方　娟，姚金蘭，潘紅英

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急診嚴(yán)重指數(shù)在預(yù)檢分診中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

方娟，姚金蘭，潘紅英

Application status quo and prospect of emergency severity index in preview triage

Fang Juan,Yao Jinlan,Pan Hongying

(Nursing School of Huzhou Normal College,Zhejiang 313000 China)

摘要：介紹了急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)概況、ESI的信效度、ESI的培訓(xùn)；從建立中文版ESI并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)、加強(qiáng)分診人員培訓(xùn)、提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率確保病人安全的同時(shí)不浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源、關(guān)注特殊群體、建立ESI評價(jià)體系、急診預(yù)檢分診系統(tǒng)信息化等方面對ESI在我國預(yù)檢分診中的應(yīng)用提出展望，指出應(yīng)結(jié)合我國國情和國外研究經(jīng)驗(yàn)使ESI成為中國急診預(yù)檢分診中一個(gè)有效可靠的工具。

關(guān)鍵詞：急診嚴(yán)重指數(shù)；分診；研究

急診預(yù)檢分診是將病人合理分配的過程，目的是識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，確保候診病人的安全[1]。目前，急診科擁擠現(xiàn)象已經(jīng)成為全球性醫(yī)療衛(wèi)生問題[2-3]?？焖贉?zhǔn)確的預(yù)檢分診是基本要求[4]，能確保急診科的有效運(yùn)作[5]。5級預(yù)檢分診工具是急診預(yù)檢分診的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。急診嚴(yán)重指數(shù)(emergency severity index，ESI)是一個(gè)5級預(yù)檢分診工具，由美國Gilboy等[7-8]在20世紀(jì)90年代末期研制，是根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度和所需的醫(yī)療資源進(jìn)行預(yù)檢分診。許多歐洲國家和部分亞洲國家也采用ESI進(jìn)行分診[9-10]。多個(gè)研究表明，ESI有良好的信效度[1]。我國目前關(guān)于ESI的應(yīng)用研究僅見于兒科急診[11]。2012年4月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，在參照ESI的基礎(chǔ)上制定并頒發(fā)了4級分診標(biāo)準(zhǔn)[12]?，F(xiàn)就ESI的概況、信效度、培訓(xùn)綜述如下，旨在為我國急診預(yù)檢分診工具的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

1ESI的概況

1998年Richard Wuerz和 David Eitel在研制最初的ESI版本之后進(jìn)行試點(diǎn)研究，取得了良好成效，并開始召集急診專業(yè)人員成立ESI分診小組，包括急診護(hù)理人員、臨床醫(yī)生、管理者、教育者和研究者，基于7家試點(diǎn)醫(yī)院的反饋進(jìn)一步完善細(xì)化ESI[5]。1999年第1版ESI應(yīng)用于臨床，2000年、2001年、2005年分別更新了第2版、第3版、第4版。ESI是5級預(yù)檢分診工具，病人的嚴(yán)重程度從1級到5級依次遞減，ESI手冊詳細(xì)介紹了如何從4個(gè)決策點(diǎn)出發(fā)對急診就診病人進(jìn)行預(yù)檢分診。決策點(diǎn)A：病人是否需要緊急搶救生命的措施？是，則分診病人為1級；決策點(diǎn)B：病人是否可以等？具體包括是否處于高度危險(xiǎn)狀態(tài)？或者是否意識模糊、嗜睡、定向力障礙？或者是否存在嚴(yán)重的疼痛、痛苦？是，則分診病人為2級；決策點(diǎn)C：病人需要使用幾項(xiàng)不同的醫(yī)療資源？不需要，分診病人為5級，需要1項(xiàng)，分診病人為4級；決策點(diǎn)D:針對需要2項(xiàng)及以上醫(yī)療資源的病人，根據(jù)年齡判斷生命體征是否平穩(wěn)？平穩(wěn)，則分診病人為3級，不平穩(wěn)，則考慮將病人分診為2級。上述醫(yī)療資源包括：實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿)；心電圖、X射線、CT、磁共振、B超、血管造影；靜脈輸液(補(bǔ)充液體而非單純開通靜脈)；經(jīng)靜脈、肌肉或霧化吸入用藥；?？茣?huì)診；簡單的操作認(rèn)定為1項(xiàng)資源，如撕裂傷修復(fù)、留置導(dǎo)尿等，復(fù)雜的操作認(rèn)定為2項(xiàng)資源，如清醒病人的鎮(zhèn)靜等。第4版ESI增加了兒童發(fā)熱病人的流程，根據(jù)患兒的年齡、體溫、發(fā)熱的原因、是否有免疫力進(jìn)行分診?；純?28 d、體溫>38.0 ℃分診為2級；患兒在28 d至3個(gè)月，體溫>38.0 ℃，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，分診為2級或者3級；患兒在3個(gè)月～36個(gè)月，免疫力低下或者未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)熱原因，體溫>39.0 ℃，則分診為3級。ESI旨在指導(dǎo)病人等待就診的時(shí)間，1級病人需要立即處理，2級、3級、4級、5級病人等待就診的時(shí)間分別為1 min～14 min、15 min～60 min、1 h～2 h、2 h～24 h。

