董新秀,石義容,胡　慧

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輕度認(rèn)知損害病人認(rèn)知干預(yù)研究進(jìn)展

董新秀,石義容,胡慧

Research progress on cognitive intervention for patients with mild cognitive impairment

Dong Xinxiu,Shi Yirong,Hu Hui

(Nursing College of Hubei University of Chinese Medicine,Hubei 430065 China)

摘要：介紹了認(rèn)知干預(yù)防治輕度認(rèn)知損害(MCI)的理論依據(jù)、認(rèn)知干預(yù)的內(nèi)容、認(rèn)知干預(yù)的方式、認(rèn)知干預(yù)的時間、認(rèn)知干預(yù)的效果評價工具。提出了輕度認(rèn)知損害干預(yù)研究存在的問題，如干預(yù)對象沒有細(xì)化到MCI亞型，沒有針對各亞型MCI病人提供個性化的認(rèn)知干預(yù)方法；隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)偏少，且樣本量較?。徽J(rèn)知干預(yù)方法尚未形成系統(tǒng)的干預(yù)流程；認(rèn)知干預(yù)時間無明確界定等。

關(guān)鍵詞：輕度認(rèn)知損害；認(rèn)知干預(yù)；認(rèn)知訓(xùn)練

輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment，MCI)是介于老年人正常衰老與癡呆(AD)的一種過渡狀態(tài)，代表了正常認(rèn)知和癡呆之外的一個內(nèi)涵廣泛、程度各異的認(rèn)知群體，受到人們廣泛關(guān)注[1]。近 10年來，歐美國家?guī)讉€大型隊(duì)列研究報(bào)道，年齡≥65歲人群的MCI患病率為7.7%～28.3%，且有隨年齡的增長而升高的趨勢[2]。國內(nèi)有研究表明，2007年北京地區(qū)60歲及以上老年人輕度認(rèn)知損害患病率為11.6%，其中≥75歲的患病率(15.7%)高于<75歲者(8.3%)[3]。MCI病人中每年有10%～40%的MCI病人發(fā)展為癡呆，而正常人群癡呆發(fā)病率為1%～2%[4]。患有MCI的老年人是老年期癡呆患病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，為延緩MCI病人向癡呆轉(zhuǎn)化，非藥物干預(yù)措施在全球范圍內(nèi)受到越來越廣泛的關(guān)注。本文就MCI病人的認(rèn)知干預(yù)研究綜述如下。

1認(rèn)知干預(yù)防治MCI的理論依據(jù)

可塑性是大腦的主要屬性之一，腦的可塑性是指大腦改變其結(jié)構(gòu)和功能的能力[5]，這種能力在受到學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)等外界因素的影響下動態(tài)發(fā)展而形成。腦的可塑性不僅存在于正常人，有研究顯示，隨著時間的變化，腦損傷病人的大腦功能會出現(xiàn)自發(fā)性的修復(fù)和代償效應(yīng)[6-7]。也有研究顯示，老年人的認(rèn)知功能具有可塑性，認(rèn)知干預(yù)對恢復(fù)、保持及加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能起重要作用[8-9]，這可能是通過提高關(guān)鍵腦區(qū)的功能和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)效率改善老年人行為表現(xiàn)，從而對老年人大腦功能產(chǎn)生積極影響。以右背外側(cè)前額皮質(zhì)為核心的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)可能是老年人大腦受認(rèn)知訓(xùn)練影響的腦機(jī)制[10]。

2認(rèn)知干預(yù)的內(nèi)容

Clare等[11]認(rèn)為，認(rèn)知干預(yù)可分為3類，即認(rèn)知刺激、認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練。

