龔榮花　顧　梅　尹恩靜　蔣國(guó)慶　柏斗勝

225001　揚(yáng)州市　江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

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改良完全腹腔鏡下巨脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)配合

龔榮花顧梅尹恩靜蔣國(guó)慶柏斗勝

225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室

摘要目的：探討改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)配合。方法：回顧性分析我院2010年1月～2013年3月施行改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)41例患者的臨床資料。結(jié)果：早期2例因術(shù)中難控制性出血行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余39例患者均在完全腹腔鏡下施行,平均手術(shù)時(shí)間(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，術(shù)后(10.4±2.2)d出院，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月至1年均無(wú)再次出血發(fā)生。結(jié)論：改良完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，無(wú)需擴(kuò)大腹壁切口，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。精湛的手術(shù)操作技術(shù)與嫻熟的手術(shù)配合是該類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞腹腔鏡；脾切除；賁門(mén)周?chē)茈x斷；手術(shù)配合

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.035

The operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization

GONG Rong-hua,GU Mei,YIN En-jing,et al(Subei People′s Hospital,Yangzhou225001)AbstractObjective:To explore the operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization.Methods:Made retrospective analysis of the clinic documents of 41 cases of patients who had undergone the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization from January 2010 to March 2013.Results:Only two cases, on the early stage, converted to the laparotomy because of the uncontrollable intraoperative bleeding. The rest 39 cases of patients all undergone the complete laparoscopic operation with the average operative duration of (221±60) minutes, average blood lose volume of (190±167) ml and discharge from hospital after (10.4±2.2) postoperative days. Only 1 case of patient had suffered complications, and all patients had no second hemorrhage occurrence in the follow-ups during 3 to 12 months after their operations.Conclusion:The modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization neen′t require enlarging the abdominal wall incision and has the advantages of few complications and rapid recovery. The key to the success of this kind of operation is the exquisite operative techniques and adept operative cooperation.

Key wordsLaparoscopic；Splenectomy；Esophagogastric devascularization；Operation cooperation

食管靜脈曲張破裂出血是門(mén)靜脈高壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因，而脾臟切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)已成為首選術(shù)式。肝硬化門(mén)靜脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近年來(lái)腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)已得到一定的實(shí)施,但尚未廣泛開(kāi)展。以往有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]該類(lèi)手術(shù)，術(shù)中需取1個(gè)輔助切口或擴(kuò)大1個(gè)操作孔至4 cm以上用于取出脾臟。我院2010年1月～2013年3月對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了改良，施行完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)[4]，手術(shù)配合取了得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者41例，其中2例因術(shù)中難控制性出血行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余39例，男24例，女15例。平均年齡(56±10)歲。乙肝性肝硬化20例，丙肝性肝硬化3例，血吸蟲(chóng)性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化7例。改良完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基本相似。肝功能Child-Pugh分級(jí)為A和B級(jí)、無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、能耐受腹腔鏡氣腹影響的患者均可行該類(lèi)手術(shù)。肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)、嚴(yán)重凝血功能障礙、有上腹部手術(shù)史的患者為該類(lèi)手術(shù)的禁忌證。

1.2手術(shù)方法常規(guī)采用5孔法，先臍下插入10 mm戳卡(Trocar)置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線肋下緣約3 cm及10 cm處分別取12 mm切口，在左鎖骨中線肋緣下方約10 cm處取12 mm切口，左腋前線脾下緣處取10 mm切口，分別置入Trocar。手術(shù)步驟如下：(1)用Ligasure離斷部分胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，游離脾動(dòng)脈主干約1.5 cm并用Hem-O-Lock夾閉。(2)先盡可能游離出脾下極的血管并予以離斷，然后依次用Ligasure離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，再離斷胃短血管，最后將脾蒂前后方的脂肪結(jié)蒂組織作進(jìn)一步的游離，使脾蒂盡可能地薄，用長(zhǎng)60 mm的直線型切割吻合器(Ec60)切斷脾蒂。(3)用Ligasure離斷賁門(mén)周?chē)?，游離食管下段。離斷順序：胃后壁、食管下段左側(cè)壁、食管下段的后壁，從胃后壁向右側(cè)沿胃小彎貼著胃壁離斷肝胃韌帶、食管前側(cè)壁，從前方沿胃壁游離剩余的肝胃韌帶、食管下段右側(cè)壁。(4)將12 mm Trocar更換成旋切器的專(zhuān)用Trocar，使用旋切器旋切脾臟。(5)檢查無(wú)出血后，在脾窩處放置引流。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)常用儀器設(shè)備。包括腹腔鏡攝像系統(tǒng)1套，CO2氣腹機(jī)，冷光源，Ligarsure，血液回輸機(jī)，旋切機(jī)器，沖洗吸引裝置。(2)腹腔鏡器械。包括金手指拉鉤，膽囊抓鉗 ，旋切器械、勺狀鉗、大直角鉗、氣腹針、無(wú)損傷抓鉗、分離鉗、持針器、剪刀及5，10，12 mm Trcar等。(3)特殊物品。腔內(nèi)直線切割吻合器及釘倉(cāng)、止血棉花、小紗布數(shù)塊、引流管等。(4)開(kāi)腹器械。脾切除包，框架拉鉤等。

