蔣晨晨，劉揚

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陳舊性寰樞椎脫位前后路聯(lián)合松解復(fù)位固定術(shù)的配合體會

蔣晨晨1，劉揚2

[摘要]目的：探討陳舊性寰樞椎脫位前后聯(lián)合入路松解復(fù)位固定術(shù)手術(shù)前及術(shù)中需要注意的事項及相應(yīng)的護理體會。方法：對6例陳舊性寰樞椎脫位患者術(shù)前術(shù)中全程整體護理配合方法進行總結(jié)歸納。結(jié)果：6例患者均順利渡過手術(shù)及術(shù)后危險期痊愈出院,治療效果滿意。結(jié)論：加強針對陳舊性寰樞椎脫位的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合,有利于減輕患者對手術(shù)的心理負擔(dān),縮短手術(shù)及麻醉時間,降低手術(shù)風(fēng)險及意外發(fā)生率，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對提高手術(shù)成功率及手術(shù)效果有重要意義。

[關(guān)鍵詞]陳舊性寰樞椎脫位；經(jīng)口松解；復(fù)位；內(nèi)固定；護理

近年來，隨著臨床知識積累及相應(yīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，臨床對寰樞椎脫位尤其是陳舊性寰樞椎脫位有了進一步的了解和認識，對此類疾病在治療方法及手段上有了長足進步,在治療理念上較前有了很大的深入。我院骨科近幾年對6例陳舊性寰樞椎脫位患者采用了聯(lián)合前后入路,先經(jīng)口咽進行前路松解減壓,再經(jīng)后入路行寰樞椎釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加植骨融合術(shù)的方法進行相應(yīng)手術(shù)治療，均達滿意復(fù)位效果，現(xiàn)就術(shù)前術(shù)中的配合體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組6例寰樞椎患者，均接受了前后聯(lián)合入路松解復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及植骨融合術(shù)，男2例，女4例，年齡34～52歲。其中1例女性患者伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，其余4例既往有外傷史，1例原因不明。本組患者均有四肢乏力 行走不穩(wěn) 肌力下降 感覺異常等相應(yīng)癥狀?；颊咝g(shù)前均行頸椎正側(cè)位，動力位片和CT三維重建、MRI等相應(yīng)檢查[1]。

1.2手術(shù)方法本組患者手術(shù)前均行顱骨牽引術(shù)等相應(yīng)的前期治療[2]，術(shù)中患者采用經(jīng)鼻氣管插管全麻的方法，有利于前入路術(shù)野的暴露[3]。麻醉成功后手術(shù)開始前，可在C臂機監(jiān)視下行顱骨牽引弓輔助牽引 、手法復(fù)位，以判斷其系可復(fù)性脫位還是難復(fù)性脫位，若為可復(fù)性脫位，僅單純?nèi)肼饭潭ㄖ补侨诤霞纯?，如為難復(fù)性寰樞椎脫位壓迫來自延髓前方，則需先行前路經(jīng)咽(transoral approach ToA)減壓，再行后路相應(yīng)固定植骨融合術(shù)。本組患者于麻醉后行牽引復(fù)位，經(jīng)預(yù)判均為難復(fù)性脫位，故皆采用了先經(jīng)咽入路松解再改變體位經(jīng)后入路行復(fù)位固定及植骨融合術(shù)。

2結(jié)果

本組6例病例均獲得術(shù)后回訪，回訪時間為術(shù)后3 d、術(shù)后7 d各1次。無死亡和神經(jīng)癥狀以及加重的病例，未發(fā)生傷口和深部組織感染的并發(fā)癥。

