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        37例彌漫性軸索損傷患者的褥瘡防治護理

        2016-10-31 02:07:23龔雪李德霞殷莉
        甘肅醫(yī)藥 2016年5期
        關(guān)鍵詞:軸索褥瘡彌漫性

        龔雪 李德霞 殷莉

        37例彌漫性軸索損傷患者的褥瘡防治護理

        龔雪 李德霞 殷莉

        目的:探討早期護理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施對預(yù)防彌漫性軸索損傷患者壓瘡的臨床功效。方法:對神經(jīng)外科就診的37例彌漫性軸索損傷患者,在入院后進行GCS昏迷評分和患者皮膚條件評分,早期護理干預(yù)和因證施治,觀察護理療效。結(jié)果:除死亡2例患者外,余患者就診期間無一例褥瘡發(fā)生。討論:早期護理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施能有效地預(yù)防患者的褥瘡發(fā)生,在長期臥床患者中值得臨床推廣。

        褥瘡;早期護理干預(yù);彌漫性軸索損傷

        彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI),是由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和(或)角加速度,在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力,導致神經(jīng)軸索受損,甚至斷裂,毛細血管撕裂等損傷特征,傷后立即出現(xiàn)意識障礙是其典型臨床特征[1]。褥瘡的發(fā)生是由于身體骨性突起部位組織長期受壓迫導致血液循環(huán)差或組織持續(xù)缺血缺氧或局部營養(yǎng)不良所致的皮膚及皮下組織潰爛和壞死等[2]。由于彌漫性軸索損傷患者多表現(xiàn)為程度較深的意識障礙且持續(xù)時間較久,褥瘡一旦形成,影響患者康復,帶給患者痛苦,重者引起膿毒敗血癥、甚至危及性命。故褥瘡防治是該類患者的護理重點之一。現(xiàn)結(jié)合我科彌漫性軸索損傷患者特點,采取個體化、綜合的護理措施,有效地預(yù)防了褥瘡的發(fā)生,現(xiàn)總結(jié)如下:

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2011年7月至2014年2月,我科共收治彌漫性軸索損傷患者37例,男26例,女11例,年齡10~74歲,平均(39.24±20.17)歲,所有病人根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT、頭顱MR確診。受傷原因:交通事故26例,高處墜落傷11例。均在傷后2h~48h入院。全部患者GCS昏迷評分3~9分。

        表1 37例彌漫性軸索損傷患者資料(例)

        1.2 皮膚條件評估 選用Braden褥瘡評分方法,它包括對患者的感覺、潮濕、活動、活動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6項的評分內(nèi)容,能客觀地反映患者發(fā)生褥瘡的潛在風險度。Braden評分總分范圍6~23分,分值越低患者發(fā)生褥瘡的危險性就越高,應(yīng)用Braden評分法于入院后24h內(nèi)進行褥瘡危險度預(yù)測,分值≤12分設(shè)為高風險組,分值12~18分為中度風險組,分值>18分為低度風險組[3]。

        1.3 護理措施

        1.3.1 基礎(chǔ)護理。加強學習,嚴格管理提高護理人員對預(yù)防褥瘡意義的認識,組織科室全體護理人員學習預(yù)防褥瘡的重要性及有關(guān)知識。增加了護理人員的責任感,認識到做好褥瘡預(yù)防工作不僅是對昏迷患者生命和健康的關(guān)懷,對患者人格的尊重,是醫(yī)院護理人員的倫理道德、良好素質(zhì)的體現(xiàn),同時也反映出予以按護理管理水平的優(yōu)良[4]。所有患者要做到床旁交接班,建立預(yù)防褥瘡翻身卡,對褥瘡的好發(fā)部位、應(yīng)及時采取合理有效的護理干預(yù)和處治措施,注重基礎(chǔ)護理,嚴格執(zhí)行昏迷和褥瘡護理常規(guī)。