2.2巡回護(hù)士的配合

2.2.1擺放所需體位患者采用仰臥分腿位，雙下肢分開(kāi)以站立1名助手為準(zhǔn)。左腰部墊一軟枕。右上肢外展，建立靜脈通道和動(dòng)脈測(cè)壓。左上肢用布單包裹放于身旁，以便中轉(zhuǎn)進(jìn)腹時(shí)迅速安裝框架拉鉤。由于需要變換體位，故術(shù)前需妥善固定患者。術(shù)中游離脾臟時(shí)，使患者向右側(cè)傾斜30°。行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)時(shí)調(diào)至頭高腳低位。

2.2.2積極維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定(1)首先建立兩路靜脈通道，一路用18號(hào)留置針建立外周靜脈通道，另一路由麻醉醫(yī)師行中心靜脈穿刺。(2)提前與血庫(kù)聯(lián)系濃縮紅細(xì)胞，血漿、血小板等血制品。(3)血液回收機(jī)的應(yīng)用:①手術(shù)前正確連接一次性管路、儲(chǔ)血罐和離心泵等配套裝置，整個(gè)操作過(guò)程確保無(wú)菌。②配置肝素鹽水(25 000 U肝素+500 ml生理鹽水)，吸血前快速向儲(chǔ)血罐內(nèi)注入肝素鹽水50～100 ml。③ 儲(chǔ)血罐內(nèi)收集到600～800 ml血液時(shí)啟動(dòng)進(jìn)血鍵。④探及血沉后啟動(dòng)清洗鍵用1000 ml生理鹽水清洗。⑤清洗后，打開(kāi)凈血回輸袋的開(kāi)關(guān)，按排空鍵將清洗好的血液注入儲(chǔ)血袋即可使用。(4)術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h者，術(shù)中再追加1次。

2.2.3病情觀察(1)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。(2)門(mén)脈高壓患者凝血功能差，且脾功能亢進(jìn)致貧血。同時(shí)，由于血液回輸要應(yīng)用肝素類(lèi)藥品，所以術(shù)中需密切觀察出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。(3)仔細(xì)記錄沖洗量、靜脈輸液量、尿液顏色和量，準(zhǔn)確計(jì)算出入量、失血量。

2.3器械護(hù)士的配合

2.3.1脾切除的配合器械護(hù)士洗手鋪好無(wú)菌器械臺(tái)，把開(kāi)腹器械和腹腔鏡器械分2個(gè)器械臺(tái)放置。仔細(xì)檢查每把腹腔鏡器械的軸節(jié)和微小螺絲，與巡回護(hù)士清點(diǎn)開(kāi)腹的器械，紗布、縫針等，做到術(shù)中大出血時(shí)能夠立即中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。器械護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)傳遞器械。目前采用的分離順序是先分離脾周韌帶再斷脾蒂。處理脾下極時(shí)，忌用抓鉗硬拉，硬拉容易弄破脾臟引起出血。事先將腹腔鏡勺狀取石鉗的鉗口緊閉，用無(wú)菌的粘貼膜將鉗口包裹固定，這樣使其頭部圓鈍，從而不易損傷質(zhì)脆的脾臟。遞Ligarsure分離至脾蒂后，胃短動(dòng)脈等過(guò)粗血管遞Hom-O-lock夾閉，提前安裝腔內(nèi)直線切割吻合器的釘倉(cāng)處理脾蒂血管。

