龔雪 李德霞 殷莉

37例彌漫性軸索損傷患者的褥瘡防治護(hù)理

龔雪 李德霞 殷莉

目的：探討早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施對(duì)預(yù)防彌漫性軸索損傷患者壓瘡的臨床功效。方法：對(duì)神經(jīng)外科就診的37例彌漫性軸索損傷患者，在入院后進(jìn)行GCS昏迷評(píng)分和患者皮膚條件評(píng)分，早期護(hù)理干預(yù)和因證施治，觀察護(hù)理療效。結(jié)果：除死亡2例患者外，余患者就診期間無(wú)一例褥瘡發(fā)生。討論：早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施能有效地預(yù)防患者的褥瘡發(fā)生，在長(zhǎng)期臥床患者中值得臨床推廣。

褥瘡；早期護(hù)理干預(yù)；彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury，DAI），是由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和（或）角加速度，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致神經(jīng)軸索受損，甚至斷裂，毛細(xì)血管撕裂等損傷特征，傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙是其典型臨床特征［1］。褥瘡的發(fā)生是由于身體骨性突起部位組織長(zhǎng)期受壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)差或組織持續(xù)缺血缺氧或局部營(yíng)養(yǎng)不良所致的皮膚及皮下組織潰爛和壞死等［2］。由于彌漫性軸索損傷患者多表現(xiàn)為程度較深的意識(shí)障礙且持續(xù)時(shí)間較久，褥瘡一旦形成，影響患者康復(fù)，帶給患者痛苦，重者引起膿毒敗血癥、甚至危及性命。故褥瘡防治是該類(lèi)患者的護(hù)理重點(diǎn)之一?，F(xiàn)結(jié)合我科彌漫性軸索損傷患者特點(diǎn)，采取個(gè)體化、綜合的護(hù)理措施，有效地預(yù)防了褥瘡的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月至2014年2月，我科共收治彌漫性軸索損傷患者37例，男26例，女11例，年齡10～74歲，平均（39.24±20.17）歲，所有病人根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT、頭顱MR確診。受傷原因：交通事故26例，高處墜落傷11例。均在傷后2h～48h入院。全部患者GCS昏迷評(píng)分3～9分。

表1 37例彌漫性軸索損傷患者資料（例）

1.2 皮膚條件評(píng)估 選用Braden褥瘡評(píng)分方法，它包括對(duì)患者的感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6項(xiàng)的評(píng)分內(nèi)容，能客觀地反映患者發(fā)生褥瘡的潛在風(fēng)險(xiǎn)度。Braden評(píng)分總分范圍6～23分，分值越低患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性就越高，應(yīng)用Braden評(píng)分法于入院后24h內(nèi)進(jìn)行褥瘡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)，分值≤12分設(shè)為高風(fēng)險(xiǎn)組，分值12～18分為中度風(fēng)險(xiǎn)組，分值＞18分為低度風(fēng)險(xiǎn)組［3］。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格管理提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防褥瘡意義的認(rèn)識(shí)，組織科室全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)預(yù)防褥瘡的重要性及有關(guān)知識(shí)。增加了護(hù)理人員的責(zé)任感，認(rèn)識(shí)到做好褥瘡預(yù)防工作不僅是對(duì)昏迷患者生命和健康的關(guān)懷，對(duì)患者人格的尊重，是醫(yī)院護(hù)理人員的倫理道德、良好素質(zhì)的體現(xiàn)，同時(shí)也反映出予以按護(hù)理管理水平的優(yōu)良［4］。所有患者要做到床旁交接班，建立預(yù)防褥瘡翻身卡，對(duì)褥瘡的好發(fā)部位、應(yīng)及時(shí)采取合理有效的護(hù)理干預(yù)和處治措施，注重基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行昏迷和褥瘡護(hù)理常規(guī)。

