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血管畸形致腰麻術(shù)后截癱病人的康復(fù)護理

耿俊梅，景雅帆

關(guān)鍵詞：血管畸形；腰麻；截癱；康復(fù)護理

病人運動及感覺功能的部分/全部缺失，以及由于自主神經(jīng)阻滯而導(dǎo)致的消化系統(tǒng)紊亂是腰麻術(shù)后截癱病人常見的并發(fā)癥[1]，具有發(fā)病急、恢復(fù)慢、病程長、臥床時間長的特點，且易并發(fā)壓瘡、呼吸功能障礙、肺部感染、排便異常、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥及后遺癥，不但會導(dǎo)致病人身心不適，并且會給社會及家庭帶來沉重的負擔。個案護理是一種整體的、個體化的、有效的護理模式，它使人在生理、心理、社會、精神上均能達到愉快的狀態(tài)[2]。它是以主動的溝通交流方法滿足個性化的康復(fù)需求、快速促進病人康復(fù)為目的，以利用最優(yōu)的護理資源提高管理及服務(wù)質(zhì)量為原則的一種護理模式[3]。現(xiàn)將我科對1例腰麻術(shù)后截癱病人的康復(fù)護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1病例介紹

病人，女，28歲，于2015年11月因外傷致左三踝骨折，2015年11月21日在腰麻下行左三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，11月22日13:40出現(xiàn)腰部酸困，癥狀逐漸加重，后出現(xiàn)腰部以下感覺逐漸消失，雙下肢無力。查體：意識清楚，腰部臍以下皮膚感覺消失，雙下肢不能自主活動，雙膝腱及跟腱反射消失，雙側(cè)巴賓斯基征未引出。頸椎、胸椎、腰椎磁共振檢查回報示：頸椎曲度變直；胸7～骶1水平椎管內(nèi)異常信號，建議結(jié)合臨床，必要時增強掃描；脊髓低位、栓系；腰5椎板形態(tài)異常、閉合不全，結(jié)合臨床。診斷為：胸6～腰3硬膜內(nèi)血腫、雙下肢全癱、左足三踝骨折、左踝關(guān)節(jié)脫位、左足背血管損傷、甲狀腺功能減退?？紤]為椎管內(nèi)出血形成血腫，并沿椎管上下蔓延，壓迫脊髓及神經(jīng)根所致。11月22日17:20行胸椎及腰椎椎板減壓、椎管探查、血腫清除術(shù)。

2護理

2.1心理護理由于醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，心理護理在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用并得到了廣大護理人員的肯定。有研究表明，人的精神因素對病人的恢復(fù)有重要的作用，情緒的好壞直接影響截癱病人的康復(fù)速度[4-9]。此次事件對病人及家屬是災(zāi)難性的事件，導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理危機，帶來難以愈合的精神創(chuàng)傷[10]，腰麻并發(fā)截癱后病人及家屬難以接受，病人曾多次有輕生的想法。因此，護理人員準確及時地把握截癱病人的心理狀態(tài)的分期，并根據(jù)各個時期的特點采取合適的心理護理對截癱病人的治療和康復(fù)都有重要的促進作用。

3小結(jié)

腰麻術(shù)后脊髓出血快，極易造成血腫，導(dǎo)致脊髓受壓從而形成急性截癱，從而引起生理及心理的一系列疾病，并且恢復(fù)速度慢，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。個案護理針對病人的個性化特點進行護理，滿足病人的康復(fù)需求。給予病人心理護理可以提高其心理適應(yīng)能力,而病人的合作態(tài)度對神經(jīng)修復(fù)和功能恢復(fù)都有重要影響，情緒的變化不僅會伴隨一系列生理、心理改變，而且會影響機體的免疫系統(tǒng)；健康教育能幫助病人真正掌握功能恢復(fù)、功能代償?shù)认嚓P(guān)知識與技能，并在一定程度上學(xué)會運用殘存機能實現(xiàn)自我護理，這是提高病人生活質(zhì)量的重要保證；肌肉關(guān)節(jié)的護理可加快關(guān)節(jié)液的循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免關(guān)節(jié)失用性萎縮；功能鍛煉可以增強病人的有氧運動，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生的幾率。對病人進行康復(fù)護理的主要目的是幫助病人戰(zhàn)勝傷殘，實現(xiàn)生活自理，是護理工作的一項重要內(nèi)容。有研究認為，專業(yè)團隊之間互相溝通，增強病人的積極性更能加快康復(fù)護理的效果[27]；還有報道認為，護理團隊需要進行一些循證醫(yī)學(xué)的教育，以便更好地進行循證實踐。在以后的護理工作中應(yīng)重視以下幾方面的工作：增加康復(fù)護理相關(guān)知識；主動學(xué)習心理護理的?？浦R并靈活應(yīng)用于臨床工作中；認真做好出院病人的隨訪工作并給予出院病人合理指導(dǎo)，真正做到整體的、個體化的和有效的個案護理。

