任少強，楊靜，李大君，韓雷，徐祥

(安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230012)

手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后中厚皮移植修復的效果觀察

任少強，楊靜，李大君，韓雷，徐祥

(安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230012)

目的 探討中厚皮移植對慢性肉芽創(chuàng)面修復的臨床治療效果。方法選取2004年5月2011年7月我院燒傷整形科收治的各種創(chuàng)傷導致的皮膚缺損患者124例，其中切除組95例，未切除組29例。切除組患者采用切除創(chuàng)面的慢性肉芽組織后采用取自后背或大腿的中厚皮進行移植的方法，未切除組采用直接移植法。比較兩組患者的修復效果。結(jié)果切除組患者移植皮片均成活，術(shù)后2年的隨訪過程中所有患者無明顯皮片攣縮、瘢痕或創(chuàng)面潰瘍等不良反應，移植的皮片與正常皮膚顏色質(zhì)感相似；未切除組患者中5例出現(xiàn)皮片攣縮現(xiàn)象，5例有創(chuàng)面炎癥，其他不良反應的發(fā)生率均高于切除組。結(jié)論手術(shù)切除慢性創(chuàng)面的肉芽組織后再進行移植修復是一種很好的修復受傷部位皮膚的治療手段，能極大限度地保留受傷部位的外觀，減少皮片萎縮和炎癥，促進受傷部位功能的恢復。

手術(shù)切除；中厚皮；肉芽組織；移植修復

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.046

慢性創(chuàng)面可由多種原因引起，皮膚移植后創(chuàng)面常出現(xiàn)炎癥、潰瘍、皮片攣縮等多種問題，嚴重影響手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。自2004年5月至2011年12月，我們對多種原因引起的95例慢性創(chuàng)面患者采用手術(shù)切除肉芽組織后自體中厚皮移植，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 切除組患者95例，男性57例，女性38例；年齡3～62歲，平均(36.42±4.87)歲；機械外傷引起21例，燒傷引起19例，皮膚感染9例，疾病并發(fā)癥31例，其他原因15例；創(chuàng)面產(chǎn)生時間為3～142個月，創(chuàng)面大小為2 cm×3 cm～20 cm×28 cm；創(chuàng)面位于頭頸部12例，上肢19例，下肢33例，軀干18例，其他部位23例。未切除組患者29例，男性13例，女性16例；年齡3～65歲，平均(37.45±4.22)歲；機械外傷引起9例，燒傷7例，疾病并發(fā)癥3例，其他原因10例。；創(chuàng)面產(chǎn)生時間為4～139個月，創(chuàng)面大小為3 cm×3 cm～22 cm×25 cm；創(chuàng)面位于頭頸部2例，上肢3例，下肢15例，軀干6例，其他部位3例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面產(chǎn)生時間和面積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 根據(jù)患者的年齡和整體情況有效改善患者營養(yǎng)狀況，盡可能去除患病主要因素，將患者主要生化指標調(diào)整到正?；蚪咏７秶绨椎鞍撞坏陀?5 g/L，糖尿病患者血糖控制在7～8 mmol/L。貧血應給予糾正，使血紅蛋白在90 g/L以上為宜。使用藥物清除創(chuàng)面處壞死組織，保證創(chuàng)面無潰瘍和膿液滲出且有新鮮肉芽組織生長。術(shù)前3～5 d取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，指導抗生素的使用。術(shù)前1 d創(chuàng)面慶大霉素生理鹽水換藥濕敷2～3次。術(shù)前0.5～2 h內(nèi)靜脈滴注敏感抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)切除組的創(chuàng)面預處理：創(chuàng)面常規(guī)消毒，沿肉芽創(chuàng)面邊緣0.5～1.0 cm范圍切開，切除創(chuàng)緣增生之瘢痕組織，完整切除肉芽組織至其下正常組織。少數(shù)病例尚保留纖維板以避免深部肌腱、血管外露(未切除組無創(chuàng)面后可使用腎上腺素鹽水紗布壓迫止血)。根據(jù)創(chuàng)面大小切取中厚皮片(0.4～0.5 mm)移植于創(chuàng)面，邊緣間斷縫合固定，慶大霉素生理鹽水沖洗皮下確定無積血后打包加壓固定，創(chuàng)面位于關(guān)節(jié)則需要外固定制動。供皮區(qū)一般直接用凡士林紗布覆蓋后加壓包扎，皮膚較薄或取皮較厚者，可以另取適量的刃厚皮覆蓋移植。術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7 d，8～10 d后開包換藥，關(guān)節(jié)部位可適當加延長[1]。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面滲液和感染情況(細菌培養(yǎng))、炎癥的發(fā)生率、皮片是否攣縮、皮膚的彈性和顏色等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用GrapPad Prim5.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面炎癥的切除組患者有2例，未切除組患者5例，比例分別為2.1%和17.2%，P=0.000 2；出現(xiàn)皮片攣縮的切除組患者有3例，未切除組患者5例，比例分別為3.2%和17.2%，P=0.000 3。切除組移植后皮片的顏色接近正常皮膚或偏紅，彈性良好；而未切除組有大部分患者皮片出現(xiàn)青紫或偏白等愈合不良的現(xiàn)象，彈性也較差。圖1為兩組患者大腿部位皮膚移植后患處愈合情況。此外，兩組患者在術(shù)后創(chuàng)面滲液、炎癥、皮片攣縮和細菌感染情況等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 兩組患者術(shù)后患處愈合情況比較