1.3.2 防壓。預(yù)防壓瘡最有效的措施之一是間歇性解除受壓部位的壓力，已有充分的證據(jù)證在給予外在一定壓力且足夠長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，所受壓部位均有發(fā)生壓瘡得可能［5］。因此首要的預(yù)防措施是減壓，應(yīng)保證至少每隔2-3h翻1次身，同時(shí)翻身需避免拖、拉、拽、扯、推等，在踝及足跟部位使用保護(hù)墊，建立翻身卡，使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、自制水袋、脈沖式氣墊床等以減輕受壓部位的剪切力和壓力，保持皮膚清潔、干凈。受壓部位的皮膚一旦發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，積極給予減壓、冰袋外敷，冰敷中要專(zhuān)人看護(hù)，做好觀察、記錄目標(biāo)部位皮膚的顏色、溫度與硬結(jié)的大小，防止皮膚發(fā)生磨損，硬結(jié)消退及時(shí)停止冰敷。各班做好身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素的評(píng)估記錄單，盡可能全面的描述并動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班。

1.3.3 藥物。預(yù)防藥物可選擇使用碘伏消毒、局部受壓處皮膚外涂凡士林。碘伏可清潔皮膚、使腫脹組織脫水，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，軟化、消散局部硬結(jié)作用，對(duì)于皮膚黏膜無(wú)刺激性及腐蝕性，局部外用，殺菌作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，降低細(xì)菌入侵幾率。受壓部位外用凡士林降低皮膚的擦傷，延長(zhǎng)翻身時(shí)間的作用。

1.3.4 支持治療。引起壓瘡的內(nèi)因首要的是營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)還影響壓瘡的愈合，充足的熱量和足夠的蛋白質(zhì)是組織修復(fù)重建所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，體內(nèi)的維生素有利于傷口的愈合。依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估進(jìn)行熱量及能量供給，腸道及飲食功能正常者，給予高維生素、足熱量、高蛋白飲食，提高機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力［6］；或加工成糊狀經(jīng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)的可通過(guò)靜脈途徑給予白蛋白、血漿、氨基酸等，全血盡可能不用，同時(shí)給予維生素及微量元素的補(bǔ)給。

1.3.5 功能康復(fù)訓(xùn)練。肢體功能鍛煉患者生命體征平穩(wěn)后24h即進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次15～ 30min，同時(shí)按摩肢體，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.3.6 物理療法。促醒護(hù)理彌漫性軸索損傷患者由于意識(shí)喪失、精神活動(dòng)較低，需對(duì)其進(jìn)行促醒護(hù)理［7］。聽(tīng)覺(jué)刺激，戴耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)、廣播和特制的錄音帶，播放患者最?lèi)?ài)聽(tīng)的歌曲和音樂(lè)，3～6次/d，每次10～15min；親人、朋友與患者談話(huà)，≥6次/d，每次15～30min。撫摩刺激，在安靜的環(huán)境中，愛(ài)人或父母對(duì)患者頭部及體表進(jìn)行撫摩、握手，同時(shí)行語(yǔ)言刺激，3～6次/d，每次10～15 rain。疼痛刺激，用棉簽桿刺激足底、十趾，強(qiáng)度以不損傷表皮為度，6次/d，每次8～10S；針灸印堂、人中、內(nèi)關(guān)、百會(huì)，2次/d。光照刺激，在光線較暗的環(huán)境中，用紅或綠或藍(lán)色紙包蓋手電筒，對(duì)患者頭面、側(cè)面和正面進(jìn)行照射，6次/d，每次10下。

1.3.7 健康教育。對(duì)陪員實(shí)施基本的健康教育，對(duì)壓瘡形成、發(fā)展及診治護(hù)理的基本理論知識(shí)，做簡(jiǎn)單易懂的介紹，家屬的充分配合對(duì)預(yù)防壓瘡很重要，同時(shí)指導(dǎo)家屬來(lái)了解相關(guān)預(yù)防壓瘡的措施，包括翻身更換體位、勤換洗保持干燥、及時(shí)檢查和整理防治皮膚擦傷等。尤其在住院期間能使家屬做好自我護(hù)理，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的信心和勇氣，積極配合醫(yī)護(hù)診療，促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)和康復(fù)［8］。