        1.3.2 防壓。預(yù)防壓瘡最有效的措施之一是間歇性解除受壓部位的壓力,已有充分的證據(jù)證在給予外在一定壓力且足夠長的時間內(nèi),所受壓部位均有發(fā)生壓瘡得可能[5]。因此首要的預(yù)防措施是減壓,應(yīng)保證至少每隔2-3h翻1次身,同時翻身需避免拖、拉、拽、扯、推等,在踝及足跟部位使用保護墊,建立翻身卡,使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、自制水袋、脈沖式氣墊床等以減輕受壓部位的剪切力和壓力,保持皮膚清潔、干凈。受壓部位的皮膚一旦發(fā)現(xiàn)硬結(jié),積極給予減壓、冰袋外敷,冰敷中要專人看護,做好觀察、記錄目標部位皮膚的顏色、溫度與硬結(jié)的大小,防止皮膚發(fā)生磨損,硬結(jié)消退及時停止冰敷。各班做好身體各部位皮膚情況及危險因素的評估記錄單,盡可能全面的描述并動態(tài)觀察,嚴格執(zhí)行床頭交接班。

        1.3.3 藥物。預(yù)防藥物可選擇使用碘伏消毒、局部受壓處皮膚外涂凡士林。碘伏可清潔皮膚、使腫脹組織脫水,擴張毛細血管,改善局部血液循環(huán),軟化、消散局部硬結(jié)作用,對于皮膚黏膜無刺激性及腐蝕性,局部外用,殺菌作用持續(xù)時間長,降低細菌入侵幾率。受壓部位外用凡士林降低皮膚的擦傷,延長翻身時間的作用。

        1.3.4 支持治療。引起壓瘡的內(nèi)因首要的是營養(yǎng)不良,同時還影響壓瘡的愈合,充足的熱量和足夠的蛋白質(zhì)是組織修復重建所必需的營養(yǎng)物質(zhì),體內(nèi)的維生素有利于傷口的愈合。依據(jù)患者營養(yǎng)狀況的評估進行熱量及能量供給,腸道及飲食功能正常者,給予高維生素、足熱量、高蛋白飲食,提高機體抵抗力和組織修復能力[6];或加工成糊狀經(jīng)鼻飼營養(yǎng);腸外營養(yǎng)的可通過靜脈途徑給予白蛋白、血漿、氨基酸等,全血盡可能不用,同時給予維生素及微量元素的補給。

        1.3.5 功能康復訓練。肢體功能鍛煉患者生命體征平穩(wěn)后24h即進行肢體被動運動,3次/d,每次15~ 30min,同時按摩肢體,以促進局部血液循環(huán),預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

        1.3.6 物理療法。促醒護理彌漫性軸索損傷患者由于意識喪失、精神活動較低,需對其進行促醒護理[7]。聽覺刺激,戴耳機聽音樂、廣播和特制的錄音帶,播放患者最愛聽的歌曲和音樂,3~6次/d,每次10~15min;親人、朋友與患者談話,≥6次/d,每次15~30min。撫摩刺激,在安靜的環(huán)境中,愛人或父母對患者頭部及體表進行撫摩、握手,同時行語言刺激,3~6次/d,每次10~15 rain。疼痛刺激,用棉簽桿刺激足底、十趾,強度以不損傷表皮為度,6次/d,每次8~10S;針灸印堂、人中、內(nèi)關(guān)、百會,2次/d。光照刺激,在光線較暗的環(huán)境中,用紅或綠或藍色紙包蓋手電筒,對患者頭面、側(cè)面和正面進行照射,6次/d,每次10下。

        1.3.7 健康教育。對陪員實施基本的健康教育,對壓瘡形成、發(fā)展及診治護理的基本理論知識,做簡單易懂的介紹,家屬的充分配合對預(yù)防壓瘡很重要,同時指導家屬來了解相關(guān)預(yù)防壓瘡的措施,包括翻身更換體位、勤換洗保持干燥、及時檢查和整理防治皮膚擦傷等。尤其在住院期間能使家屬做好自我護理,加強戰(zhàn)勝疾病、恢復健康的信心和勇氣,積極配合醫(yī)護診療,促進機體免疫機制的恢復和康復[8]。

        2 結(jié)果

        2.1 患者褥瘡相關(guān)因素的評估 37例就診患者入院后嚴格評估其皮膚情況,對患者可能出現(xiàn)褥瘡的危險因素做全面的定性與定量綜合分析。具體見表2。

        2.2 治療效果 本組患者采用非手術(shù)治療35例,手術(shù)治療2例。經(jīng)治療和護理,恢復良好16例,輕度殘疾10例,中度殘疾5例,重度殘疾3例,植物生存1例,死亡2例。經(jīng)積極護理及治療,所有患者均沒有褥瘡發(fā)生。