2ESI的信效度

信度是不同評估者使用分級系統(tǒng)的一致性，分診工具的信度評價(jià)包括評定者間信度和評定者內(nèi)信度；效度是驗(yàn)證分級系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)所測試的結(jié)果符合被測者的真實(shí)程度，分診工具的效度代表著該工具評價(jià)病人病情嚴(yán)重程度的能力水平[5]。ESI的信度評價(jià)多為評定者間信度，模擬分診場景、對實(shí)際就診病人進(jìn)行盲法配對分診、回顧分診記錄是目前常用的3種信度檢驗(yàn)方法[13]；效度研究多為預(yù)測效度，主要評價(jià)其對病人住院率、醫(yī)療資源使用率、急診滯留時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率的預(yù)測能力[14]。

2.1成人病人Christ等[6]對12篇關(guān)于ESI在成人預(yù)檢分診中應(yīng)用的文章進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)ESI在歐洲得到廣泛的應(yīng)用，ESI和醫(yī)院病死率及資源使用率顯著相關(guān)，評定者間信度k值為0.46～0.91。Grossmann等[14]將ESI引進(jìn)德國，進(jìn)行文化調(diào)適和信效度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)評定者間信度極高，k值為0.985，預(yù)測病人入住普通病房和ICU的能力良好，曲線下面積(AUC)分別為0.788和0.856。病人的生命體征和ESI的曲線下面積分級密切相關(guān)，可能是ESI效度良好的原因之一[15]。

2.2老年病人Timothy等對782例年齡≥65歲的病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ESI識別需要立即實(shí)施搶救生命措施的，即1級老年病人的敏感度為42.3%，特異度為99.2%[16]。在對相同年齡段519例老年病人的研究中發(fā)現(xiàn)，ESI等級和資源利用率、醫(yī)療處置(包括出院、入住普通病房、入住ICU)、急診滯留時(shí)間以及病死率相關(guān)，識別1級老年病人的敏感度為46.2%，特異度為99.8%，評定者間信度高，k值為0.934[17]。

2.3兒童病人在患兒的分診中ESI具有較好的預(yù)測效度和評定者間信度[6]。實(shí)際同步分診和模擬場景分診，ESI的信度均良好，其分級和醫(yī)療資源的使用、急診滯留的時(shí)間有相關(guān)性[18]。Durani等[19]對急診兒科醫(yī)生和分診護(hù)士進(jìn)行第4版ESI的培訓(xùn)后，要求分別完成來自ESI培訓(xùn)資料的20個(gè)模擬分診案例，k值分別為0.92和0.93，一致率為83%。在另一項(xiàng)研究中，兒科分診護(hù)士首先對20個(gè)模擬案例進(jìn)行分診，k為0.84；在對1 104名患兒進(jìn)行實(shí)際分診時(shí)，兒科分診護(hù)士和急診兒科醫(yī)生的一致率為82%。分診的不一致主要出現(xiàn)在被分診為4級的患兒中，4.35%分診等級過度，2.26%分診等級不足[10]。在北京兒童醫(yī)院，對21 904名患兒進(jìn)行回顧性研究，證實(shí)ESI是一個(gè)合適的患兒分診工具[11]。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士來說，ESI在患兒的預(yù)檢分診中是可靠有效的，能有效預(yù)測患兒的住院率、急診滯留時(shí)間以及醫(yī)療資源使用[20]。