2.1認(rèn)知刺激認(rèn)知刺激療法(cognitive stimulation,CS)是一種綜合性個體化干預(yù)方法，是通過一系列非特異性方式來增加病人的認(rèn)知和社會功能。目前，CS用于老年癡呆病人認(rèn)知和社會功能改善的研究較多，國內(nèi)外研究顯示,持續(xù)的CS可以改善老年癡呆病人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[12-13]。CS用于MCI病人的研究國內(nèi)鮮有報(bào)道，但國外已有研究表明，CS對MCI病人的聯(lián)想記憶修復(fù)是有效的，且能夠減緩老年人認(rèn)知損害的遞減速度[14]。

2.2認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知康復(fù)(cognitive rehabilitation，CR)在國內(nèi)研究中沒有明確及統(tǒng)一的解釋或定義，均強(qiáng)調(diào)是一系列個體化的認(rèn)知增強(qiáng)訓(xùn)練，旨在改善和提高病人的日常生活能力而非提高認(rèn)知任務(wù)上的表現(xiàn)。國內(nèi)關(guān)于CR的研究對象多為精神分裂癥病人，其次為腦卒中、腦梗死后認(rèn)知損害病人，在癡呆和MCI老年人中的應(yīng)用多和其他如針刺療法、艾灸相結(jié)合，干預(yù)方式多根據(jù)病人情況個體化制定，較多采用記憶支持系統(tǒng)，如日歷、紙筆協(xié)助記憶法等；Marilyn Huckans等[15]分析大量證據(jù)表明，CR可以改善MCI老年人的個人目標(biāo)行為，它常常和認(rèn)識能力的改變聯(lián)系在一起，但是對其在特定認(rèn)知領(lǐng)域的影響方式，不同的研究結(jié)果不一致，且很少有研究評估認(rèn)知康復(fù)的長期效果或者CR對MCI向AD或正常認(rèn)知轉(zhuǎn)化率的影響。

2.3認(rèn)知訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練(cognitive training，CT)是目前國內(nèi)外改善MCI病人認(rèn)知功能應(yīng)用最廣泛的訓(xùn)練方式之一，就其具體干預(yù)措施而言,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),研究者多是根據(jù)各自的研究目的和實(shí)際情況制定相應(yīng)的干預(yù)方案。本研究總結(jié)歸納了目前國內(nèi)外常用的干預(yù)措施和方法，以供臨床應(yīng)用。認(rèn)知是對作用于人的感覺器官的外界事物進(jìn)行信息加工的過程，它包括感覺、知覺、記憶、思維等心理現(xiàn)象。因此，認(rèn)知訓(xùn)練按要素可分為感知訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、思維訓(xùn)練。

2.3.1感知訓(xùn)練感知訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)來源于感覺統(tǒng)合的理念，它最早由美國南加州大學(xué)愛爾絲博士(Dr.Jean Aryes)在1969年提出的一個研究觀點(diǎn)，是指將視、聽、觸覺等感覺刺激通過各神經(jīng)傳導(dǎo)路徑傳入大腦并做出統(tǒng)合的認(rèn)知加工過程。長期以來，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要應(yīng)用于智障兒童的智能開發(fā)和綜合能力的提升。魏秀紅等[16]研究將其引入用于改善老年人認(rèn)知功能的研究，并發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可使MCI老年人海馬區(qū)神經(jīng)元功能修復(fù)，從而延緩或阻止認(rèn)知功能的下降。目前用于MCI病人的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練主要包括4方面。①聽覺訓(xùn)練：是通過聆聽來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象，同時使大腦對各種頻率聲音的感應(yīng)達(dá)到均衡，并且無副反應(yīng)，從而獲得藥物和人際交流所無法達(dá)到的效果[17]。訓(xùn)練內(nèi)容主要有聽與做的游戲、聽音敲擊訓(xùn)練、分辨聲音、音源訓(xùn)練等。②觸覺訓(xùn)練：目的在于在加強(qiáng)肌膚的各項(xiàng)接觸刺激，以修正前庭核有關(guān)的觸覺刺激的抑制和運(yùn)動能力，使大腦處理信息能力和身體的觸覺神經(jīng)建立起協(xié)調(diào)關(guān)系[18]。訓(xùn)練內(nèi)容主要有麻布擦身游戲、大籠球游戲、抓物游戲、冰袋游戲等。③前庭-固有感覺訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容主要為平衡臺游戲。④手腳及身體協(xié)調(diào)訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容主要為彈力球游戲、走圈走直線游戲等。

