龔雪 李德霞 殷莉

37例彌漫性軸索損傷患者的褥瘡防治護理

龔雪 李德霞 殷莉

目的：探討早期護理干預聯(lián)合因證施治等綜合措施對預防彌漫性軸索損傷患者壓瘡的臨床功效。方法：對神經(jīng)外科就診的37例彌漫性軸索損傷患者，在入院后進行GCS昏迷評分和患者皮膚條件評分，早期護理干預和因證施治，觀察護理療效。結(jié)果：除死亡2例患者外，余患者就診期間無一例褥瘡發(fā)生。討論：早期護理干預聯(lián)合因證施治等綜合措施能有效地預防患者的褥瘡發(fā)生，在長期臥床患者中值得臨床推廣。

褥瘡；早期護理干預；彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury，DAI），是由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和（或）角加速度，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力，導致神經(jīng)軸索受損，甚至斷裂，毛細血管撕裂等損傷特征，傷后立即出現(xiàn)意識障礙是其典型臨床特征［1］。褥瘡的發(fā)生是由于身體骨性突起部位組織長期受壓迫導致血液循環(huán)差或組織持續(xù)缺血缺氧或局部營養(yǎng)不良所致的皮膚及皮下組織潰爛和壞死等［2］。由于彌漫性軸索損傷患者多表現(xiàn)為程度較深的意識障礙且持續(xù)時間較久，褥瘡一旦形成，影響患者康復，帶給患者痛苦，重者引起膿毒敗血癥、甚至危及性命。故褥瘡防治是該類患者的護理重點之一?，F(xiàn)結(jié)合我科彌漫性軸索損傷患者特點，采取個體化、綜合的護理措施，有效地預防了褥瘡的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月至2014年2月，我科共收治彌漫性軸索損傷患者37例，男26例，女11例，年齡10～74歲，平均（39.24±20.17）歲，所有病人根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT、頭顱MR確診。受傷原因：交通事故26例，高處墜落傷11例。均在傷后2h～48h入院。全部患者GCS昏迷評分3～9分。

表1 37例彌漫性軸索損傷患者資料（例）

1.2 皮膚條件評估 選用Braden褥瘡評分方法，它包括對患者的感覺、潮濕、活動、活動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6項的評分內(nèi)容，能客觀地反映患者發(fā)生褥瘡的潛在風險度。Braden評分總分范圍6～23分，分值越低患者發(fā)生褥瘡的危險性就越高，應用Braden評分法于入院后24h內(nèi)進行褥瘡危險度預測，分值≤12分設為高風險組，分值12～18分為中度風險組，分值＞18分為低度風險組［3］。

1.3 護理措施

1.3.1 基礎護理。加強學習，嚴格管理提高護理人員對預防褥瘡意義的認識，組織科室全體護理人員學習預防褥瘡的重要性及有關知識。增加了護理人員的責任感，認識到做好褥瘡預防工作不僅是對昏迷患者生命和健康的關懷，對患者人格的尊重，是醫(yī)院護理人員的倫理道德、良好素質(zhì)的體現(xiàn)，同時也反映出予以按護理管理水平的優(yōu)良［4］。所有患者要做到床旁交接班，建立預防褥瘡翻身卡，對褥瘡的好發(fā)部位、應及時采取合理有效的護理干預和處治措施，注重基礎護理，嚴格執(zhí)行昏迷和褥瘡護理常規(guī)。

1.3.2 防壓。預防壓瘡最有效的措施之一是間歇性解除受壓部位的壓力，已有充分的證據(jù)證在給予外在一定壓力且足夠長的時間內(nèi)，所受壓部位均有發(fā)生壓瘡得可能［5］。因此首要的預防措施是減壓，應保證至少每隔2-3h翻1次身，同時翻身需避免拖、拉、拽、扯、推等，在踝及足跟部位使用保護墊，建立翻身卡，使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、自制水袋、脈沖式氣墊床等以減輕受壓部位的剪切力和壓力，保持皮膚清潔、干凈。受壓部位的皮膚一旦發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，積極給予減壓、冰袋外敷，冰敷中要專人看護，做好觀察、記錄目標部位皮膚的顏色、溫度與硬結(jié)的大小，防止皮膚發(fā)生磨損，硬結(jié)消退及時停止冰敷。各班做好身體各部位皮膚情況及危險因素的評估記錄單，盡可能全面的描述并動態(tài)觀察，嚴格執(zhí)行床頭交接班。

1.3.3 藥物。預防藥物可選擇使用碘伏消毒、局部受壓處皮膚外涂凡士林。碘伏可清潔皮膚、使腫脹組織脫水，擴張毛細血管，改善局部血液循環(huán)，軟化、消散局部硬結(jié)作用，對于皮膚黏膜無刺激性及腐蝕性，局部外用，殺菌作用持續(xù)時間長，降低細菌入侵幾率。受壓部位外用凡士林降低皮膚的擦傷，延長翻身時間的作用。

1.3.4 支持治療。引起壓瘡的內(nèi)因首要的是營養(yǎng)不良，同時還影響壓瘡的愈合，充足的熱量和足夠的蛋白質(zhì)是組織修復重建所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，體內(nèi)的維生素有利于傷口的愈合。依據(jù)患者營養(yǎng)狀況的評估進行熱量及能量供給，腸道及飲食功能正常者，給予高維生素、足熱量、高蛋白飲食，提高機體抵抗力和組織修復能力［6］；或加工成糊狀經(jīng)鼻飼營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)的可通過靜脈途徑給予白蛋白、血漿、氨基酸等，全血盡可能不用，同時給予維生素及微量元素的補給。

