李玉梅 陳健聰 章鵬 陳利芳

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

一例球囊封堵術(shù)輔助中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)復(fù)合手術(shù)的護(hù)理配合

李玉梅 陳健聰 章鵬 陳利芳

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

中央性前置胎盤； 髂內(nèi)動脈球囊封堵； 復(fù)合手術(shù); 護(hù)理配合

Central placenta; Internal iliac artery balloon occlusion; Combined surgery; Nursing cooperation

隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)及子宮肌瘤手術(shù)等因素的增加，前置胎盤發(fā)生率明顯增加[1]，而前置胎盤具有極大的危害性，是引起妊娠晚期和分娩期出血的主要危險因素之一，其中以中央性前置胎盤危害性最大。剖宮產(chǎn)術(shù)是中央性前置胎盤分娩的主要方式，術(shù)中發(fā)生大出血率顯著高于其他原因的剖宮術(shù)[2]，且出血來勢兇猛、并反復(fù)頻繁出血，可以導(dǎo)致產(chǎn)婦在短時間內(nèi)大量出血，一旦搶救不及時即可導(dǎo)致孕婦或胎兒的死亡。

既往治療方案中，中央性前置胎盤行剖宮產(chǎn)風(fēng)險極高，而先行子宮動脈栓塞術(shù)后送外科手術(shù)室剖宮產(chǎn)亦有轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險存在。我院于2015年10月22日于介入手術(shù)室行髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)輔助中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)的復(fù)合手術(shù)1例，具有一站式完成、創(chuàng)傷小、效果好、風(fēng)險低以及人性化等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)程順利，產(chǎn)婦及新生兒在術(shù)后監(jiān)護(hù)后平安出院，現(xiàn)將護(hù)理配合體會報告如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦32歲，G6P2，流產(chǎn)4次，2010年行剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)宮內(nèi)妊娠36+4周。一個月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)中央性前置胎盤并胎盤粘連，位于子宮下段，合并疤痕子宮，左側(cè)子宮動脈阻力增高，于2015年10月19日收入我院。入院查紅細(xì)胞計數(shù)為3.39×1012/L，血紅蛋白107 g/L，完善彩色多普勒(CDFI)、MRI等相關(guān)檢查，檢查結(jié)果無法確診胎盤植入，待排除。胎兒各項指標(biāo)正常，胎心151次/min。經(jīng)醫(yī)生會診，產(chǎn)婦需盡早行剖宮產(chǎn)，減少胎盤進(jìn)一步植入的可能，術(shù)中術(shù)后具有高風(fēng)險引起大出血，建議先行髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)后再行剖宮產(chǎn)。

下腹部及雙側(cè)腹股溝消毒鋪巾，介入科醫(yī)生于局麻下予雙側(cè)股動脈置入6F血管鞘，行腹主動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，明確髂內(nèi)動脈起始段及分支走向，測量后分別經(jīng)雙側(cè)鞘管于對側(cè)髂內(nèi)動脈主干置入8 mm×40 mm球囊導(dǎo)管，隨后于體外固定球囊導(dǎo)管。產(chǎn)科醫(yī)生在全麻插管下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中以足牽引娩出胎兒后，隨即予擴(kuò)張雙側(cè)球囊，阻斷子宮動脈血流。產(chǎn)科醫(yī)生予徒手剝離胎盤，胎盤娩出完整無植入，娩出過程出血量約1 000 mL，縫合子宮及腹部切口。術(shù)畢觀察產(chǎn)婦出血狀況，介入醫(yī)生行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影復(fù)查，可見雙側(cè)子宮動脈分支增多呈螺旋狀、對比劑外溢。立即行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，經(jīng)微導(dǎo)管雙側(cè)子宮動脈超選后注入710～1 000 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，栓塞術(shù)中出血量約600 mL。栓塞后造影復(fù)查，子宮動脈遠(yuǎn)端不顯影，遂撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管，以血管封堵器分別封堵雙側(cè)股動脈穿刺點(diǎn)，壓迫止血后包扎護(hù)送返病房。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)室準(zhǔn)備 (1)在層流手術(shù)室，維持室溫22～26 ℃、濕度40%～60%[3]、確保數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)器和高壓注射器等設(shè)備正常運(yùn)行。(2)準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)相關(guān)器械包及手術(shù)包。(3)協(xié)助麻醉師連接麻醉機(jī)各種管道并確保擺放在DSA運(yùn)行范圍之外。(4)協(xié)助助產(chǎn)士在手術(shù)醫(yī)生的左側(cè)擺放新生兒輻射保暖、稱重?fù)尵扰_等設(shè)備。(5)確保麻醉吊塔上的負(fù)壓吸引裝置、給氧設(shè)備處于備用狀態(tài)，備齊搶救物品、藥品。(6)準(zhǔn)備產(chǎn)科及新生兒常規(guī)搶救藥品、用物及暖鹽水等。(7)準(zhǔn)備介入手術(shù)材料，包括6F血管鞘、導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲、球囊、止血封堵系統(tǒng)等，另外備用各型號明膠海綿顆粒和彈簧圈等栓塞耗材。