2.3.2賁門(mén)周?chē)茈x斷的配合遞無(wú)損傷鉗、Ligarsure離斷胃底曲張血管至賁門(mén)及食管。用Ligarsure分離胃小彎區(qū)網(wǎng)膜，切割曲張血管，顯露胃左動(dòng)脈和靜脈，用Ligasure直接切斷。遞無(wú)損傷鉗、Ligarsure切割胃左動(dòng)脈以上的所有曲張血管(包括賁門(mén)支和高位食管支)。用無(wú)損傷鉗將食管下拖6～8 cm，用Ligarsure將食管外曲張的靜脈一一切斷，將賁門(mén)處漿膜環(huán)切1周使其徹底“骨骼化”。及時(shí)傳遞小紗布條擦試腹腔內(nèi)出血。

2.3.3脾臟的旋切器械護(hù)士傳遞旋切器的專(zhuān)用Trocar將一操作孔轉(zhuǎn)換為旋切脾臟的主操作孔后，傳遞金手指和抓鉗給助手以牽引暴露脾臟并將之很好地喂給主刀的旋切器。再傳遞大的膽囊抓鉗給主刀，以抓住脾臟進(jìn)行旋切。旋切出的脾臟組織近似圓柱狀，旋切時(shí)應(yīng)遵循由下向上、由右向左的原則，旋切時(shí)不要急于深入脾臟深層的實(shí)質(zhì)內(nèi)，以免旋切易造成較多的脾臟不規(guī)則碎片。取出旋切的條索狀脾臟標(biāo)本后，遞勺狀鉗取出殘留的的脾臟碎屑、殘?jiān)?，再用大量生理鹽水沖凈腹腔，放置引流管后,關(guān)閉腹部切口。

3結(jié)果

早期2例因術(shù)中難控制性出血行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余39例患者均在完全腹腔鏡下施行,平均手術(shù)時(shí)間(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，術(shù)后(10.4±2.2)d出院，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月至1年均無(wú)再次出血發(fā)生。

4討論

術(shù)前行微創(chuàng)和開(kāi)腹這兩手準(zhǔn)備，確保術(shù)中突發(fā)大出血時(shí)能夠即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹而保證患者的安全。我國(guó)肝炎后肝硬化患者較多，大多于出血后才就診，此時(shí)肝功能較差，且凝血障礙很難糾正。脾血管及胃底食管血管顯著擴(kuò)張極易被撕破而導(dǎo)致大出血。術(shù)中粗大的曲張血管一旦破裂，出血迅速，手術(shù)視野被污染，腹腔鏡下很難止血，以致被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我院第1例中轉(zhuǎn)進(jìn)腹者，因無(wú)經(jīng)驗(yàn)，行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，未準(zhǔn)備經(jīng)腹脾切除器械，由于該出血無(wú)法預(yù)測(cè)，待突發(fā)出血時(shí)再去準(zhǔn)備開(kāi)腹的器械、再清點(diǎn)縫針、紗布、器械非?；琶?，容易出錯(cuò)。后來(lái)對(duì)操作流程做了持續(xù)改進(jìn)，要求常規(guī)預(yù)先準(zhǔn)備開(kāi)腹脾切除的器械包，微創(chuàng)手術(shù)前就點(diǎn)清開(kāi)腹器械、大紗布，特別要準(zhǔn)備好10塊小紗布，一旦出血，遞多塊小紗布填壓后迅速開(kāi)腹。改進(jìn)后另1例做到2 min進(jìn)腹，未發(fā)生出血而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們要摒棄中轉(zhuǎn)開(kāi)腹就是手術(shù)失敗的觀念，保證患者安全才是最重要的。

術(shù)中利用旋切器取出脾臟標(biāo)本，使該手術(shù)真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化。我院創(chuàng)新的旋切取脾這一技術(shù)使得腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)在取脾時(shí)無(wú)需擴(kuò)大腹壁操作孔、無(wú)需切斷腹壁肌肉，將創(chuàng)傷降到了最小，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)[5]。整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，可加快旋切的速度，縮短手術(shù)時(shí)間。早期脾臟的旋切約需花費(fèi)75 min，技術(shù)稍成熟后，旋切一個(gè)巨脾的時(shí)間為20～30 min[6]。

參考文獻(xiàn)

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[5]蔣國(guó)慶，錢(qián)建軍，陳平，等.改良的腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華普通外科雜志，2014,29(1):5-8.

[6]蔣國(guó)慶，錢(qián)建軍，陳平，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)[J].肝膽胰外科雜志，2013,25(6)：444-447.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-04-23)

通信作者：柏斗勝

(本文編輯崔蘭英)

龔榮花：女，碩士在讀，副主任護(hù)師

※手術(shù)室護(hù)理