1.3.5 功能康復訓練。肢體功能鍛煉患者生命體征平穩(wěn)后24h即進行肢體被動運動，3次/d，每次15～ 30min，同時按摩肢體，以促進局部血液循環(huán)，預防壓瘡的發(fā)生。

1.3.6 物理療法。促醒護理彌漫性軸索損傷患者由于意識喪失、精神活動較低，需對其進行促醒護理［7］。聽覺刺激，戴耳機聽音樂、廣播和特制的錄音帶，播放患者最愛聽的歌曲和音樂，3～6次/d，每次10～15min；親人、朋友與患者談話，≥6次/d，每次15～30min。撫摩刺激，在安靜的環(huán)境中，愛人或父母對患者頭部及體表進行撫摩、握手，同時行語言刺激，3～6次/d，每次10～15 rain。疼痛刺激，用棉簽桿刺激足底、十趾，強度以不損傷表皮為度，6次/d，每次8～10S；針灸印堂、人中、內(nèi)關、百會，2次/d。光照刺激，在光線較暗的環(huán)境中，用紅或綠或藍色紙包蓋手電筒，對患者頭面、側(cè)面和正面進行照射，6次/d，每次10下。

1.3.7 健康教育。對陪員實施基本的健康教育，對壓瘡形成、發(fā)展及診治護理的基本理論知識，做簡單易懂的介紹，家屬的充分配合對預防壓瘡很重要，同時指導家屬來了解相關預防壓瘡的措施，包括翻身更換體位、勤換洗保持干燥、及時檢查和整理防治皮膚擦傷等。尤其在住院期間能使家屬做好自我護理，加強戰(zhàn)勝疾病、恢復健康的信心和勇氣，積極配合醫(yī)護診療，促進機體免疫機制的恢復和康復［8］。

2 結(jié)果

2.1 患者褥瘡相關因素的評估 37例就診患者入院后嚴格評估其皮膚情況，對患者可能出現(xiàn)褥瘡的危險因素做全面的定性與定量綜合分析。具體見表2。

2.2 治療效果 本組患者采用非手術治療35例，手術治療2例。經(jīng)治療和護理，恢復良好16例，輕度殘疾10例，中度殘疾5例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡2例。經(jīng)積極護理及治療，所有患者均沒有褥瘡發(fā)生。

表2 患者褥瘡相關因素的評估（n=37，例）

3 討論

37例就診患者入院后嚴格評估其皮膚情況，采用早期護理干預聯(lián)合因證施治等綜合措施管理患者，結(jié)果顯示：①基礎護理作為?？谱o理的根本，在患者康復中仍發(fā)揮著重要作用；②早期護理干預聯(lián)合因證施治等綜合措施，顯著降低患者住院期間的褥瘡的發(fā)生率，縮短患者住院時間及節(jié)約社會資源；③陪員家屬的健康教育，使得患者出院后綜合護理措施得以延續(xù)。在本研究中除死亡2例患者外，余患者就診期間無一例褥瘡發(fā)生。

3.1 基礎護理與營養(yǎng) 評估褥瘡的好發(fā)部位和時機，扎實做好基礎護理是褥瘡預防關鍵的第一步，顱腦損傷患者的特點一般在發(fā)病前營養(yǎng)狀況尚可，入院后在一定時間內(nèi)能維持機體的消耗，因此、臨床上絕大多數(shù)患者在早期不會形成褥瘡，在經(jīng)歷一定時間段后，患者的營養(yǎng)狀況、重要臟器的功能、機體免疫力、皮膚的彈性等均出現(xiàn)明顯的下降后才易形成褥瘡，故在昏迷后期以及恢復初期、生活不能自理患者皮的應是膚護理工作的重點。

3.2 因證施治 根據(jù)發(fā)病誘因的不同所采取相應措施，如彌漫性軸索損傷患者，一般病情較為危重，自主翻身困難，可使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、脈沖式氣墊床等，使受壓部位的軟組織緩解壓力，且可交替做好通風，及時整理床褥保持皮膚的干燥。清潔床單平整、干燥，骨突起部位加墊氣圈、減輕壓力和摩擦。應定時翻身，動作輕柔，避免身體受暴力牽拉。臥床患者按時擦浴，減少分泌物及尿液對皮膚的刺激，改善皮膚的血液循環(huán)，提高皮膚的抵抗力。躁動的患者適當給予鎮(zhèn)靜、更應保護皮膚，對二便失禁的患者要做好大、小便的管理，勤換洗。在臨床上依據(jù)患者的實際情況，住院的時間段及時制定、修改護理計劃，最大限度地預防褥瘡的發(fā)生。

3.3 采用綜合方法可有效防治褥瘡 加強營養(yǎng)是預防褥瘡發(fā)生的內(nèi)在關鍵，經(jīng)口或鼻飼、合理搭配飲食的營養(yǎng)成分，腸外營養(yǎng)則應補充優(yōu)質(zhì)蛋白，不足熱量、維生素及微量元素，同時積極診治原發(fā)疾患。改善患者的全身營養(yǎng)狀況，使局部治療的效果更加顯現(xiàn)。

3.4 護理人員的素質(zhì) 醫(yī)護的良好素質(zhì)同樣是預防褥瘡發(fā)生的必要條件，顱腦創(chuàng)傷患者的基礎護理繁重而且難度較大，需要實事求是、腳踏實地做好基礎護理，不斷提高理論知識和專業(yè)技術水平。夯實做到以患者為中心，從患者的病情考慮，因地因人做好個體化的護理，有效預防褥瘡的發(fā)生。

［1］王利鋒，王學忠，張?zhí)N増，等.彌漫性軸索損傷的早期診斷與治療［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）:46-47.

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［8］趙霞，周立穎.國內(nèi)壓瘡的研究及護理新進展［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2006，4（4）:227-228.

A

1004-2725（2016）05-0399-03

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