2 結(jié)果

2.1 患者褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 37例就診患者入院后嚴(yán)格評(píng)估其皮膚情況，對(duì)患者可能出現(xiàn)褥瘡的危險(xiǎn)因素做全面的定性與定量綜合分析。具體見(jiàn)表2。

2.2 治療效果 本組患者采用非手術(shù)治療35例，手術(shù)治療2例。經(jīng)治療和護(hù)理，恢復(fù)良好16例，輕度殘疾10例，中度殘疾5例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡2例。經(jīng)積極護(hù)理及治療，所有患者均沒(méi)有褥瘡發(fā)生。

表2 患者褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估（n=37，例）

3 討論

37例就診患者入院后嚴(yán)格評(píng)估其皮膚情況，采用早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施管理患者，結(jié)果顯示：①基礎(chǔ)護(hù)理作為專(zhuān)科護(hù)理的根本，在患者康復(fù)中仍發(fā)揮著重要作用；②早期護(hù)理干預(yù)聯(lián)合因證施治等綜合措施，顯著降低患者住院期間的褥瘡的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間及節(jié)約社會(huì)資源；③陪員家屬的健康教育，使得患者出院后綜合護(hù)理措施得以延續(xù)。在本研究中除死亡2例患者外，余患者就診期間無(wú)一例褥瘡發(fā)生。

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理與營(yíng)養(yǎng) 評(píng)估褥瘡的好發(fā)部位和時(shí)機(jī)，扎實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理是褥瘡預(yù)防關(guān)鍵的第一步，顱腦損傷患者的特點(diǎn)一般在發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，入院后在一定時(shí)間內(nèi)能維持機(jī)體的消耗，因此、臨床上絕大多數(shù)患者在早期不會(huì)形成褥瘡，在經(jīng)歷一定時(shí)間段后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、重要臟器的功能、機(jī)體免疫力、皮膚的彈性等均出現(xiàn)明顯的下降后才易形成褥瘡，故在昏迷后期以及恢復(fù)初期、生活不能自理患者皮的應(yīng)是膚護(hù)理工作的重點(diǎn)。

3.2 因證施治 根據(jù)發(fā)病誘因的不同所采取相應(yīng)措施，如彌漫性軸索損傷患者，一般病情較為危重，自主翻身困難，可使用海綿式褥瘡墊、糜子墊、脈沖式氣墊床等，使受壓部位的軟組織緩解壓力，且可交替做好通風(fēng)，及時(shí)整理床褥保持皮膚的干燥。清潔床單平整、干燥，骨突起部位加墊氣圈、減輕壓力和摩擦。應(yīng)定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，避免身體受暴力牽拉。臥床患者按時(shí)擦浴，減少分泌物及尿液對(duì)皮膚的刺激，改善皮膚的血液循環(huán)，提高皮膚的抵抗力。躁動(dòng)的患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、更應(yīng)保護(hù)皮膚，對(duì)二便失禁的患者要做好大、小便的管理，勤換洗。在臨床上依據(jù)患者的實(shí)際情況，住院的時(shí)間段及時(shí)制定、修改護(hù)理計(jì)劃，最大限度地預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3.3 采用綜合方法可有效防治褥瘡 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防褥瘡發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵，經(jīng)口或鼻飼、合理搭配飲食的營(yíng)養(yǎng)成分，腸外營(yíng)養(yǎng)則應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，不足熱量、維生素及微量元素，同時(shí)積極診治原發(fā)疾患。改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，使局部治療的效果更加顯現(xiàn)。

3.4 護(hù)理人員的素質(zhì) 醫(yī)護(hù)的良好素質(zhì)同樣是預(yù)防褥瘡發(fā)生的必要條件，顱腦創(chuàng)傷患者的基礎(chǔ)護(hù)理繁重而且難度較大，需要實(shí)事求是、腳踏實(shí)地做好基礎(chǔ)護(hù)理，不斷提高理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。夯實(shí)做到以患者為中心，從患者的病情考慮，因地因人做好個(gè)體化的護(hù)理，有效預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

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