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經(jīng)內(nèi)鏡射頻消融和置入內(nèi)支架治療惡性膽道梗阻病人的護(hù)理

邢宏萍

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；射頻消融；支架；膽道梗阻；圍術(shù)期護(hù)理

惡性膽道梗阻是指各類惡性腫瘤(膽道系統(tǒng)腫瘤、壺腹周圍腫瘤、肝臟腫瘤和其他惡性腫瘤等)引起的局限性膽管腔變窄，甚至完全梗阻。膽道腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，病人出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已是中晚期，失去根治的機(jī)會(huì)。膽道腫瘤行放療、化療、血管介入治療等效果較差，手術(shù)治療是唯一的根治方法。通過內(nèi)鏡方法進(jìn)行膽管引流解除膽管梗阻是常用的姑息性治療，支架引流術(shù)后腫瘤仍繼續(xù)生長，會(huì)造成支架堵塞。因此，我科采用經(jīng)內(nèi)鏡射頻消融聯(lián)合支架置入術(shù)來治療晚期膽管梗阻性疾病，該技術(shù)結(jié)合了傳統(tǒng)膽道支架置入與射頻消融的特點(diǎn)，充分發(fā)揮了二者的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到長期疏通膽道的目的，改善病人生活質(zhì)量，延長病人生存時(shí)間[1]，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，是針對(duì)晚期膽管梗阻疾病病人的全新治療手段。我科2013年4月—2014年11月對(duì)36例惡性膽道梗阻疾病病人實(shí)施膽管射頻消融聯(lián)合支架置入術(shù)，近期臨床療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共36例，其中男21例，女15例；年齡54歲～87歲，平均66.3歲；膽總管癌15例，十二指腸乳頭癌8例，胰腺癌6例，肝門部膽管癌7例；經(jīng)B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管造影(MRCP)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查及病理檢查等確診。

1.2手術(shù)方法通常先行ERCP檢查，確定病變部位，測(cè)量狹窄長度及狹窄程度，留置導(dǎo)絲，做乳頭開口部小切口，根據(jù)狹窄程度選擇膽管擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后循導(dǎo)絲插入雙極射頻電極，在透視下于腫瘤部位進(jìn)行射頻消融，并置膽管支架進(jìn)行引流。

1.3結(jié)果36例病人一次操作成功率為100%，黃疸明顯緩解率為69.4%，一般緩解率27.8%，無效2.8%；3個(gè)月內(nèi)支架通暢率為97.2%，6個(gè)月內(nèi)支架通暢率為86.1%；5例病人在術(shù)后5個(gè)月～6個(gè)月黃疸復(fù)發(fā)，再次行膽管內(nèi)射頻消融治療后好轉(zhuǎn)。

2圍術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前健康教育膽管射頻消融聯(lián)合支架置入術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，多數(shù)病人及家屬對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，術(shù)前應(yīng)做好解釋工作，采用通俗易懂的語言，講解手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)、安全性、可靠性及療效，以解除病人及家屬的顧慮，消除緊張情緒，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行，并簽署知情同意書。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1完善各項(xiàng)術(shù)前檢查常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血膽紅素水平、血淀粉酶、B超、CT、MRCP，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

2.2.2病人準(zhǔn)備術(shù)前禁食8 h，禁水6 h，有上消化道不完全梗阻及使用生長抑素的病人適當(dāng)延長空腹時(shí)間[2]。去除佩戴的金屬物品及其他影響X線檢查的衣物，術(shù)前20 min遵醫(yī)囑肌肉注射解痙劑丁溴東莨菪堿20 mg，以減少腸蠕動(dòng)，松弛乳頭括約肌。術(shù)前口含利多卡因膠漿10 mL，3 min后咽下進(jìn)行表面麻醉，并祛除胃腸道內(nèi)泡沫以利視野清晰。建立靜脈通道便于麻醉用藥，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)吸氧。協(xié)助病人取左側(cè)半俯臥位，右側(cè)胸下及右膝關(guān)節(jié)處墊軟枕，并在小腿肌肉豐富的部位貼負(fù)極片。為了防止膽汁污染衣物可在左側(cè)面頰貼口污袋。

2.2.3物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備Olympus電子十二指腸鏡、Cook切開刀、針狀刀、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、膽管擴(kuò)張?zhí)綏l、擴(kuò)張球囊、取石球囊、膽管金屬支架。另備英國Emcision公司生產(chǎn)的EndoHPB射頻消融導(dǎo)管，該電極為雙極探頭，直徑8 Fr，長1.8 m，內(nèi)部可通過0.035 in導(dǎo)絲，最大輸出功率10 W。射頻發(fā)生器為美國Angiodynamics公司生產(chǎn)的RITA1500X型射頻發(fā)生器，造影劑選用碘海醇。

