張峻豪 賈本忠 顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

△通信作者

全麻+肌松劑在膀胱腫瘤電切中預防閉孔神經(jīng)反射的應用

張峻豪 賈本忠△顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

膀胱腫瘤； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)； 閉孔神經(jīng)反射

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBt)術(shù)是淺表性膀胱腫瘤主要治療方法。閉孔神經(jīng)反射常常發(fā)生在電切膀胱兩側(cè)壁腫瘤時，這不僅會增加手術(shù)醫(yī)生的操作難度，且在腫瘤切除不全時，甚至可引發(fā)膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。因此術(shù)中如何預防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生一直是手術(shù)醫(yī)生值得重視的一個問題。自2010年11月至2013年12月我們在工作中我們采用全麻醉麻+肌松劑的方法來預防閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，收到良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年11月至2013年12月，我們收治的膀胱腫瘤患者中腫瘤位于兩側(cè)壁、可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)入組病例共209例，其中男性148例，女性61例；腫瘤單發(fā)129例，多發(fā)80例；年齡27～82歲。以上患者均為初發(fā)者，術(shù)后病理結(jié)果均為移行細胞癌。

1.2 方法 本組209例病人在不同麻醉條件下行TURBt術(shù)。采用德國Storze電切鏡。第一組110例(男性78例，女性32例)，連續(xù)硬膜外麻醉下適度充盈膀胱，行單純TURBt術(shù)，術(shù)中采用短切；第二組99例(男性70例，女性29例)，氣管插管全麻+肌肉松弛劑作用下，適度充盈膀胱行TURBt術(shù)。手術(shù)時間10 ～70 min，平均40 min。

2 結(jié) 果

第一組中47例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率42.73%，未發(fā)生膀胱穿孔。第二組中10例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率10.10%，未發(fā)生膀胱穿孔。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.9634，P<0.05)。

3 討 論

閉孔神經(jīng)由腰2～4神經(jīng)的前支組成，自腰叢發(fā)出后經(jīng)腰大肌內(nèi)側(cè)向下，近骶髂關(guān)節(jié)前方越過骨盆，沿骨盆兩側(cè)壁走行，與閉孔血管伴行，位于血管上方；跨過閉孔內(nèi)肌表面的筋膜，進入閉孔管出小骨盆。在閉孔管內(nèi)分為前后兩支，主要支配大腿內(nèi)收肌群。部分人群可能有解剖變異的副閉孔神經(jīng)[1]。閉孔神經(jīng)在近骶髂關(guān)節(jié)前方越過骨盆進入小骨盆后走行區(qū)接近膀胱兩側(cè)壁，尤其膀胱充盈時靠得更近。這便形成閉孔神經(jīng)反射的解剖學基礎。經(jīng)尿道電切膀胱側(cè)壁腫瘤時，電流傳導刺激閉孔神經(jīng)，反射性引起同側(cè)下肢急劇內(nèi)收、內(nèi)旋，易造成膀胱穿孔、出血，嚴重時損傷盆腹腔臟器及大血管，危及病人生命。

肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜(運動終板)上的N2受體，阻滯神經(jīng)沖動的正常傳遞，導致骨骼肌松弛。按其作用機制，肌松藥分為兩類：去極化型肌松藥和非去極化型肌松藥。去極化肌松藥又稱為非競爭性肌松藥，其分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿(ACh)相似，與神經(jīng)肌肉接頭后膜的膽堿受體有較強親和力，并且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而能產(chǎn)生與ACH相似但較持久的去極化作用，使神經(jīng)肌肉接頭后膜的NM膽堿受體不能對神經(jīng)沖動產(chǎn)生的ACH起反應，從而使骨骼肌松弛；非去極化型肌松藥又稱競爭型肌松藥，能與ACh 競爭骨骼肌運動終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導致骨骼肌松弛。非去極化肌松藥目前在臨床上應用較多。本組病例選用的是中效非去極化肌松藥順笨磺酸阿曲庫銨進行臨床觀察：首次劑量按0.15 mg/kgw,追加劑量按0.03 mg/kgw靜脈注射。

