuan(Navy General Hospital of PLA,Beijing 100048 China)

摘要：[目的]總結(jié)層流床在重型再生障礙性貧血病人行兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)治療中的應用方法。[方法]將6例擬行ATG治療的重型再生障礙性貧血病人安置在保護性隔離病房的單人層流床上，嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，實施全環(huán)境保護。[結(jié)果]6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴重不良反應及感染癥狀。[結(jié)論]層流床用于ATG治療能有效降低感染的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用，提高病人滿意度。

關(guān)鍵詞：重型再生障礙性貧血；層流床；兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白；護理

層流床由空氣凈化、照明滅菌和操作控制系統(tǒng)三部分組成，是一個移動的潔凈空間，可有效降低病人在其工作空間內(nèi)的感染幾率，特別適用于醫(yī)院血液病、放化療及其他免疫力低下的病人。重型再生障礙性貧血(SAA)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少，臨床表現(xiàn)為貧血、出血以及感染，預后極差，常規(guī)治療措施成功率低，2年病死率達78%。近年來兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)治療成為重型再生障礙性貧血病人治療的方法之一，獲得較高治療反應率的同時可降低并發(fā)癥的發(fā)生，治療有效率為60%～70%[1]，5年生存率可達到75%～80%。但應用ATG治療會增加感染幾率，將病人置于層流床內(nèi)進行治療，使病人處在一個相對潔凈的環(huán)境中，可有效減少感染的發(fā)生。有研究指出，層流床不僅可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率、縮短住院時間、減輕病人的經(jīng)濟負擔，而且可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。2012年9月—2014年3月我科采用層流床為6例重型再生障礙性貧血病人進行ATG治療，治療期間嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度，實施全環(huán)境保護，6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴重不良反應及感染癥狀。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月—2014年3月在我科住院的6例重型再生障礙性貧血病人,男4例，女2例，年齡12歲～57歲，平均31歲；其中Ⅰ型4例， Ⅱ型2例，病程2年～7年。

1.2方法

1.2.1ATG治療方案我科采用的ATG為美國健贊公司生產(chǎn)的兔免疫血清，全部病例均給予ATG 2.5 mg/(kg·d)，靜脈輸注,連續(xù)5 d，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/d，靜脈輸注，連續(xù)5 d。所有病人入住我科單獨建立的保護隔離病房，包括兩張層流床。

1.2.2儀器層流床為北京惠力生科貿(mào)公司生產(chǎn)，工作時環(huán)境空氣由風機吸入，經(jīng)過空氣凈化系統(tǒng)過濾為潔凈空氣，再以縱向的方式送入工作區(qū)域，同時保持工作區(qū)域正壓，阻止外部空間的塵埃粒子進入。該層流床可清除空氣中99.996%直徑0.3 μm以上的塵埃，病原微生物因附于塵埃上而被一并清除。層流床參數(shù)：潔凈度為100級，氣流形式為垂直層流，氣流速度為0.15 m/s～0.25 m/s。

2護理

2.1層流床的使用采用單獨建立的保護隔離病房，層流床放于房間內(nèi)，供病人使用。病人入住層流床前，充分打掃室內(nèi)衛(wèi)生，室內(nèi)用過氧乙酸熏蒸兩次，用250 mg/L含氯消毒液擦拭室內(nèi)墻壁、地面、門窗、暖氣、桌面及床檔，用75%乙醇擦拭層流床設備及軟簾，空氣培養(yǎng)合格后啟動層流通風裝置，打開風機至3檔，凈化空氣4 h，同時紫外線消毒4 h。病人入住層流床后，啟動層流裝置開關(guān)，層流濾過系統(tǒng)工作，護士穿隔離衣于圍簾內(nèi)進行護理操作，病人的生活及治療均在軟簾內(nèi)；病室內(nèi)空氣采用紫外線消毒每天2 次，用75%乙醇擦拭軟簾，每天1次，用含氯消毒液擦洗所有室內(nèi)物品用具及地面，每天2次，需經(jīng)高壓滅菌，每日更換。護士進入層流床前穿隔離衣，戴無菌手套，接觸病人后要洗手，注意手衛(wèi)生可以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕病人痛苦[3]。全環(huán)境保護可預防呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及口腔黏膜的感染，可明顯減少重型再生障礙性貧血病人ATG治療后骨髓抑制期感染的發(fā)生率[4]。