2.1.2 術(shù)前核查 (1)術(shù)前嚴(yán)格核查產(chǎn)婦信息，詢問有無過敏史、既往病史等；核對手術(shù)同意書、麻醉同意書、備血、皮試結(jié)果等。(2)檢查備皮及尿管留置等術(shù)前準(zhǔn)備情況。(3)連接并持續(xù)監(jiān)測心電信號及血壓、血氧飽和度監(jiān)測，及時完善相關(guān)記錄。

2.1.3 心理護(hù)理 產(chǎn)婦對于手術(shù)室環(huán)境的恐懼，以及對麻醉和手術(shù)知識的缺乏，容易出現(xiàn)精神緊張及焦慮心情，應(yīng)加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通，對其進(jìn)行相關(guān)知識的宣教。此外，以認(rèn)真的工作態(tài)度和熟練的操作技術(shù)來緩解產(chǎn)婦的緊張心理，增強(qiáng)產(chǎn)婦對手術(shù)的信心。

2.1.4 建立有效靜脈通道 建立外周和中心靜脈通道，確保兩條以上的有效靜脈通道，其中一條供麻醉專用，以防流量不足或藥液回流而影響麻醉效果。本病例產(chǎn)婦建立有3條靜脈通道，分別供麻醉專用、術(shù)中輸液及用藥(如抗生素、縮宮素等)專用和預(yù)防搶救輸血備用，以便迅速有效的給藥及補(bǔ)充血容量。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 胎兒娩出前介入相關(guān)配合 (1)協(xié)助介入醫(yī)生消毒鋪巾，并根據(jù)手術(shù)需要投遞介入耗材并記錄。(2)根據(jù)治療需要設(shè)置DSA機(jī)及高壓注射器各參數(shù)，協(xié)助醫(yī)生測量雙側(cè)髂內(nèi)動脈直徑，選擇大小適宜的封堵球囊。(3)雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入后，協(xié)助固定血管鞘及球囊導(dǎo)管。(4)射線劑量的控制：研究指出[4]，介入治療運(yùn)用恰當(dāng)，胎兒所受的X線輻射劑量可遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于150 mGy的安全范圍。結(jié)合前者及本例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士可根據(jù)治療需要，設(shè)置低劑量的曝光模式，留意射線劑量計數(shù)并適時提醒操作醫(yī)生。另外，可使用防護(hù)用具適當(dāng)?shù)卣趽醺共?、乳腺等敏感的非手術(shù)部位[5]。本病例胎兒娩出前X線操作時間為81 s，射線劑量計數(shù)為76.4 mGy，低于安全范圍。