表1 兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面特征比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后創(chuàng)面特征比較(±s)

組別切除組(n=95)未切除組組(n=29) t值P值滲液(ml) 10.72±1.48 11.46±1.29 2.425 0.0168細菌培養(yǎng)(CFU) 325.58±30.14 1325.52±71.02 9.258 0.0003

2.2 兩組患者的手術(shù)時間和住院時間比較 切除組和未切除組的手術(shù)時間分別為(72±14.8)min和(56±12.9)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=3.428，P=0.230 9)，但是切除組的住院時間為(13.4±2.3)d，較未切除組的(16.6±3.7)d短，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.618，P=0.006 5)。

3 討 論

皮膚損傷是臨床常見問題之一，各種創(chuàng)傷、血管病變等因素均可引起不同部位、不同程度的皮膚損傷。治療不及時或治療方法不當可致病程遷延，出現(xiàn)慢性肉芽創(chuàng)面，常需要手術(shù)治療方可痊愈。治療手段以皮膚移植為主。傳統(tǒng)的植皮方式主要有郵票植皮、打包加壓植皮術(shù)等，主要存在的問題是皮片外觀、質(zhì)地、瘢痕攣縮、色澤、感覺恢復和供區(qū)的恢復等效果不理想[2]。針對存在的問題，廣大醫(yī)務工作者在植皮方法的改進方面進行了不懈努力。如李江等[3]采用定性厚斷層皮片移植技術(shù)，該方法具有外觀好、瘢痕小等優(yōu)點。負壓創(chuàng)面療法(Negative pressure wound therapy，NPWT)是近年來出現(xiàn)的一種新的創(chuàng)面處理，臨床與實驗證明NPWT具有明顯的促進創(chuàng)面愈合作用，這給解決慢性創(chuàng)面的治療提供了一個新的思路[4]。但是以上方法都存在操作復雜或適用范圍窄等缺點。

創(chuàng)面的肉芽組織有生長旺盛、血液循環(huán)快等優(yōu)點；但肉芽易老化，生長速度不一致，老化的表面硬化、毛細血管趨于萎縮，如果直接進行植皮手術(shù)，術(shù)后皮片的存活、外觀和創(chuàng)面的潔凈度會受到很大程度的影響[5-7]。

中厚皮片厚0.31～0.6 mm，含表皮和部分(1/3～2/3)真皮[8]。因中厚皮片含有較多彈性纖維，移植后收縮少，色素沉著少，柔軟、耐摩擦、外觀好。供皮區(qū)能自行愈合，雖可留下增生性瘢痕，但在手術(shù)時和手術(shù)后經(jīng)過適當?shù)奶幚恚墒柜：鄣漠a(chǎn)生降低到最低程度，彌補了刃厚皮不易愈合和厚皮需大面積縫合的缺點[9-12]。