2.3術(shù)中配合手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，配合醫(yī)生首先行十二指腸乳頭插管造影，注射造影劑證實(shí)導(dǎo)管在膽管內(nèi)后，助手插入導(dǎo)絲，在X線監(jiān)視下，將導(dǎo)絲越過梗阻段，了解膽管狹窄部位、程度及長度，留置導(dǎo)絲，做乳頭開口部小切口。膽管狹窄較嚴(yán)重者先行膽道擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張管的金屬標(biāo)記通過狹窄段后，表明梗阻部位已被擴(kuò)大，退出擴(kuò)張導(dǎo)管，循導(dǎo)絲插入射頻消融導(dǎo)管，在透視下準(zhǔn)確定位至腫瘤區(qū)域，啟動(dòng)射頻消融發(fā)生器，通過高頻電流產(chǎn)生熱能使腫瘤凝固性壞死，每個(gè)部位單次消融時(shí)間為90 s，消融治療結(jié)束，將射頻消融導(dǎo)管退出，然后將帶有金屬支架的推送器先端插入導(dǎo)絲的末端，沿導(dǎo)絲送入推送器，在X線監(jiān)視下，待支架送達(dá)病變部位后，依術(shù)者囑咐，緩緩?fù)顺鐾扑推魍馓坠?，釋放支架。操作過程中，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生配合默契，不斷調(diào)整支架位置，保證支架釋放到最佳位置。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1一般護(hù)理手術(shù)結(jié)束后，給病人取出牙墊，吸盡口腔分泌物。用推車將病人送回病房，拉起床擋以防墜床，并注意保暖。觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有異常立即通知醫(yī)生。指導(dǎo)病人術(shù)后臥床休息，禁食24 h，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生，術(shù)后2 h及次日早晨抽血測(cè)血清淀粉酶，若血清淀粉酶正常，無腹痛即可給予流食，然后逐步給予半流食、普食。術(shù)后2 d內(nèi)，病人可能會(huì)有短暫的咽喉部疼痛，同時(shí)因咽后壁局部麻醉作用，可有異物感，往往有咳出分泌物的反射[3]，此時(shí)不能勉強(qiáng)咳出分泌物，以免引起黏膜破損，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理，向病人解釋引起癥狀的原因，消除其顧慮。

2.4.2并發(fā)癥觀察常見并發(fā)癥為急性胰腺炎、膽道感染、膽道損傷、出血、穿孔等。應(yīng)密切觀察病人有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、黑便及腹痛等癥狀，測(cè)定血清淀粉酶，監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑給予解痙、止痛、消炎、補(bǔ)液、止血、抑酸等治療。

2.4.3引流效果觀察觀察病人皮膚、鞏膜黃染消退情況，皮膚瘙癢是否減輕，糞、尿顏色變化，總膽紅素是否下降[4]。

3小結(jié)

惡性膽道梗阻確診時(shí)病人往往已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，目前臨床應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管引流術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)以緩解黃疸癥狀，但不能抑制腫瘤的生長，由于腫瘤的生長，短期內(nèi)會(huì)造成支架阻塞，需再次行膽管引流術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡膽道射頻消融合并支架置入術(shù)是新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，是將射頻消融導(dǎo)管置入腫瘤組織中心，在電流的作用下，致組織變性、壞死，能夠解除惡性梗阻性黃疸支架置入術(shù)后再狹窄。該方法創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥少，成功率高，符合微創(chuàng)原則，可有效解除梗阻，減輕病人痛苦，延長病人存活期，改善其生活質(zhì)量。通過對(duì)36例膽管射頻消融和支架置入術(shù)的配合，體會(huì)到術(shù)前全面細(xì)致的準(zhǔn)備，可有效解除病人及家屬的恐懼心理和思想顧慮；熟練掌握手術(shù)配合要點(diǎn)和操作程序，以及耐心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn):

[1]何國林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法——經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融內(nèi)支架置入術(shù)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,31(4)：721-723.

[2]王書智，吳軍，王淑萍，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯(lián)合支架置入治療膽道狹窄患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2014,31(2)：44-46.

[3]蔡文智，智發(fā)朝.消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)[M].北京：科學(xué)出版社，2009:1.

[4]常風(fēng)娟，李小環(huán)，任秀娟，等.經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)的療效觀察與護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2008,20(22)：2689-2690.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-06；修回日期：2016-01-15)

作者簡介邢宏萍，副主任護(hù)師，本科，單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.045

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0639-02