3ESI的培訓(xùn)

急診預(yù)檢分診工作是極具責(zé)任和挑戰(zhàn)性的工作，預(yù)檢分診護(hù)士扮演著重要的角色，需要具備敏銳的觀察力和評估技能，在短時(shí)間內(nèi)做出正確的分診。除了合理的分診工具，一個(gè)專業(yè)的分診護(hù)士還需要接受正確的培訓(xùn)以及繼續(xù)教育[21]，因?yàn)樽o(hù)士使用ESI分診時(shí)影響準(zhǔn)確率的主要是護(hù)士掌握ESI的程度，而不僅是工作經(jīng)驗(yàn)[22]。因此，為提高ESI在分診中的準(zhǔn)確率，尤其是降低急診就診的老年病人的風(fēng)險(xiǎn)，需要對急診分診人員開展相關(guān)培訓(xùn)[23]。培訓(xùn)資源的有限是ESI不能有效推廣的原因之一，故無成本、低成本的培訓(xùn)方法應(yīng)運(yùn)而生，如網(wǎng)絡(luò)在線培訓(xùn)成為新的培訓(xùn)方式[24]。為了推廣ESI在急診分診中的使用，美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部下的保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)出資為需要的人低價(jià)甚至免費(fèi)提供ESI培訓(xùn)資料，包括ESI手冊《急診嚴(yán)重指數(shù)，第4版：應(yīng)用手冊》、DVD《急診嚴(yán)重指數(shù)：你需要知道的一切》以及互動(dòng)式的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課程[5]。在美國，隨機(jī)選取了935名曾通過電話、信件、郵件向AHRQ索取培訓(xùn)資料并愿意參加ESI相關(guān)調(diào)查的對象開展研究，392名完成調(diào)查，90%的調(diào)查對象報(bào)告其急診科使用AHRQ提供的手冊和DVD來對員工進(jìn)行培訓(xùn)，37%的調(diào)查對象表示除了使用手冊和DVD，還通過情景案例練習(xí)和PPT演示的方式進(jìn)行其他資料的培訓(xùn)，一些急診科還制作分診小卡片以及宣傳冊以供護(hù)士參考[25]。瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)方式是基于第4版ESI手冊對急診注冊護(hù)士或者有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的急診護(hù)士進(jìn)行3 h的小組培訓(xùn)，包括實(shí)際案例的討論。此外，每月定期開展1 h的培訓(xùn)會(huì)議和案例分析[17]。比利時(shí)魯汶大學(xué)附屬醫(yī)院ESI的培訓(xùn)首先是3 h的互動(dòng)式理論學(xué)習(xí)，然后完成30個(gè)模擬案例分診，培訓(xùn)資料均來源于ESI手冊，培訓(xùn)后分診的正確率達(dá)77.5%[1]。

4ESI在我國預(yù)檢分診中應(yīng)用的展望

4.1建立中文版ESI并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)我國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院已將ESI引進(jìn)兒科急診[11]，但暫未形成中文版ESI并進(jìn)行信效度研究。在國外通過驗(yàn)證為有效的分診工具，在國內(nèi)并一定可靠有效[26]。預(yù)檢分診專家指出，理想的分診工具必須經(jīng)過信效度的驗(yàn)證，確認(rèn)其可靠有效[27]。因此，有必要在國外研究的基礎(chǔ)上引進(jìn)第4版ESI進(jìn)行漢化，建立中文版ESI，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，探索其在中國急診預(yù)檢分診中的適用性，為制定適合我國國情的急診預(yù)檢分診工具提供研究基礎(chǔ)，促進(jìn)急診預(yù)檢分診的標(biāo)準(zhǔn)化。