2.3.2記憶訓(xùn)練MCI老年人存在一個或多個認(rèn)知區(qū)域的損害，記憶功能損害是其核心癥狀，主要表現(xiàn)為長期記憶障礙，因此記憶訓(xùn)練是MCI病人認(rèn)知訓(xùn)練中最主要的訓(xùn)練方式。目前國內(nèi)外研究者較多采用的訓(xùn)練方式包括圖片回憶、數(shù)字游戲、訓(xùn)練日記、人臉名字記憶、故事情節(jié)記憶、聯(lián)想記憶、策略訓(xùn)練等[19-23]。其中，策略訓(xùn)練一方面通過內(nèi)在(如視覺圖像、分類)或外在(如提醒系統(tǒng)、日歷等)的策略，幫助MCI老年人記憶代償；另一方面采用無錯誤學(xué)習(xí)法，通過避免錯誤以及強(qiáng)化正確的技能順序來實(shí)現(xiàn)記憶的修復(fù)。策略訓(xùn)練在MCI老年人認(rèn)知干預(yù)研究中已被廣泛應(yīng)用。也有研究者提到間隔提取法[24-25]、軌跡法對MCI老年人的干預(yù)，但目前國內(nèi)研究較少，干預(yù)效果尚無法明確。國內(nèi)研究者多采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，MCI病人認(rèn)知功能的改善多是多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的結(jié)果。

2.3.3思維訓(xùn)練思維和記憶相互聯(lián)系，思維訓(xùn)練不僅可增強(qiáng)MCI老年人的智能，也可改善其記憶功能。通常把思維分為形象思維和邏輯思維，形象思維的訓(xùn)練方式常跟圖片聯(lián)系在一起，比如辨認(rèn)照片、積木拼圖、繪畫等。邏輯思維訓(xùn)練多包括推理訓(xùn)練、詞語配對聯(lián)想、連線訓(xùn)練、語言流暢性訓(xùn)練、思維導(dǎo)圖等。思維導(dǎo)圖是運(yùn)用圖文并重的技巧把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，充分運(yùn)用左右腦的機(jī)能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，協(xié)助人們在邏輯與想象之間平衡發(fā)展。Suzuki等[23]研究表明，MCI老年人通過閱讀并向其他人講述自己閱讀到的故事，可提高其延遲記憶以及記憶保留率，但對瞬時記憶影響較小。毛曉紅等[26]的研究表明，思維導(dǎo)圖訓(xùn)練可增加老年人的大腦活動，延緩其認(rèn)知功能的衰退。

3認(rèn)知干預(yù)的方式

目前采用較多的認(rèn)知干預(yù)方式有集中訓(xùn)練、自我訓(xùn)練以及個別指導(dǎo)，個體干預(yù)與團(tuán)體干預(yù)以及個體和團(tuán)體干預(yù)相結(jié)合。國內(nèi)研究者多采用多項(xiàng)認(rèn)知干預(yù)措施綜合干預(yù)的方式，也有研究者采取面對面授課、電話交談、自學(xué)等干預(yù)方式[27]；近年來，出現(xiàn)了以計(jì)算機(jī)為媒介的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知干預(yù)，通過認(rèn)知訓(xùn)練軟件、娛樂休閑軟件、網(wǎng)絡(luò)平臺等不僅提供注意力、記憶力、理解能力、定位能力、語言能力等更為全面的認(rèn)知訓(xùn)練，縮短了干預(yù)時間，并對病人的執(zhí)行能力給予及時反饋和客觀評價[28]。Kueider等[29]認(rèn)為，計(jì)算機(jī)化訓(xùn)練是一種有效的、人力成本低的干預(yù)方法，基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知訓(xùn)練和傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練的效果相當(dāng)，甚至更好[5]。目前此干預(yù)方法在發(fā)達(dá)國家應(yīng)用較多，計(jì)算機(jī)認(rèn)知干預(yù)方法硬件成本高、要求干預(yù)對象有一定的文化水平，在我國尚未廣泛應(yīng)用。

