謝強(qiáng) 陳明錄 王旭 王平 董志峰 方磊

有限切開加內(nèi)側(cè)支撐聯(lián)合LPHP治療老年肱骨近端骨折的療效觀察

謝強(qiáng) 陳明錄 王旭 王平 董志峰 方磊

目的：探討有限切開加內(nèi)側(cè)支撐聯(lián)合LPHP治療老年肱骨近端骨折的療效。方法：回顧性分我院老年肱骨近端骨折46例患者，使用LPHP作為內(nèi)植物，應(yīng)用有限切開加內(nèi)側(cè)支撐的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪觀察骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，以Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄每次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能并進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：46例病例均得到隨訪，1例肱骨頭出現(xiàn)壞死，壞死率2.17%，1例出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻，內(nèi)固定失敗率2.17%，其余病例骨折愈合良好，肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)達(dá)22例，良達(dá)21例，可1例，2例差。優(yōu)良率達(dá)93.47%。結(jié)論：有限切開加內(nèi)側(cè)支撐聯(lián)合LPHP治療老年肱骨近端骨折可以良好的保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，明顯降低術(shù)后骨折不愈合率及肱骨頭壞死率，同時(shí)降低術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻的發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失效。

老年人；鎖定鋼板；肱骨骨折；內(nèi)固定

肱骨近端骨折是上肢常見的骨折，可發(fā)生在任何年齡，尤以60歲以上老年人群多見，國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)該部位骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%［1］，老年人肱骨近端骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松有明顯的相關(guān)性，是老年人骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位之一，約占老年人全身骨折的1/3。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人肱骨近端骨折越來越多，高齡患者由于保守治療存在較高的骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)而主張手術(shù)治療，這對(duì)于手術(shù)的方式及術(shù)后效果提出了很大的考驗(yàn)。近年來，鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)［2］，隨著肱骨近端鎖定鋼板（Locking proximal humerus plate，LPHP）在臨床的應(yīng)用，切開復(fù)位內(nèi)固定已成為老年肱骨近端骨折治療的首選，但是老年肱骨近端骨折術(shù)后仍有較高的骨不愈合率及內(nèi)固定失敗率。我科在使用LPHP作為內(nèi)植物的基礎(chǔ)上應(yīng)用有限切開加內(nèi)側(cè)支撐的手術(shù)方法治療老年肱骨近端骨折，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2015年5月，從我院治療肱骨近端骨折病例中篩選出符合要求并得到完善隨訪的老年肱骨近端骨折病例46例，年齡60～80歲，平均年齡66歲，男性18例，女性28例，受傷原因均為不慎跌傷所致，所有患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折采用Neer分型［3，4］，其中Neer分型兩部分骨折15例，包括兩部分大結(jié)節(jié)骨折3例，兩部分小結(jié)節(jié)骨折1例，兩部分外科頸骨折11例；三部分大結(jié)節(jié)骨折29例，四部分骨折2例，無骨折合并脫位型。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取沙灘椅位，肩下墊高4～5cm，全身麻醉或臂叢麻醉成功后，取胸大肌三角肌入路，從肌間隙鈍性進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，直達(dá)關(guān)節(jié)囊，上肢屈肘內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，辨認(rèn)肱骨大小結(jié)節(jié)，然后外展患肢后在三角肌下插入S拉鉤翹起肱骨頭，以肌腱線經(jīng)過肩袖腱骨結(jié)合部縫合牽引作為協(xié)助復(fù)位的手段，從大小結(jié)節(jié)間找到結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，從結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣劈開關(guān)節(jié)囊及骨膜，不做任何剝離，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志，選擇合適長(zhǎng)度的肱骨近端解剖鎖定接骨板，置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣，在接骨板滑動(dòng)孔上打入皮質(zhì)骨螺釘1枚，不要擰緊，鋼板可以上下滑動(dòng)調(diào)整位置，牽引上肢及大小結(jié)節(jié)牽引線，使肱骨頭緊貼鋼板糾正力線，對(duì)齊結(jié)節(jié)間溝控制旋轉(zhuǎn)，通過接骨板向肱骨頭打入2.5mm螺紋針兩枚固定肱骨頭，C型臂正側(cè)位透視，調(diào)整骨折位置滿意后，擰緊滑動(dòng)孔螺釘，再打入肱骨頭中心鎖定螺釘1枚穩(wěn)定骨折，再次透視確定骨折位置良好，根據(jù)骨折情況選擇打完其余螺釘，其中接骨板滑動(dòng)孔上方2枚螺釘需打入肱骨頭內(nèi)下緣處，透視距離軟骨下骨5～8mm為宜，拔除螺紋針，將大小結(jié)節(jié)處肌腱線穿過接骨板邊緣縫合孔張力帶固定大小結(jié)節(jié)。C型臂再次透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意后置引流關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，患肢墊高，48h拔除引流管，術(shù)后3天三角巾懸吊下地活動(dòng)，開始行被動(dòng)鐘擺樣活動(dòng)，1周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增大活動(dòng)范圍。