閉孔神經(jīng)反射嚴格意義上說應該稱為“閉孔神經(jīng)反應”，因為它沒有完整的反射弧，而是膀胱壁受電刺激電傳導直接刺激閉孔神經(jīng)引起的反應，導致大腿內(nèi)收肌群收縮出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。

目前，臨床上預防閉孔神經(jīng)反射的常規(guī)方法很多，可以是單純降低電切輸出功率、短切，適合有經(jīng)驗的醫(yī)生應用；也可以術(shù)前行閉孔神經(jīng)封閉[2-3]。但姜博等[4]對預防閉孔神經(jīng)反射的幾種不同方法的研究認為，閉孔神經(jīng)封閉既增加了手術(shù)的復雜性，效果尚不一定可靠。此外，還可以采用等離子電切或者激光切除來預防。

葉定偉等[5]報道采用全麻+靜脈推注琥珀膽堿預防閉孔神經(jīng)反射，55 例膀胱腫瘤患者術(shù)中無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。我們采用氣管插管全麻+肌肉松弛劑(中效順苯磺酸阿曲庫銨)預防閉孔神經(jīng)反射，進行回顧性對比觀察。實驗組99例患者，10 例出現(xiàn)了輕微的閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生率10.10%，表現(xiàn)為大腿輕度抖動；較對照組發(fā)生率42.73%明顯降低，取得滿意的效果。與武洪林等[6]的報道相似。與去極化短效肌松藥物琥珀膽堿相比，順苯磺酸阿曲庫銨有幾個優(yōu)點：作用時間較長，一次用藥可完成手術(shù)，副作用少，肌松作用好，克服了琥珀膽堿單次給藥無法完成手術(shù)的缺點，尤其是針對多發(fā)、較大腫瘤時效果更明顯；且無肌顫，可連續(xù)追加劑量無蓄積效應。由于肌肉松弛劑有呼吸抑制作用，術(shù)中必須加強呼吸道管理，為保證病人安全盡量不在局麻下使用肌肉松弛劑。本組病例均在全麻氣管插管下進行，術(shù)中呼吸道管理方便，未出現(xiàn)麻醉引起的并發(fā)癥。

本組病例中實驗組有10 例患者出現(xiàn)了輕微的閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大腿輕度抖動。究其原因主要是手術(shù)時間延長，追加肌松藥的時機掌握不好導致閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。但就連續(xù)硬膜外麻醉下與氣管插管全麻+肌肉松弛劑對TURBt術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預防效果比較，后者預防效果明顯優(yōu)于前者。

綜上所述，氣管插管全麻+肌肉松弛劑預防膀胱腫瘤電切術(shù)中的閉孔神經(jīng)反射，是一種簡單、安全、有效的方法。值得臨床推廣應用。

[1] 柏樹令，主編.系統(tǒng)解剖學[M] . 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：394.

[2] 孫穎浩, 王林輝, 錢松溪, 等. TVP 術(shù)出現(xiàn)閉孔神經(jīng)和陰莖勃起反射的原因分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2000, 15(6): 264-265.

[3] 賈本忠，李登寶，顧昌世，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預防閉孔神經(jīng)反射的臨床療效觀察[J].貴州醫(yī)藥.2011,35(12):1093-1094.

[4] 姜博, 朱強, 張海峰. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預防閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔的不同方法介紹[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版), 2011, 5(2): 30-32.

[5] 葉定偉，沈益君，姚旭東，等． 靜脈麻醉配合琥珀膽堿預防膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射[J]. 臨床泌尿外科雜志，2006，21(1) : 70-71．

[6] 武洪林, 齊玉華, 杜晨, 等. 靜脈應用維庫溴銨預防 TURBt 閉孔神經(jīng)反射的初步研究[J]. 牡丹江醫(yī)學院學報, 2013, 34(3): 21-23.

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