2.2入層流床前病人護理口腔、鼻咽部、會陰用碘伏擦拭消毒；選用復方氯己定含漱液和4%碳酸氫鈉溶液漱口，早晚及飯后各1次；用1∶2 000氯己定液洗手，便后沖洗會陰，用0.25%碘伏坐浴。前3 d口服腸道抗生素及無菌飲食。前1 d剪短指甲，剃除全身毛發(fā)，沐浴后用1∶2 000氯己定液浸泡擦浴20 min，穿戴無菌衣褲、帽、襪，進入層流床。做好病人的心理護理，介紹應用層流床的重要性及注意事項。幫助病人和家屬了解ATG治療方案的作用、方法及藥物不良反應，認識無菌隔離的重要性及可能出現(xiàn)的問題，熟悉無菌環(huán)境，消除病人及家屬的緊張情緒，積極配合治療。本組病人及家屬均表示理解和接受，順利入住層流床。

2.3入層流床后病人的護理病人每日用1∶2 000氯己定液擦浴，囑病人注意保暖；使用適當?shù)牡窝垡航惶纥c眼，每天4次，碘伏消毒鼻腔、外耳道每天4次；用復方氯己定溶液漱口，早晚、進食前后各1次。有潰瘍時增加漱口次數(shù)；用0.25%碘伏坐浴，早晚、便后各1次，每次20 min～30 min，坐浴后可用抗生素軟膏外涂。便后用1∶2 000氯己定液洗手，沖洗會陰。本組病人未出現(xiàn)口腔感染、肛周感染等癥狀。中心靜脈導管的護理:①保持局部皮膚清潔干燥，每周局部換藥2次，嚴格消毒穿刺部位，妥善固定。②輸液時加強巡視，避免液體走空，造成空氣栓塞或堵管。③輸液管路每日更換，不需輸液者用肝素生理鹽水2 mL封管。④輸注血制品、脂肪乳注射液等液體前后需用生理鹽水沖管，若發(fā)生管內(nèi)堵塞，嚴禁用力擠壓和推注，防止靜脈血栓進入體內(nèi)，應用肝素生理鹽水回抽，使管內(nèi)血栓溶解。若凝血時間過長，用2 mL尿激酶(5 000 U/mL)反復回抽，封閉30 min后再回抽至管路通暢。⑤進入病房后先更換輸液器后再做其他護理，導管與輸液器連接處用無菌紗布包裹，每日更換，以防感染。本組病人有1例出現(xiàn)管路堵塞，肝素鹽水回抽后給予尿激酶溶栓，4 h后回抽見回血，管路通暢。

2.4用藥護理ATG放置冰箱低溫(2 ℃～8 ℃)保存，用專用稀釋液溶解后加入生理鹽水中使用。所有病人均采用中心靜脈給藥，單獨使用靜脈通道，并建立第2靜脈通道，不宜與血液或血液制品同時輸注。ATG輸注前給予10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈注射，輸注ATG時先以小劑量緩慢靜脈輸注，將5 mg ATG加入250 mL生理鹽水中，維持2 h以上，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg加入100 mL生理鹽水中緩慢靜脈輸注。觀察無不良反應，將剩余藥液加入500 mL生理鹽水中輸注，維持8 h以上，用輸液泵嚴格控制滴速。使用ATG時必須給予心電監(jiān)護，備好搶救藥物及器械，密切觀察生命體征的變化，開始時5 min測血壓1次，穩(wěn)定后每小時測1次；當血壓不穩(wěn)定時要減慢輸液速度。嚴密觀察病人有無心悸、氣促、胸悶等癥狀。當病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及全身皮膚瘙癢、蕁麻疹時應立即減慢滴速，給予保暖，必要時遵醫(yī)囑給予抗組胺藥或暫停輸液，病人癥狀緩解后繼續(xù)靜脈輸注。本組病人有2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>39 ℃，1例出現(xiàn)面部及胸背部大片紅色斑疹，給予對癥處理后2 d～3 d體溫降至37 ℃以下，皮疹2 d后好轉(zhuǎn)，1周后皮疹消退。另外，大劑量使用ATG會引起血小板下降，當血小板數(shù)<10×109/L時可出現(xiàn)全身出血傾向，特別是消化道出血和顱內(nèi)出血嚴重者危及生命，護士應嚴密觀察病人有無出血傾向，指導病人絕對臥床休息，必要時給予輸注血制品。重型再生障礙性貧血病人在ATG治療期間及治療后盡量使用輻照血制品，因為進行血制品輻照能夠很好地清除淋巴細胞、減少輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的發(fā)生[5]。本組病人未出現(xiàn)出血傾向。

