謝振英 胡雪萍

腦橋中央髓鞘溶解癥患者的觀察與護理

謝振英 胡雪萍

目的：探討5例腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)患者的觀察與護理要點。方法：對我院2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者經(jīng)外院及我院專家的聯(lián)合會診，及時診斷及進行嚴密的病情觀察，補充血鈉，應用激素，加強發(fā)熱、并發(fā)癥護理，言語、吞咽、肢體功能康復鍛煉及健康教育等護理。結果：3例意識障礙者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，1例口腔潰瘍?nèi)?例肺部感染得到控制，5例患者均無壓瘡及應激性潰瘍發(fā)生，四肢肌力由0～4級恢復至2～5級，吞咽及語言功能逐步恢復，病情穩(wěn)定出院。結論：嚴密的病情觀察及全面細致的護理對疾病的康復有較好的作用。

腦橋中央髓鞘溶解癥;護理;并發(fā)癥

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的以腦橋基底部出現(xiàn)對稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。最早于1959年由Adams首次報告，發(fā)生于任何年齡［1］。多數(shù)認為長期營養(yǎng)障礙、低鈉血癥、低鈉血癥迅速糾正后導致血腦屏障破壞，而使得髓鞘毒性物質(zhì)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而導致髓鞘脫失［2］，本病以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀四肢癱和構音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀為主要表現(xiàn)［3］。絕大多數(shù)患者早期都表現(xiàn)為共濟失調(diào)，很快進展為遲鈍、昏睡，可于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。收集我科收治的5例CPM患者對其進行觀察和護理，出院前5例患者生命體征平穩(wěn)，各項指標康復中，現(xiàn)將該病的觀察與護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者其中男3例，女2例。年齡23～67歲，平均年齡48歲。病程12 d～2月，平均1.5月。臨床以嚴重的軀體癥狀及體征為特點，低鈉血癥5例，意識障礙3例，四肢肌力下降和構音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀5例，有高血壓史3例，發(fā)熱3例，肺部感染3例，典型的頭部MRI檢查提示：腦橋區(qū)呈蝙蝠翅樣梗死改變。

1.2 治療方法5例患者入院后經(jīng)聯(lián)合會診及時診斷予以大劑量甲基強的松龍1000 mg沖擊療法，補充電解質(zhì)，改善神經(jīng)功能，根據(jù)患者病情變化配合醫(yī)師進行全面的觀察。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情

2.1.1 本病患者病情進展迅速，5例患者入院后有3例出現(xiàn)了意識模糊、發(fā)熱，四肢肌力下降。有生命體征改變的危險，立即予以心電監(jiān)護，密切觀察患者的神志、瞳孔變化、生命體征、肢體活動狀態(tài)、肌力、肌張力及咀嚼、吞咽、言語功能的變化，及時做好記錄。

2.1.2 協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查及時補充血鈉5例患者入院時查電解質(zhì)都存在低鈉血癥，血鈉在95～102.6 mmol/L，2例患者入院后第2天出現(xiàn)了多尿，尿量在3000～5000 m l，有持續(xù)電解質(zhì)紊亂的危險，配合醫(yī)師做好各項實驗室檢查如24 h尿鈉、尿滲透壓、血鈉，及時補充電解質(zhì)。具體為：入院后1～2 d內(nèi)每4 h監(jiān)測1次血鈉濃度，密切觀察其上升的速度，每日血鈉濃度波動范圍均控制在5 mmol/L左右，少量均衡、緩慢持續(xù)地糾正低鈉血癥，除靜脈補鈉外，還可給予患者鼻飼低鹽開水，24 h內(nèi)控制在500～800 m l，每500 ml水中加鹽3.9 g。不能使用高滲鹽水，切忌糾正血鈉過度，如鈉補充每天＞8～10 mmol/L時，就可造成血漿滲透壓迅速增高，破壞“調(diào)節(jié)容積”機制，造成髓鞘損傷［4］。

2.1.3 發(fā)熱護理5例患者入院后有3例出現(xiàn)了發(fā)熱，體溫在38～39℃，以物理降溫為主，予以頭部冷敷，冰袋置于雙側腋下及腹股溝處，定期更換。30 min測量體溫，逐漸降溫防止虛脫，切忌大劑量應用降溫藥，加強飲水，及時更換內(nèi)衣，體溫異常及時匯報醫(yī)師。

2.1.4 物品準備確保搶救物品齊全、搶救器械完好、搶救藥品在有效期內(nèi)，并處于備用狀態(tài)。

2.1.5 發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師并積極配合醫(yī)師進行搶救5例患者住院期間生命體征得到了及時、有效地監(jiān)測，配合醫(yī)師及時進行了血鈉監(jiān)測及緩慢補充，3例發(fā)熱患者體溫得到了有效的控制。