        表2 患者褥瘡相關(guān)因素的評估(n=37,例)

        3 討論

        37例就診患者入院后嚴格評估其皮膚情況,采用早期護理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施管理患者,結(jié)果顯示:①基礎(chǔ)護理作為??谱o理的根本,在患者康復中仍發(fā)揮著重要作用;②早期護理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施,顯著降低患者住院期間的褥瘡的發(fā)生率,縮短患者住院時間及節(jié)約社會資源;③陪員家屬的健康教育,使得患者出院后綜合護理措施得以延續(xù)。在本研究中除死亡2例患者外,余患者就診期間無一例褥瘡發(fā)生。

        3.1 基礎(chǔ)護理與營養(yǎng) 評估褥瘡的好發(fā)部位和時機,扎實做好基礎(chǔ)護理是褥瘡預(yù)防關(guān)鍵的第一步,顱腦損傷患者的特點一般在發(fā)病前營養(yǎng)狀況尚可,入院后在一定時間內(nèi)能維持機體的消耗,因此、臨床上絕大多數(shù)患者在早期不會形成褥瘡,在經(jīng)歷一定時間段后,患者的營養(yǎng)狀況、重要臟器的功能、機體免疫力、皮膚的彈性等均出現(xiàn)明顯的下降后才易形成褥瘡,故在昏迷后期以及恢復初期、生活不能自理患者皮的應(yīng)是膚護理工作的重點。

        3.2 因證施治 根據(jù)發(fā)病誘因的不同所采取相應(yīng)措施,如彌漫性軸索損傷患者,一般病情較為危重,自主翻身困難,可使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、脈沖式氣墊床等,使受壓部位的軟組織緩解壓力,且可交替做好通風,及時整理床褥保持皮膚的干燥。清潔床單平整、干燥,骨突起部位加墊氣圈、減輕壓力和摩擦。應(yīng)定時翻身,動作輕柔,避免身體受暴力牽拉。臥床患者按時擦浴,減少分泌物及尿液對皮膚的刺激,改善皮膚的血液循環(huán),提高皮膚的抵抗力。躁動的患者適當給予鎮(zhèn)靜、更應(yīng)保護皮膚,對二便失禁的患者要做好大、小便的管理,勤換洗。在臨床上依據(jù)患者的實際情況,住院的時間段及時制定、修改護理計劃,最大限度地預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

        3.3 采用綜合方法可有效防治褥瘡 加強營養(yǎng)是預(yù)防褥瘡發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵,經(jīng)口或鼻飼、合理搭配飲食的營養(yǎng)成分,腸外營養(yǎng)則應(yīng)補充優(yōu)質(zhì)蛋白,不足熱量、維生素及微量元素,同時積極診治原發(fā)疾患。改善患者的全身營養(yǎng)狀況,使局部治療的效果更加顯現(xiàn)。

        3.4 護理人員的素質(zhì) 醫(yī)護的良好素質(zhì)同樣是預(yù)防褥瘡發(fā)生的必要條件,顱腦創(chuàng)傷患者的基礎(chǔ)護理繁重而且難度較大,需要實事求是、腳踏實地做好基礎(chǔ)護理,不斷提高理論知識和專業(yè)技術(shù)水平。夯實做到以患者為中心,從患者的病情考慮,因地因人做好個體化的護理,有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

        [1]王利鋒,王學忠,張?zhí)N増,等.彌漫性軸索損傷的早期診斷與治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(4):46-47.

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        [3]段曉俠.應(yīng)用Braden評分法預(yù)警干預(yù)褥瘡發(fā)病的護理觀察[J].實用全科醫(yī)學,2007,5(10):930-931.

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        [5]趙霞,周立穎.國內(nèi)壓瘡的研究及護理新進展[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2006,4(4):227-228.

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        [8]趙霞,周立穎.國內(nèi)壓瘡的研究及護理新進展[J].白求恩軍醫(yī)學院學報,2006,4(4):227-228.

        A

        1004-2725(2016)05-0399-03

        730000 甘肅 蘭州,甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)外科

        龔雪,E-mail:13659498212@163.com

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