2.5飲食護理提供無菌飲食，所有的食物需經(jīng)微波爐消毒3 min～5 min，水果必須經(jīng)消毒后用無菌刀削皮方可食用。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、蛋類、動物肝臟、新鮮水果及蔬菜，忌辛辣刺激性食物，少食帶刺、骨的食物，預防感染。鼓勵多進食、多飲水，保持大便通暢。必要時提供腸外營養(yǎng)。本組病人有3例出現(xiàn)輕度胃腸道反應，指導病人少量多餐，保持環(huán)境干凈整潔，避免不良刺激，保證足夠的營養(yǎng)攝入。

2.6回輸自體干細胞的護理遵守醫(yī)院血制品輸注規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行雙人核對制度及無菌技術(shù)操作。輸注干細胞前后用生理鹽水沖管，必須使用無濾網(wǎng)輸液器，避免干細胞的損失。輸注前給予葡萄糖酸鈣注射液10 mL靜脈注射，預防不良反應，輸注時先慢后快，病人無不適癥狀調(diào)節(jié)滴速為60 gtt/min～70 gtt/min。本組病人1例出現(xiàn)惡心癥狀，責任護士給予心理安慰及鹽酸格雷司瓊止吐處理后癥狀緩解，1例主訴有咽部異物感，指導病人少量飲水，調(diào)節(jié)病房的溫濕度，不適癥狀很快緩解。

2.7健康教育護士向病人講解疾病的相關(guān)知識，及時詳細地為病人家屬講解ATG方案的治療方法、藥物作用及不良反應，了解層流床的操作流程及注意事項，指導病人配合治療、護理,介紹ATG方案的成功病例，給予病人心理支持，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除緊張疑慮心理，避免病人產(chǎn)生孤獨、恐懼和不安，盡快適應層流病床的環(huán)境，使病人安心治療。

3結(jié)果

6例病人均順利完成治療，未出現(xiàn)嚴重不良反應及感染癥狀。

4體會

應用ATG治療再生障礙性貧血后會出現(xiàn)骨髓抑制，造成機體免疫抵抗力低下，容易發(fā)生各種感染[6]，特別是真菌感染。國內(nèi)外臨床實踐證明，層流潔凈技術(shù)是預防感染的有效措施，然而，建立和管理無菌病房需配備專業(yè)管理人員，造價較高，非一般醫(yī)院及病人所能承受，限制了層流技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)中的發(fā)展和推廣[7]。采用在普通病房內(nèi)放置單人無菌病床，治療在病床內(nèi)進行，病人處于相對無菌的環(huán)境中，相對于建設和運行層流無菌病房投資小、運行費用低、維護管理簡單，易于普遍開展[8]。普通病房放置層流床，做好全環(huán)境保護隔離措施，既節(jié)約了管理人員,縮短了病人的住院時間，減少了住院費用，又能降低重型再生障礙性貧血病人發(fā)生院內(nèi)感染幾率，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-12-17；修回日期：2015-10-14)

中圖分類號：R473.55

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.043

文章編號：1009-6493(2016)01B-0232-03

作者簡介寇雪琴，護師，本科，單位：100048，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院；李娥、李媛單位：100048，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院。