2.2 用藥觀察和護理5例患者病程中皆應用甲基強的松龍靜脈點滴，每日1次，療程7～12 d，以后改為醋酸潑尼松30 mg，每日1次口服直至出院。激素是本病的主要治療藥物，激素對該病的發(fā)展有抑制作用，尤其對于危重CPM患者，早期大劑量激素治療有望使病情得到較好、較快的恢復。5例患者早期均應用了甲基強的松龍1000 mg每日1次，連續(xù)3 d的大劑量沖擊療法，甲基強的松龍針對心血管、消化、內(nèi)分泌、血液及肌肉骨骼等各個系統(tǒng)、器官都可能產(chǎn)生不良反應，尤其消化系統(tǒng)易引起應激性潰瘍，用藥過程中我們特別注重觀察患者的精神狀態(tài)、各項化驗指標結果(大便顏色、潛血)、心悸、腹痛等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理，以減少激素治療引起的不良反應。5例患者病程中護士正確配合醫(yī)師使用了質(zhì)子泵抑制劑，口服或胃管內(nèi)及時注入貝前列素鈉等胃黏膜保護劑，并加強了觀察，避免了消化道應激性潰瘍的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 壓瘡護理有潛在壓瘡的危險與患者病情重、長期臥床有關。(1)住院期間護士每班進行壓瘡評分，≤12分為高危，5例患者有3例出現(xiàn)了意識障礙及中等以上的發(fā)熱，壓瘡評分在10～12分屬于高危患者，每班進行評估及嚴密的交接。(2)臥氣墊床，以減輕局部受壓，每班檢查氣墊的充氣情況，保持一定的氣壓。(3)每2 h翻身1次，注意翻身時避免推、拉、拖等動作，以免擦傷皮膚。(4)保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。(5)3例意識障礙的患者予以鼻飼胃管，護士定期在胃管內(nèi)注入高蛋白質(zhì)、高熱量、豐富的維生素食物，增強營養(yǎng)，增強抵抗力。5例患者住院期間護理人員重視，各項措施落實到位，皮膚完整無壓瘡發(fā)生。

2.3.2 肺部感染3例患者入院后出現(xiàn)意識模糊，肋間肌、膈肌功能減退，咳嗽、痰液黏稠無法咳出(清理呼吸道無效)，護理措施如下：

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2.3.2.1 病情觀察密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。

2.3.2.2 環(huán)境與休息提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風，病室溫濕度適宜(溫度18～20℃，濕度50％～60％)，充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。抬高床頭30°，利于咳嗽排痰。

2.3.2.3 飲食護理5例患者皆有不同程度的吞咽困難，3例予以插胃管內(nèi)補充足夠的熱量，蛋白質(zhì)，維生素C、維生素B1、B2、B6及維生素E流質(zhì)飲食，2例患者指導進食緩慢，給予足夠的進食時間，食物有一定的形狀及黏稠度，避免松散、辛辣刺激性食物，每日補充飲水1.5～2 L，利于呼吸道黏膜濕潤，痰液稀釋以促進排痰。

2.3.2.4 促進有效排痰濕化氣道，胸部叩擊，用手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每一葉肺叩擊1～3min，每分鐘叩擊120～180次，每次叩擊時間5～15 min，在餐后2 h至餐前30 min完成，以免加重患者嘔吐，叩擊時注意患者的反應。

2.3.2.5 機械排痰3例鼻飼胃管者咳痰無力，予以機械排痰，排痰前后提高吸氧濃度5 L/min，每次吸引時間少于15 s，2次抽吸間隔時間大于3 min，吸痰中注意做到動作輕柔、迅速，將不適感降至最低，整個過程嚴格注意無菌操作。

2.3.2.6 遵醫(yī)囑按時按量給患者服用祛痰藥(氨溴索磨碎溶解在溫開水中胃管內(nèi)注入)?；颊邔嵤┮陨洗胧┖?，痰液變稀，在胸部叩擊下自行緩慢咳出痰液，肺部感染得到控制。

2.3.3.1 漱口液選擇與含漱方法5例患者全部應用激素，其中3例發(fā)熱，1例發(fā)生了口腔潰瘍，細菌培養(yǎng)示白色念球珠菌，用1％～4％碳酸氫鈉溶液或制霉菌素溶液(制霉菌素片劑250萬U研磨成細粉加入無菌蒸流水250 ml)清洗口腔，2次/日，潰瘍疼痛處在漱口液內(nèi)加入2％利多卡因止痛。其余4例用生理鹽水或復方硼酸溶液口腔護理，每日2次，飯后用生理鹽水、多貝兒溶液交替漱口，時間15～20 min，每日至少3次。