2.2.2 胎兒娩出相關(guān)配合 (1)麻醉完成后，擺放器械操作臺及準(zhǔn)備器械，器械護(hù)士根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生需要傳遞器械及耗材。(2)持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，尤其是有創(chuàng)血壓、血氧。(3)保持靜脈通道通暢，及時更換液體及血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行輸血核查制度。(4)協(xié)助胎兒娩出及剝離胎盤，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)后止血以及縫合切口，記錄術(shù)中出入量。本病例以足牽引娩出胎兒，徒手剝離胎盤，胎盤娩出順利，胎盤完整無植入。術(shù)中出血量約1 000 mL，予“O”型濃縮紅細(xì)胞2 U，輸液量1 350 mL，尿量400 mL。

2.2.3 新生兒相關(guān)配合 新生兒娩出后，協(xié)助助產(chǎn)士于新生兒輻射保暖臺進(jìn)行吸痰、給氧、斷臍以及相關(guān)搶救。本病例新生兒體質(zhì)量3 kg，娩出后全身青紫、反應(yīng)差、經(jīng)刺激足底后立即行氣管插管連接氣囊加壓給氧，膚色漸轉(zhuǎn)紅潤、呼吸仍不規(guī)則、肌張力好轉(zhuǎn)。Apgar評分1 min為5分，10 min評分8分，轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)治療。

2.2.4 胎兒娩出后相關(guān)配合 產(chǎn)后止血及觀察:(1)胎盤娩出后，遵醫(yī)囑予配置縮宮素靜滴、葡萄糖酸鈣靜推，熱鹽水紗條熱敷子宮下段，促進(jìn)子宮收縮，觀察宮縮情況。(2)腹部切口縫合后，協(xié)助固定盆腔引流管，觀察有無活動性出血。(3)撤出球囊導(dǎo)管后繼續(xù)觀察，持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓及血氧飽和度，觀察時間應(yīng)該至少為30 min。

2.2.5 大出血的處理 本病例產(chǎn)婦造影復(fù)查可見雙側(cè)子宮動脈分支增多呈螺旋狀、對比劑外溢，可見陰道活動性出血，組織搶救并執(zhí)行補(bǔ)救方案：即行子宮動脈栓塞術(shù)。(1)遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，栓塞術(shù)中共予同型濃縮紅細(xì)胞2 U、新鮮冰凍血漿400 mL、冷沉淀2 U、纖維蛋白原3 g、輸液總量550 mL。(2)記錄產(chǎn)婦栓塞術(shù)中出血量為200 mL，尿量400 mL；(3)配合介入醫(yī)生行子宮動脈栓塞術(shù)，及時傳遞相關(guān)耗材，術(shù)畢造影示無出血點(diǎn)，陰道無出血后拔除鞘管，利用血管封堵系統(tǒng)協(xié)助止血后包扎，并繼續(xù)觀察30 min。本病例產(chǎn)婦在胎兒娩出及栓塞術(shù)中出血量總共為1 600 mL，遠(yuǎn)低于兇險型前置胎盤產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的平均出血量3 500～5 000 mL[6]。

2.3 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防 (1)術(shù)后對產(chǎn)婦陰道出血的情況繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如是否還有異常出血、惡露量大等。(2)由于產(chǎn)婦雙側(cè)行股動脈穿刺，且有腹腔引流管、剖宮產(chǎn)切口縫合，使用粘性膠布交叉固定法包扎穿刺口時需注意，既要予充分加壓，又要避免對其他切口及管道產(chǎn)生影響。(3)術(shù)后6 h內(nèi)加強(qiáng)觀察股動脈穿刺點(diǎn)敷料及雙下肢皮膚色澤、皮溫及足背動脈搏動情況，防止加壓包扎過緊而引起缺血。(4)雙下肢制動6 h、臥床24 h，防止穿刺點(diǎn)出血或血腫的發(fā)生。(5)術(shù)后為保持產(chǎn)婦會陰及床褥清潔防止產(chǎn)婦發(fā)生感染。(6)由于產(chǎn)婦出血量過大，還需要繼續(xù)予補(bǔ)充血容量，術(shù)后對其血壓的監(jiān)測十分重要，并且記錄24 h尿量。