4.2加強(qiáng)分診人員的培訓(xùn)只有具有分診經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或接受過全面分診培訓(xùn)的護(hù)士方能使用ESI進(jìn)行預(yù)檢分診[5]。將ESI的培訓(xùn)納入急診護(hù)士的崗前培訓(xùn)中，考核通過方可上崗。建立完善的急診預(yù)檢分診護(hù)士準(zhǔn)入制度，并對具有預(yù)檢分診資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，應(yīng)結(jié)合ESI工作小組的更新內(nèi)容實(shí)時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案。培訓(xùn)采用理論學(xué)習(xí)和案例分析相結(jié)合的方式，充分利用ESI手冊和DVD，還可制作ESI分診小手冊和宣傳冊，在方便分診護(hù)士工作的同時(shí)加強(qiáng)病人和家屬對ESI預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的理解。

4.3提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率，確保病人安全的同時(shí)不浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源分診等級不足，指的是分診等級低于病人的實(shí)際等級，會(huì)導(dǎo)致病人在等待過程中病情惡化，建議分診等級不足的發(fā)生率低于10%；分診等級過度，指的是分診等級高于病人的實(shí)際等級，在有限的資源下會(huì)導(dǎo)致其他更危急的病人得不到及時(shí)的救治[5,28]。針對ESI預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率展開調(diào)查，了解現(xiàn)狀并深入分析影響ESI分診準(zhǔn)確率的因素，針對性采取措施，提高分診準(zhǔn)確率。此外，要明確候診病人的再評估時(shí)間。3級、4級病人的病情在候診過程中有可能發(fā)生變化，需要多次評估以確保分診的準(zhǔn)確率以及病人安全[29]。在國外，護(hù)士每隔2 h監(jiān)測候診病人的生命體征1次[30]。我國目前的急診分診工具較少涉及候診病人的再評估，對再評估的時(shí)間也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要在形成中文版ESI的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行候診過程中再評估時(shí)間的研究，加強(qiáng)候診期間的再次評估。

4.4關(guān)注特殊群體目前國內(nèi)已經(jīng)開始關(guān)注一些特殊人群的就診，包括兒童、孕婦、65歲以上老年人、免疫缺陷者、身體有殘疾或是有智力障礙的病人、頻繁或再次就診的病人、在其他地方就診過的病人、有虐待或攻擊傾向的病人、受乙醇影響的病人等[12,29]，但是ESI目前除了具有針對兒童病人的相關(guān)分診標(biāo)準(zhǔn)外，針對其他的特殊人群缺少客觀的指標(biāo)。日后在運(yùn)用中文版ESI進(jìn)行分診時(shí)需要重視特殊群體的分診。①關(guān)注老年病人：相對于年輕病人來說，急診老年病人就診后更容易出現(xiàn)不良結(jié)局，如死亡、再就診、依賴性增加、心理健康或生活質(zhì)量下降[31]。在老年病人的分診過程中，ESI較容易發(fā)生分診等級不足[32]，發(fā)生率超過20%[17,28]，高于分診等級過度的發(fā)生率，這可能與沒有遵循ESI手冊有關(guān)[16]，忽視了一些高風(fēng)險(xiǎn)的情況，沒有正確理解生命體征在預(yù)檢分診中的意義[17]。目前關(guān)于分診等級不足的了解欠缺，研究甚少[16-17]。Tucker等[33]建議在ESI的決策點(diǎn)中加強(qiáng)老年?？频膬?nèi)容。所以，進(jìn)一步的研究方向是分析影響老年病人ESI分診準(zhǔn)確率的因素，采取有效的干預(yù)措施降低誤分診率，尤其是降低老年病人的分診等級不足的發(fā)生率。②關(guān)注兒童病人：在Wang等[11]的研究中，預(yù)檢分診不準(zhǔn)確主要發(fā)生在3級~5級的患兒，主要是由于護(hù)士對各年齡組的體溫理解存在欠缺及對臨床資源的預(yù)測不準(zhǔn)確。提高分診的準(zhǔn)確率需要在加強(qiáng)分診護(hù)士關(guān)于ESI標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、分診標(biāo)準(zhǔn)更新的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，對預(yù)檢分診不準(zhǔn)確的原因進(jìn)行分析，尤其是發(fā)熱的判斷、醫(yī)療資源的預(yù)測進(jìn)行培訓(xùn)鞏固。針對候診3級~5級患兒加強(qiáng)巡視和再評估，根據(jù)病情變化及時(shí)重新分級。③其他：Van Der Wulp等[34]的研究發(fā)現(xiàn)被分診為5級的病人中，年齡≥65歲者以及就診主訴涉及術(shù)后并發(fā)癥、傷口護(hù)理問題、石膏護(hù)理問題、泌尿系統(tǒng)問題的病人分診等級不足的發(fā)生率更高。Hiestand等[35]對腹痛病人入急診室的方式進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)通過救護(hù)車入急診的病人比步行入急診的病人入院率更高。朱雪瓊[36]的研究發(fā)現(xiàn)，心臟疾病引起的急腹癥預(yù)檢分診失誤率較高。ESI的培訓(xùn)中需要強(qiáng)調(diào)這些特殊群體，遇到特殊個(gè)案及時(shí)在科室分享，引起預(yù)檢分診護(hù)士的注意。