2.3.3.2 促進潰瘍愈合用藥三餐后及臨睡前用漱口液含漱后，將制霉菌素甘油涂抹患處。為保證療效的正常發(fā)揮，涂藥后2～3 h方可進食或飲水。1例患者經(jīng)口腔護理后10 d，潰瘍?nèi)?，另?例患者無口腔潰瘍發(fā)生。

2.4 功能訓練

2.4.1 言語功能訓練5例患者有3例口齒不清、2例失語等假性球麻痹癥狀，首先評估患者，了解其為運動性失語，然后根據(jù)其失語的種類制定康復計劃。運動性失語主要是構音困難，我們著重給患者講解口形，分析發(fā)音要領，多做示范動作，從單字“啊、哦”等開始訓練發(fā)音，或用刺激患者腳心、腋下等方法，誘導其發(fā)音。同時系統(tǒng)指導患者進行舌部鍛煉操、口部鍛煉操、鼻音、嗓音等練習。并結合線條、圖畫、手勢等表達方式來加強與患者的溝通交流，多了解其內(nèi)心的想法。訓練選詞先易后難，根據(jù)患者的文化層次選擇患者最熟悉的事物作為語言訓練的開始用詞?；颊吣馨l(fā)出含糊音或單音時，給予鼓勵和肯定。并指導家屬多與患者交談或在旁邊播放新聞、音樂等，為患者營造一個良好的語言環(huán)境。5例患者在出院前4例能緩慢說話，1例能發(fā)出“啊、哦”等單音。

2.4.2 肢體功能訓練5例患者出現(xiàn)四肢肌力不同程度下降，肌力在0～4級，以雙下肢為重，不能自行翻身、活動。護理中幫助患者將肢體置于功能位，兩腿之間、足踝處墊軟枕。手的位置高于肩部，這樣可以防止重力性腫脹，定時協(xié)助其床上翻身、拍背。每日進行四肢的按摩被動運動，并予以中頻脈沖治療，遵醫(yī)囑甲鈷胺針、維生素B1、注射用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)，并觀察肌張力的變化。5例患者在出院時3例肌力4～5級，2例患者肌力2～3級。

2.5 出院健康指導5例患者經(jīng)過積極治療及嚴密的觀察細致的護理，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能、語言吞咽功能緩慢康復，各項指標基本正常，予以出院。出院前護理人員向患者及家屬做好疾病知識宣教;指導患者按時服藥，激素藥及降壓藥不能自行減量與驟停;經(jīng)常觸摸患側肢體，用手、粗糙毛巾、震動按摩器按摩患側，增加患肢的感覺輸入;繼續(xù)加強發(fā)音器官訓練;加強營養(yǎng)，避免因營養(yǎng)不良導致低鈉血癥的發(fā)生，再次加重病情;定期進行門診復查。

3 結果

5例患者經(jīng)及時、有效治療，意識障礙恢復，生命體征平穩(wěn)，血鈉正常，肺部感染控制，無壓瘡及應激性潰瘍發(fā)生，四肢肌力由0～4級恢復至2～5級，吞咽及語言功能逐步恢復，病情穩(wěn)定出院，出院后1周、1月電話跟蹤隨訪，患者肢體平衡功能，吞咽、語言功能及肌力恢復良好。

4 小結

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的疾病，它進展迅速，死亡率極高，可于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡，因此患者入院后迅速診斷疾病并進行及時有效的治療至關重要。但在有效治療的同時，嚴密的病情觀察及細致的護理也非常重要，特別是血鈉補充的觀察與護理，激素治療的觀察與護理是使患者度過危險期的關鍵，只有做到嚴密的觀察及細致的護理，才能預防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到預期的治療效果。

［1］ZWang，R Zhang，K Qu，et al.Clinical Analysis of Central Pontine Myelinolysis after Liver Transplantation［J］.Oalib Journal，2014，1 (4)：1-8.

［2］Schneider P，Nejtek VA，Hurd CL.A case ofmistaken identity Alcohol withdrawal，schizophrenia，or central pontine myelinolysis［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8(1)：49-54.

［3］Heckmann JG，Dinkel HP.Recovery of locked-in syndrome in central pontinemyelinolysis［J］.Am JCase Rep，2013(14)：219-220.

［4］高婧，任穎.低鈉血癥診治研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2012，18(1)：101-103.

2015-09-09)

(本文編輯 馮曉倩)

214000無錫市南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院

謝振英：女，本科，主管護師

胡雪萍

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.014