3 討論

3.1 創(chuàng)新可行的手術(shù)方案 中央性前置胎盤具有高風(fēng)險，易發(fā)生產(chǎn)后大出血，而且一旦發(fā)生，病情兇險。過往中央性前置胎盤的治療中，有剖宮產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)送介入手術(shù)室行子宮動脈栓塞術(shù)的方案；也有先行雙髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)后轉(zhuǎn)送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)或轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦引產(chǎn)的方案，而本病例則提供了一種創(chuàng)新的可行手術(shù)方案。髂內(nèi)動脈球囊封堵輔助前置胎盤剖宮產(chǎn)的復(fù)合手術(shù)，對比產(chǎn)后行盆腔動脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)止血的方案，具有安全系數(shù)高、手術(shù)難度低、創(chuàng)傷小、效果好以及人性化的優(yōu)點(diǎn)，可最大化地減輕產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)。雙側(cè)髂內(nèi)動脈封堵暫時阻斷子宮的主要血供，有利于創(chuàng)面凝血，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的術(shù)野，便于選擇下一步治療的最佳方案[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后如仍發(fā)生出血可立即行子宮動脈栓塞，避免產(chǎn)婦在不同手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能帶來的缺氧、感染及生命體征不穩(wěn)定等風(fēng)險，提高手術(shù)的安全性。球囊封堵2 h內(nèi)不會造成缺血-再灌注損傷，對于盆腔肌肉組織及子宮機(jī)能不會產(chǎn)生有影響。該手術(shù)在國外已大量應(yīng)用，而國內(nèi)現(xiàn)也陸續(xù)出現(xiàn)報道[5]。

3.2 確立復(fù)合手術(shù)團(tuán)隊，明確分工職責(zé) 復(fù)合手術(shù)是一個多學(xué)科合作治療的新模式，涉及學(xué)科多，人員多，建立明確的復(fù)合手術(shù)團(tuán)隊，保證良好的溝通及細(xì)化的職責(zé)分工是手術(shù)順利完成的重要前提。本病例復(fù)合手術(shù)主要參與人員有產(chǎn)科醫(yī)生、介入醫(yī)生、麻醉師、新生兒醫(yī)生、助產(chǎn)士、介入護(hù)士、器械護(hù)士，其中介入護(hù)士除協(xié)助介入手術(shù)外，還承擔(dān)巡回護(hù)士工作。另外，由于產(chǎn)婦具有大出血的高風(fēng)險，因此術(shù)前應(yīng)明確職責(zé)分工：(1)臺上止血、藥物配置、靜脈通道用藥、取血及輸血、搶救記錄等工作都具體人，一旦發(fā)生搶救，迅速落實(shí)到位。(2)術(shù)前制定并全員共識手術(shù)方案，一旦搶救需行介入輔助，剖宮產(chǎn)手術(shù)團(tuán)隊可迅速撤出手術(shù)間以便介入醫(yī)生操作，既不耽誤搶救，也不影響醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)。

介入護(hù)士作為復(fù)合手術(shù)室的管理者，保證手術(shù)的順利進(jìn)行是主要職責(zé)，為此應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分了解中央性前置胎盤的危害性，與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生設(shè)計安全高效的手術(shù)方案，默契配合，了解搶救要點(diǎn)及具備搶救能力。同時復(fù)合手術(shù)參與人員多，作為管理者，更有承擔(dān)協(xié)助溝通、減少人員流動、保護(hù)層流環(huán)境等職責(zé)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供重要保障。

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李玉梅(1981-)，女，廣東茂名，本科，護(hù)師，從事介入手術(shù)護(hù)理工作

陳利芳，E-mail：2373721414@qq.com

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.035

2016-01-14)