4.5建立ESI評價(jià)體系建立ESI預(yù)檢分診質(zhì)量評價(jià)體系，定期對分診效果進(jìn)行評價(jià)，包括病人平均候診時(shí)間、分診準(zhǔn)確率、急診滯留時(shí)間、滿意度等。根據(jù)評價(jià)結(jié)果定期調(diào)整ESI的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，并對分診護(hù)士進(jìn)行全面系統(tǒng)培訓(xùn)，對更新后的ESI再次進(jìn)行應(yīng)用研究，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高急診預(yù)檢分診的整體水平。

4.6急診預(yù)檢分診系統(tǒng)信息化我國目前缺乏完善的急診預(yù)檢分診電子系統(tǒng)[37]，仍以手工記錄為主，不利于數(shù)據(jù)收集和整理，分診效率低，出錯(cuò)率高。預(yù)檢分診智能化能提高病情分診準(zhǔn)確率和急診分診工作效率，建立的數(shù)據(jù)資料庫便于統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題[38]，同時(shí)也為預(yù)檢分診的繼續(xù)教育和培訓(xùn)提供有力的數(shù)據(jù)。將ESI和計(jì)算機(jī)軟件相結(jié)合進(jìn)行分診是未來急診預(yù)檢分診的發(fā)展方向，也是提高分診準(zhǔn)確率和效率的有效途徑。

5小結(jié)

ESI是一個(gè)信效度良好的5級分診工具，能提高分診準(zhǔn)確性、精簡分診流程、加速病人分流、確保病人安全[25]，在國外研究較成熟，而且有ESI工作小組進(jìn)行持續(xù)更新。而在國內(nèi)，由于國情，大多數(shù)醫(yī)院的急診分診標(biāo)準(zhǔn)仍舊根據(jù)病人疾病病種的分科進(jìn)行分診，故ESI的應(yīng)用研究較少，目前僅見于兒科急診。ESI能有效緩解目前急診擁擠的全球性問題，但也存在一些問題有待進(jìn)一步完善，如何突破傳統(tǒng)的預(yù)檢分診模式，結(jié)合我國國情和國外研究經(jīng)驗(yàn)，使ESI成為中國急診預(yù)檢分診中一個(gè)有效可靠的工具，是今后護(hù)理研究的重點(diǎn)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-10-16)

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.003

文章編號：1009-6493(2016)01B-0135-04

作者簡介方娟，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院；姚金蘭單位：313000，湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院；潘紅英(通訊作者)單位：310016，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院。

基金項(xiàng)目浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃A類項(xiàng)目，編號：2014KYA111。