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(本文編輯崔曉芳)

2.1.1否認期病人不能接受自己截癱的事實，病人情緒波動強烈，出現(xiàn)暴躁、焦慮情緒，并且極力否認患病的現(xiàn)實。這時病人急需進行心理調(diào)整。護理人員應(yīng)主動與病人溝通，安撫病人的情緒，關(guān)心體諒病人的痛苦，盡量滿足病人的合理要求。此階段正處于懷疑否認期，為病人接受的過渡期，所以可以在此階段適當緩解病人的壓力。在病人對自己的狀況有進一步的了解并對自己的疾病有思想準備后，委婉地向病人暗示病情，有助于病人接受治療，也有助于建立良好的護患關(guān)系。

2.1.2憤怒期病人得知自己截癱的事實之后，情緒比較激動，并且情緒中充滿了憤怒。此期的病人會出現(xiàn)惱怒與悲傷兩個極端的情緒狀態(tài)，如大聲啼哭、難以平靜、責備自己，周圍很平常的小事都能引起病人情緒的劇烈波動，對周圍的一切產(chǎn)生惱怒及不平，并使這種情緒波及旁人，會出現(xiàn)病人與親人及醫(yī)護人員的爭執(zhí)。這會影響到病人康復(fù)的進度及病人的治療信心。此時護理人員應(yīng)做到：①以關(guān)心、體貼的態(tài)度傾聽病人的傾訴，了解病人的切身感受，從言語上緩解并安慰病人的情緒。列舉出康復(fù)治療成功案例為病人樹立榜樣，激發(fā)病人的信心。②積極與家屬進行交流，最大限度滿足病人的需求，親情的支持往往能給予病人精神上及生活上的支持，且親人是病人康復(fù)過程中的重要參與者與支持者。此時獲得親人的理解與安慰既有利于康復(fù)目標的實現(xiàn)，也有助于病人快速接受病情。

2.1.3協(xié)議期由于截癱的治療需要花費大量金錢與時間，各種問題開始顯現(xiàn)。如截癱的康復(fù)速度較慢，病人會出現(xiàn)悲觀情緒，繼而出現(xiàn)絕望、害怕和煩躁的情緒。此種情緒需要護理人員及時給予疏導(dǎo)與緩解，以免進一步發(fā)展為抑郁。此階段病人不愿與家人溝通與交流，病人的情緒沒有正確的發(fā)泄途徑，會加重病人的心理負擔，延緩恢復(fù)的進程。護理人員應(yīng)做到：①采用平易近人的態(tài)度、關(guān)懷的語言正確疏導(dǎo)病人的不良情緒，并指導(dǎo)其正確認識截癱的診療過程及預(yù)期效果；詳細向病人介紹目前的醫(yī)保政策等，使其明白消極的情緒及態(tài)度會延緩康復(fù)速度，而積極樂觀的態(tài)度會加快康復(fù)速度，從而使病人意識到情緒在康復(fù)過程中的重要作用，使其樹立積極、樂觀的心態(tài)，勇敢面對病情。②與家屬交流，引導(dǎo)家屬多承擔家庭責任，多給予病人鼓勵與安慰，盡力排除病人內(nèi)心的擔憂，給予病人精神上的支持，讓病人感受到更多的溫暖，讓其明白早日康復(fù)是對家人的最大的感謝。

2.1.4憂郁期長期的治療并未見到明顯效果，此時絕望的情緒會充斥病人的內(nèi)心。尤其是由于長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生時，病人難以接受這個事實，導(dǎo)致病人情緒更加悲觀，甚至失去生活的信心。同時對醫(yī)護人員的信任度下降，不聽親朋好友的勸告。此時的心理護理應(yīng)側(cè)重于排除病人的絕望情緒。家屬繼續(xù)提供精神及物質(zhì)支持，并允許其發(fā)泄心中不滿的情緒，同時給予最大的關(guān)懷，調(diào)節(jié)病人的情緒使其能夠積極配合治療。

2.1.5接受期此期病人已經(jīng)接納自己截癱的事實，情緒也沒有大的波動，能積極配合治療。此期護理重點是詳細向病人及家屬講解截癱的護理知識，并指導(dǎo)其正確操作。護理人員此時應(yīng)在生活上給予病人細微的關(guān)懷，使病人感受到溫暖。