基于以上理論和實踐基礎(chǔ)，我們采用手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后移植中厚皮修復創(chuàng)面。手術(shù)有以下幾點需要注意：(1)創(chuàng)面的肉芽組織及創(chuàng)緣增生的瘢痕組織一定要徹底切除，并完善止血。如果肉芽組織覆蓋肌腱等組織，則需要保留少量纖維板，以增加皮片成活率。(2)術(shù)前創(chuàng)面要準備充分，控制局部感染、清除壞死部分，盡量保持肉芽組織新鮮、清潔。(3)徹底止血。為減少創(chuàng)面滲血，大的出血點要使用電凝止血，無高血壓患者應使用腎上腺素-生理鹽水紗布適當加壓止血，防止出現(xiàn)皮下積血造成皮片起泡和失活。對少數(shù)不易徹底止血的病例，移植皮片打小孔以防止皮下存積血或積液，從而有利于皮片成活和創(chuàng)面愈合，減少炎癥發(fā)生和瘢痕的產(chǎn)生的可能。

近年來，隨著人民生活水平的提高，人們對皮膚缺損的修復的要求不僅僅滿足于缺損部位的病理愈合，還對修復外觀、愈合速度等方面提出了更高的要求。因此，高效方便地修復創(chuàng)面成為醫(yī)務工作者的一個目標。實驗結(jié)果證明，和傳統(tǒng)的創(chuàng)面修復方法相比，我們采用的手術(shù)切除慢性創(chuàng)面肉芽組織后移植中厚皮修復創(chuàng)面的方法，簡單易操作，適用于各個年齡段的患者和各種原因引起的皮膚缺損后創(chuàng)面；術(shù)后創(chuàng)面愈合快，炎癥反應輕，不會有色素沉著、凹凸不平、皮片攣縮等問題，是一種簡單實用、臨床效果肯定的修復創(chuàng)面方法。

[1]林文雄,蘇振民,黃曲惠.肉芽創(chuàng)面全厚皮移植修復65例體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(1)∶75-76.

[2]溫建強,張宏寧.改良大塊中厚皮片移植術(shù)治療創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損[J].臨床醫(yī)學工程,2010,8(17)∶77-78.

[3]李江,陳存富,王克華,等.依創(chuàng)面定形厚斷層皮片在全手背瘢痕整復中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2006,12(15)∶1348-1349.

[4]李虎山,雷晉,郝振明.負壓創(chuàng)面療法對慢性創(chuàng)面肉芽組織生長及白細胞介素-6的影響[J].中華損傷與修復雜志,2011,6(4)∶543-552.

[5]Tera Tde M,Nascimento RD,Prado RF,et al.Immunolocalization of markers for bone formation during guided bone regeneration in osteopenic rats[J].JAppl Oral Sci,2014,22(6)∶541-553.

[6]Kessides MC,Khachemoune A.A review of epidermal maturation arrest∶a unique entity or another description of persistentgranulation tissue[J].J ClinAesthet Dermatol,2014,7(12)∶46-50.

[7]謝雪紅.濕潤燒傷膏在傷口肉芽組織水腫創(chuàng)面換藥中的應用研究[J].臨床護理雜志,2014,4(13)∶77-79.

[8]中華醫(yī)學會.臨床診療指南燒傷外科學分冊[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2007∶84.

[9]張春新,吉成崗,周岳平,等.頭皮刃厚皮回植術(shù)式在小兒燒傷中厚皮供皮區(qū)應用的療效觀察[J].海南醫(yī)學,2014,25(14)∶121-122.

[10]覃秋海.自體刃厚皮移植聯(lián)合生物敷料覆蓋治療混合度燒傷的臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2014,4(35)∶729-730.

[11]段淑芳,馬鳴英.小兒燒傷自體全厚皮移植術(shù)的護理[J].航空航天醫(yī)學雜志,2012,23(9)∶1126-1128.

[12]張倩,孫杰,欒玉民.綜合康復治療手背深度燒傷中厚皮移植術(shù)后的療效[J].中國康復,2012,5(27)∶340-341.

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1003—6350（2016）03—0471—02

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