3護理與體會

3.1術(shù)前準(zhǔn)備患者一般于術(shù)前7～10 d即開始戒煙，訓(xùn)練床上排便功能調(diào)節(jié)飲食，對圍手術(shù)期的基礎(chǔ)疾病進行相應(yīng)的治療和處理，定期用替硝唑漱口液及過氧化氫液交替間隔漱口及口腔護理，并注意患者有無口腔潰瘍及齲齒，減少術(shù)后感染的發(fā)生率。手術(shù)前一天要做術(shù)前訪視工作，詳細了解患者病情，最好與責(zé)任醫(yī)生 主刀醫(yī)生做好相應(yīng)的溝通工作。了解手術(shù)的程序及相關(guān)器械的準(zhǔn)備，以利于手術(shù)中的配合，同時做好與患者的思想溝通，告知術(shù)前的準(zhǔn)備工作及注意事項，介紹手術(shù)的方法優(yōu)點及安全性，以樹立患者的信心，減輕患者思想壓力，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)的治療[3]。

3.2術(shù)前器械的準(zhǔn)備手術(shù)安排在寬敞且具備百級層流的手術(shù)間為宜，準(zhǔn)備口腔頜面外科手術(shù)器械、磨鉆、頸椎手術(shù)器械以及能透過X線滿足術(shù)中攝像的手術(shù)床，同時準(zhǔn)備mayfield頭架固定支架、冰鹽水、雙極電凝、無菌C臂機套、消毒頭環(huán)和各種體位墊、寬膠布及相應(yīng)的急救藥品。

3.3術(shù)中的配合

3.3.1麻醉的配合麻醉前和麻醉師手術(shù)醫(yī)師做好患者的核對工作，進一步檢查患者的備皮情況，詢問有無月經(jīng)來潮、上呼吸道感染等手術(shù)禁忌證，并除去患者佩戴的首飾，檢查患者手術(shù)部位手術(shù)標(biāo)記，協(xié)助麻醉醫(yī)師建立患者相應(yīng)的靜脈輸液，協(xié)助進行麻醉誘導(dǎo)并記錄麻醉開始的時間，協(xié)助固定氣管導(dǎo)管防止脫落，并提醒麻醉醫(yī)師術(shù)中所需麻醉藥品的放置位置同時簽好手術(shù)核查單。

3.3.2手術(shù)開始前準(zhǔn)備在明確無手術(shù)禁忌的情況下，于手術(shù)開始前半小時再次核對患者的信息，抗生素的皮試結(jié)果，血型鑒定的結(jié)果及相應(yīng)的檢查完善的情況，確認無誤后在手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師知情同意下給予患者靜脈輸注第一次抗生素，并于術(shù)前做留置導(dǎo)尿的工作，記錄手術(shù)開始時患者的尿量。同時準(zhǔn)備好各種體位墊及相應(yīng)的固定架，用眼貼將患者眼部保護，身體骨性突出的易受壓部位用壓瘡貼保護并將備取髂骨處留出。術(shù)中配合醫(yī)生放置仰臥位，保持患者頭后仰并用膠帶固定額部，枕部放置頭圈防止頭部活動。協(xié)助醫(yī)師先行相應(yīng)口咽部的消毒鋪巾便于前路手術(shù)，同時注意將雙極電凝、磨鉆腳踏開關(guān)置于主刀者合適的位置并正確的連接備用[4]。