2.2大小便失禁的護理病人為年輕女性，病人排泄時應(yīng)營造私密空間，用屏風與周圍病床隔開，并積極與病人溝通，排除內(nèi)心不適的感受。截癱病人最容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，其主要原因為：①沒有嚴格按照無菌操作的要求留置尿管；②尿液反流或者引流不暢；③長期留置尿管導(dǎo)致膀胱中積存殘余尿，殘余尿長期積存在膀胱中極易導(dǎo)致細菌繁殖從而引起感染；④尿道口清潔不徹底，引起上行感染。針對上述感染因素護理人員應(yīng)嚴格按照無菌操作要求規(guī)范操作，保持尿道口清潔，按時進行尿道口護理；保持尿路通暢，按時更換尿袋及導(dǎo)尿管，間斷夾閉尿管，盡早拔除尿管，定時膀胱沖洗[11-12]。留置導(dǎo)尿管6周后給予病人間歇導(dǎo)尿，每日4次～6次，囑病人嚴格遵循每日飲水量。此外，病人會出現(xiàn)持續(xù)稀水樣便，導(dǎo)致肛周皮膚發(fā)紅，肛周清洗干凈后可涂抹皮膚保護膜，用康惠爾Ⅳ3000貼膜覆蓋，可有效保護肛周皮膚。截癱病人自主神經(jīng)功能受損導(dǎo)致胃腸蠕動功能降低，會引起便秘等并發(fā)癥。護理人員可根據(jù)具體癥狀采取合適的措施，如用手指輕輕地按壓肛門周圍，刺激括約肌從而反射性引起腸蠕動，達到排便的目的；或沿結(jié)腸走向自上而下按揉腹部從而引起腸蠕動，間接促進排便；還可以用開塞露通便，上述方法皆無效的情況下可以灌腸。

2.3功能鍛煉鼓勵病人進行能力范圍內(nèi)的生活自理，如洗臉、梳頭、吃飯等；由于病人截癱平面以下缺少必要的鍛煉與活動，發(fā)生神經(jīng)肌肉失用性萎縮、關(guān)節(jié)強直或攣縮、足部下垂等。護理人員應(yīng)經(jīng)常對病人肢體進行主動和被動活動，延緩軟組織萎縮。癱瘓的關(guān)節(jié)每天至少做2次關(guān)節(jié)的全范圍活動，也可使用下肢康復(fù)鍛煉器幫助癱瘓肢體活動；可以指導(dǎo)病人進行舉啞鈴、拉彈簧等鍛煉上肢肌肉力量，并逐漸練習床椅轉(zhuǎn)移，但應(yīng)以不疲勞為原則。在病人進行功能鍛煉的同時可指導(dǎo)其思維與運動同步，增加主動性。雙下肢借助器械進行蹬自行車鍛煉，每次30 min，每日1次，根據(jù)實際情況進行頻率增減。雙下肢給予電刺激，促進功能恢復(fù)。電刺激的主要機制可能為：①產(chǎn)生與脊髓損傷后內(nèi)生損傷電流相反的微電流，減輕脊髓損傷后的內(nèi)生性損傷；②提高神經(jīng)細胞多種酶的活性、軸突的傳遞功能、細胞的新陳代謝，并且有利于細胞的再生；③改變神經(jīng)細胞的功能狀態(tài)，影響甘氨酸調(diào)節(jié)的神經(jīng)細胞的應(yīng)激性[13-16]。肚臍以下恥骨聯(lián)合以上可以給予針灸治療，術(shù)后3 d開始高壓氧治療，且最好行3個療程以上[17]。

2.4飲食護理病人的脊髓受到血腫的壓迫，影響了自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響胃腸蠕動，可出現(xiàn)大便干結(jié)及排便障礙等癥狀。護理人員可用增加水分的方法刺激胃腸蠕動，如飲用溫開水、果汁、豆?jié){等。富含纖維素的食物能夠促進胃腸蠕動，有利于排便，并且有利于吸收水分，具有促進排便、防止大便干燥的作用。因此應(yīng)鼓勵病人多食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等；增加高營養(yǎng)、高蛋白食物的攝入以促進神經(jīng)的恢復(fù)；多食酸性食物，如魚蝦、肉類等，多飲水，少食高脂肪和堿性食物，如肥肉、大豆等，以防止長骨脫鈣和尿路結(jié)石形成[18]。

2.5壓瘡護理截癱病人雙下肢感覺功能喪失，由于長期臥床并且不能自由活動，使身體局部肌肉組織長期受壓影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺乏營養(yǎng)，肌肉神經(jīng)出現(xiàn)失用性萎縮，常表現(xiàn)為皮膚壓瘡、發(fā)紅等組織破損與壞死的癥狀。護理人員應(yīng)保持床鋪松軟、平整、干燥，經(jīng)常觀察皮膚的完整性，注意加強皮膚受力部位的保護，經(jīng)常翻身[19-26]。平時枕頭不可太高，枕墊順延到肩部以免發(fā)生頭頸部前傾、胸部凹陷的不良姿勢?？梢宰尣∪藗?cè)臥與平臥交替進行，并在側(cè)臥位時按揉受力點皮膚，促進血液循環(huán)，涂抹嬰兒爽身粉，避免皮膚潮濕，指導(dǎo)病人進行深呼吸和有效咳嗽。

(收稿日期：2015-11-25；修回日期：2016-01-25)

作者簡介耿俊梅，主管護師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；景雅帆單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.050

文章編號：1009-6493(2016)02C-0762-03