4認(rèn)知干預(yù)的時間

目前，大多數(shù)研究干預(yù)周期為4周～12周，長期干預(yù)有6個月、1年等；干預(yù)頻率為每周1次～6次，每次干預(yù)時間為30 min～120 min；隨訪時間有3個月、6個月、1年、2年、3年等；隨訪周期為每2周、3周或4周1次。目前，國內(nèi)外對于認(rèn)知干預(yù)時間及頻率沒有專門研究，大多數(shù)研究從各自的研究目的出發(fā)，但有研究表明，認(rèn)知干預(yù)效果與總的干預(yù)時長無明顯相關(guān)性[30]。

5認(rèn)知干預(yù)的效果評價工具

目前，國內(nèi)外對MCI病人的認(rèn)知干預(yù)效果主要從認(rèn)知功能和日常生活能力兩方面進(jìn)行評估。認(rèn)知功能的評估通過一系列神經(jīng)心理學(xué)量表來反映，如常用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)來反映總體認(rèn)知功能；韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)來評估記憶力水平；常用威斯康星卡片分類測驗(yàn)、連線試驗(yàn)A & B部分、數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(yàn)等來評估執(zhí)行功能；Boston命名測驗(yàn)、詞語流暢性試驗(yàn)等來評估語言能力；畫鐘測驗(yàn)、Rey復(fù)雜圖形測驗(yàn)、圖形復(fù)制和臉部識別測試等來評估視空間能力。日常生活能力評估常用工具性日常生活活動能力量表(IADL)。

6小結(jié)

近年來，MCI在全球范圍內(nèi)受到越來越廣泛的關(guān)注，MCI老年人的認(rèn)知干預(yù)研究發(fā)展較為迅速，但也存在諸多問題。干預(yù)對象沒有細(xì)化到MCI亞型，沒有針對各亞型MCI病人提供個性化的認(rèn)知干預(yù)方法，也就無法獨(dú)立分析某一認(rèn)知干預(yù)方法對MCI亞型的效果評價；隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)偏少，且樣本量較??；目前國內(nèi)外采用的認(rèn)知干預(yù)方法多且雜，尚未形成系統(tǒng)的方法論和具體干預(yù)流程，而且多數(shù)研究同時采用多項(xiàng)認(rèn)知干預(yù)方法，或者將認(rèn)知干預(yù)和運(yùn)動、針灸等其他干預(yù)法聯(lián)合使用，因此很難分析某一認(rèn)知干預(yù)措施對認(rèn)知功能改善的獨(dú)立效應(yīng)；認(rèn)知干預(yù)的時間無明確界定，每次干預(yù)時間的長短與干預(yù)頻率之間的關(guān)聯(lián)性研究不夠充分；認(rèn)知干預(yù)效果能否長期保存或能保存多久，以及干預(yù)效果的轉(zhuǎn)化，即在不同方面的認(rèn)知功能干預(yù)效果是否能夠轉(zhuǎn)化至未受訓(xùn)練的功能區(qū)，是目前研究爭論的另一問題[31]。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-10；修回日期：2015-10-14)

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.006

文章編號：1009-6493(2016)01B-0144-03

作者簡介董新秀，碩士研究生在讀，單位：430065，湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；石義容、胡慧(通訊作者)單位：430065，湖北中醫(yī)藥大學(xué)。

基金項(xiàng)目國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號：H2717。