3.3.3手術(shù)中配合此類手術(shù)分為兩部分進行。先行前路咽松解減壓，再改變體位行后路減壓復(fù)位固定及植骨融合術(shù)，手術(shù)難度大，過程復(fù)雜繁瑣，危險性大，需在患者麻醉狀態(tài)下改變體位，所以在手術(shù)中要注意觀察和配合，注意氣管插管的保護，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征。在減壓時注意磨鉆的轉(zhuǎn)速變化，隨時保持吸引器的通暢以及氮氣瓶中氣體的充足，直至減壓松解結(jié)束。在關(guān)閉口腔切口時用5×12/6×14小圓針、4-0慕絲逐層縫合并且認真做到2人4次清點器械敷料，尤其是對腦棉的清點。前路手術(shù)結(jié)束后患者需要改變體位為俯臥位，重新鋪臺更換器械。在改變體位時需多人協(xié)助，且有專人將患者的顱骨牽引維持在頸部的正常生理曲線，防止醫(yī)源性因素對脊髓的損傷。同時注意觀察患者口腔內(nèi)臨時留置的紗布，明確紗布的數(shù)目并做好記錄工作?；颊吒┡P位時頭面部用mayfield頭架支撐固定，并且要注意眼睛和氣管插管的保護，寰枕關(guān)節(jié)處于屈曲位，背部皮膚用寬膠帶拉向下方呈對角線固定于手術(shù)床邊框上，這樣有利于頸部皮膚術(shù)野的顯露，雙上肢向下固定于身體的兩側(cè)，擺放俯臥位時要注意保護好與支架接觸的皮膚軟組織，男性注意保護陰莖陰囊女性注意保護乳房，同時將尿管妥善的固定，再次記錄尿量。體位更換后常規(guī)消毒鋪巾，更換磨鉆鉆頭。后路手術(shù)相對前路的手術(shù)過程更加復(fù)雜，在術(shù)中顯露及置釘減壓復(fù)位時出血多，巡回護士要密切觀察病人的生命體征，記錄出入量，隨時做好配合工作。尤其術(shù)者在減壓置釘定完畢，行脫位椎體復(fù)位時需有專人于頭側(cè)通過顱骨牽引弓維持牽引狀態(tài)，保持頭部后仰以協(xié)助復(fù)位。此時，手術(shù)巡回護士需做好配合工作，防止復(fù)位時牽引弓脫落影響復(fù)位，甚至出現(xiàn)危象?；颊叩膹?fù)位固定滿意后需取一側(cè)髂骨行植骨融合術(shù)，在取髂骨的前后都需清點所有用物，所有手術(shù)操作完畢后再次清點核對并記錄。手術(shù)結(jié)束后頸部用頸托制動保護，巡回護士要協(xié)助醫(yī)生軸線搬運患者，同時由于手術(shù)時間較長體位特殊，要認真檢查患者各個部位的皮膚，做好記錄工作。最后協(xié)助麻醉師將病人送往復(fù)蘇室并認真交接班。

3.3.4術(shù)中并發(fā)癥的觀察及處理此類手術(shù)的過程復(fù)雜，危險性大，手術(shù)風(fēng)險高，在手術(shù)中要全方位的保護患者。尤其是在改變體位時，患者在全麻狀態(tài)下，肌肉松弛脊椎處于無支撐保護的狀態(tài)，所以要強調(diào)術(shù)中改變體位時對頸部的保護。其次是術(shù)中復(fù)位并在顱骨牽引下復(fù)位時，動作要輕柔，防止?fàn)恳撀湟鸩涣己蠊４送?，手術(shù)區(qū)域有椎動脈靜脈，并且臨近延髓，所以手術(shù)中容易出現(xiàn)大出血和呼吸危象。要保持靜脈通路的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。同時，為了防止感染的發(fā)生可在術(shù)前半小時使用抗生素，并在術(shù)后要保持口咽部清潔，減少分泌物。

總之，陳舊性寰樞椎脫位在臨床上是一種較難診治的疾病，目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高及發(fā)展，該病有了一定的治療手段和療效，但是手術(shù)的風(fēng)險大，難度高，并發(fā)癥多，因此術(shù)中良好有效的配合是非常重要的。為此，要做好針對此類患者的各項準(zhǔn)備工作，應(yīng)做到細致充分，嚴(yán)格掌握無菌操作，熟練掌握手術(shù)配合步驟，以提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供最佳的治療，最終使患者受益。

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(收稿日期：2015-09-22)

[中圖分類號]R 681.5

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0229-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.052

[作者簡介]蔣晨晨(1985-)，女，護師，大學(xué)。

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.腫瘤手術(shù)室；2.骨科；安徽 蚌埠 233040

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