1.4 效果評(píng)定 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)隨訪，術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及最終隨訪時(shí)攝X光片，觀察并記錄骨折愈合情況及內(nèi)固定物的位置，記錄肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，測(cè)量肱骨頸干角判定是否有肱骨頭內(nèi)翻，以Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［5］標(biāo)準(zhǔn)記錄每次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能：總分100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差低于70分。

2 結(jié)果

46例病例均得到隨訪，1例肱骨頭出現(xiàn)壞死，壞死率2.17%，1例出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻，內(nèi)固定失敗率2.17%，其余病例骨折愈合良好，肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)達(dá)22例，良達(dá)21例，可1例，差2例。優(yōu)良率達(dá)93.47%。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一，尤其是老年肱骨近端骨折，骨折類型復(fù)雜，愈合較差，國(guó)外稱之為“Unsolved fracture”［6］，是創(chuàng)傷骨折治療的難點(diǎn)，尤其是肱骨近端復(fù)雜骨折，肱骨頭血運(yùn)影響較大，有限切開內(nèi)固定可以最大限度地保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，提高骨折愈合率，降低肱骨頭壞死可能。

肱骨近端鎖定鋼板是近年來頗為推崇的治療肱骨近端骨折的內(nèi)植物，它具有角穩(wěn)定性，還可以防止螺釘退出及松動(dòng)，且肱骨近端的解剖設(shè)計(jì)，使得鎖定螺釘向不同方向交叉，增強(qiáng)了內(nèi)固定的抗拔出力，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者，較之傳統(tǒng)接骨板具有明顯的優(yōu)勢(shì)［7，8］，但是隨著鎖定鋼板的廣泛使用，鎖定鋼板治療后內(nèi)固定失效的報(bào)告也屢見不鮮［9］，在嚴(yán)重粉碎及骨質(zhì)疏松的病例中尤為常見。最常見的失效形式為肱骨頭內(nèi)翻，我們利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定性，在肱骨頭內(nèi)下方打入兩枚支撐螺釘，長(zhǎng)度在距軟骨下骨5～8mm處，這個(gè)位置可以獲得較高的把持力，肱骨近端骨折獲得內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)性的支撐后，肱骨頭內(nèi)翻移位發(fā)生率明顯降低，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯。

手術(shù)技巧：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，為達(dá)到較好的療效，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①肱骨頭血運(yùn)主要為旋肱前動(dòng)脈供給，旋肱前動(dòng)脈從肩胛下肌下緣水平方向向外到達(dá)肱二頭肌腱溝處上行，在大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭，所以從三角肌胸大肌入路進(jìn)入后，一定不要將關(guān)節(jié)囊切開，尤其是3部分及4部分骨折，一旦切開，血運(yùn)破壞，肱骨頭壞死可能性明顯增高，另外切開關(guān)節(jié)囊后粉碎骨塊將無法更好的復(fù)位，只需要縱行劈開結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣，以結(jié)節(jié)間溝作為對(duì)位標(biāo)志即可；②肱骨大小結(jié)節(jié)處一定要使用肌腱線縫合至肩袖腱骨結(jié)合處，這樣把持力較好，牽引肱骨頭時(shí)不會(huì)脫線，另外固定完畢后可用該線修補(bǔ)肩袖；③普通螺釘和鎖定螺釘?shù)拇蛉胍欢ㄗ⒁忭樞?，先打普通螺釘，再打鎖定螺釘，打反了會(huì)導(dǎo)致鎖定螺釘應(yīng)力集中，出現(xiàn)斷釘；④臨時(shí)固定肱骨頭時(shí)選用螺紋針，不要用克氏針，不然臨時(shí)固定不可靠容易返工；⑤術(shù)中復(fù)位前先從遠(yuǎn)折端通過接骨板滑動(dòng)加壓孔打入普通螺釘1枚，依靠加壓孔幫助復(fù)位；⑥鋼板滑動(dòng)孔上方的螺釘一定要打入距軟骨下骨5～8mm長(zhǎng)的鎖定螺釘進(jìn)行肱骨頭的支撐；⑦鋼板的位置要安放合適，過高了術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊，偏外了三角肌阻擋不易安放，偏內(nèi)了會(huì)引起肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的摩擦。

綜上所述，采取有限切開的手術(shù)方式治療老年肱骨近端骨折可以良好的保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，明顯降低術(shù)后骨折不愈合率及肱骨頭壞死率，同時(shí)用鎖定螺釘配合LPHP進(jìn)行內(nèi)側(cè)支撐的方法可以降低術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻的發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失效。

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