李陽(yáng) 劉淑玲 樂(lè)文潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化患者的臨床護(hù)理

李陽(yáng) 劉淑玲 樂(lè)文潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

腦梗死； 出血性轉(zhuǎn)化； 護(hù)理

Cerebral infarction; Hemorrhagic transformation; Nursing

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation，HT)是指急性腦梗死后并發(fā)腦內(nèi)出血[1]。按照Berger影像分型將其分為出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(Parenchyma haematoma，PH)[2]。HI指梗死區(qū)內(nèi)的點(diǎn)、片狀出血，無(wú)占位效應(yīng)，PH指梗死區(qū)內(nèi)存在血腫，伴不同程度的占位效應(yīng)。在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中，腦梗死的患者出現(xiàn)HT的數(shù)據(jù)也在呈上升的趨勢(shì)，由于病因復(fù)雜，治療難度大，致死率及病殘率高，做好患者的臨床治療和護(hù)理尤為重要。我科自2013年9月-2015年9月共收治HT患者48例，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月-2015年9月我科收治HT患者48例，男33例，女15例；年齡37～83歲，平均(67.04±9.17)歲；住院時(shí)間(11.69±3.36)d；其中HI 45例，10例入院時(shí)即為出血性梗死；PH3例，均為住院期間并發(fā)顱內(nèi)出血。全部患者經(jīng)影像學(xué)證實(shí)符合HT的診斷。

1.2 治療 對(duì)于HT發(fā)生原因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，目前認(rèn)為與高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、應(yīng)用溶栓和抗血小板聚集藥物以及腦梗死的面積和部位有關(guān)。本組病人合并高血壓患者20例，糖尿病患者18例，冠心病患者10例，房顫患者9例，高脂血癥患者19例，大面積腦梗死患者22例。內(nèi)科保守治療是在針對(duì)病因治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情予腦梗死及腦出血的治療方法相結(jié)合；以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞和改善腦代謝治療為主，酌情應(yīng)用脫水藥及改善腦循環(huán)藥物，同時(shí)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥治療。當(dāng)出血量較多，轉(zhuǎn)化為PH時(shí)，達(dá)到手術(shù)指征予外科手術(shù)治療。本組患者45例行內(nèi)科保守治療，3例轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。兩種類(lèi)型腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的基本情況，見(jiàn)表1。

表1 兩種類(lèi)型腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的基本情況 例

1.3 結(jié)果 本組48例患者，好轉(zhuǎn)41例，死亡7例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察患者的病情變化，尤其是對(duì)于伴有高危因素的患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)HT的先兆表現(xiàn)，當(dāng)原有的腦梗死癥狀加重時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)HT的可能，本組38例入院后并發(fā)HT的患者中意識(shí)障礙加重11例；肢體麻木、偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐加劇者13例；頭痛加劇者7例；出現(xiàn)局限性抽搐者2例；無(wú)明顯癥狀改變經(jīng)復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)者5例。在護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、及肢體活動(dòng)情況，應(yīng)用抗血小板聚集藥物和溶栓藥物時(shí)要觀察口腔、皮膚黏膜及消化道有無(wú)出血癥狀，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的出入量、血糖、血脂及肝腎功能等，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)檢查及給藥治療和必要的搶救工作，并做好護(hù)理記錄。

2.2 用藥護(hù)理 護(hù)士應(yīng)掌握藥物的作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌及注意事項(xiàng)，遵囑正確給藥，并做好觀察、解釋工作。如予降壓藥者，要注意監(jiān)測(cè)患者血壓情況，維持于比較穩(wěn)定的水平，防止過(guò)低加重腦梗死或者過(guò)高引起出血增多，目前臨床上常將血壓調(diào)整到發(fā)病前的水平。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)靜脈的保護(hù)，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，如需長(zhǎng)期輸注滲透壓高的藥物或pH值極限的藥物，如脫水藥：20%甘露醇(滲透壓：1 100 mOsm/kg)，胃保護(hù)劑：奧美拉唑(pH：10.3～11.3)等，如應(yīng)用外周靜脈留置針置管，適當(dāng)縮短保留時(shí)間，同時(shí)予氦氖激光照射穿刺處?kù)o脈，必要時(shí)給予深靜脈置管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好管路維護(hù)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 治療環(huán)境 給患者提供一個(gè)舒適、安靜、安全的治療環(huán)境，嚴(yán)格限制探視人數(shù) ，減少不必要的刺激。發(fā)病早期絕對(duì)臥床休息，持續(xù)氧氣吸入，頭部予醫(yī)用冰帽物理降溫保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。床頭適當(dāng)抬高，既保證腦部血液的供應(yīng)，又減輕腦水腫，保持患者舒適體位和肢體功能位。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 給予高蛋白、高維生素及清淡、易消化飲食，多進(jìn)食水果、蔬菜，多飲水。各種原因?qū)е虏荒芙?jīng)口進(jìn)食水者，遵醫(yī)囑給予留置胃管，根據(jù)患者情況及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師溝通，保證營(yíng)養(yǎng)合理，掌握鼻飼的注意事項(xiàng)，做好鼻飼患者的護(hù)理。

2.3.3 生活護(hù)理 每天進(jìn)行溫水擦浴，紅花和艾葉混合中藥水泡腳以保證患者的舒適、清潔，同時(shí)促進(jìn)肢體末端血液循環(huán)。保持床單位干凈、整潔，臟、濕的衣物及時(shí)給予更換，及時(shí)清掃床上碎屑，協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理及會(huì)陰擦洗，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.3.4 心理護(hù)理 與單純性腦梗死及腦出血患者相比，HT患者心理問(wèn)題相對(duì)更突出，大多出現(xiàn)焦慮、恐懼及擔(dān)心預(yù)后等。本組10例患者出現(xiàn)抑郁、焦躁情緒，當(dāng)然還有部分病人由于言語(yǔ)障礙等原因未表現(xiàn)出來(lái)。在護(hù)理過(guò)程中，要求護(hù)士更加細(xì)心、耐心、有責(zé)任心，給患者講解以往恢復(fù)良好的病例，注意肢體語(yǔ)言的表達(dá)， 使其樹(shù)立信心，配合醫(yī)護(hù)治療。此外，也要注重患者家屬的心理，加強(qiáng)溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，與家屬共同幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)；經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，我們的工作得到了患者及家屬的認(rèn)可，效果比較滿(mǎn)意。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 HT的主要并發(fā)癥與單純腦梗死及腦出血無(wú)顯著差異，主要為感染、消化道出血、壓瘡、下肢靜脈血栓、肺栓塞等。本組患者出現(xiàn)35例感染，22例消化道出血。入院后、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行各種危險(xiǎn)因素評(píng)估，如Norton評(píng)分、Autar評(píng)分等，高?；颊咧朴啿?shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，班班床旁交接，密切觀察，做好記錄。本組感染患者予加強(qiáng)翻身拍背，遵囑予霧化吸入及低頻震蕩排痰，使用合理的抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)；消化道出血患者遵醫(yī)囑予適當(dāng)?shù)亟吵驕貨隽魇常瑧?yīng)用抑酸止血藥物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察出血及二便情況，監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)治療護(hù)理后，均得到控制。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) 研究[4]顯示：在患者病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于患者肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者早期在床上進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的肢體訓(xùn)練，保持肢體功能位；言語(yǔ)障礙患者鼓勵(lì)其發(fā)音、說(shuō)話(huà)。恢復(fù)期由康復(fù)醫(yī)師制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，包括腦反射治療、患肢理療、下肢蹬車(chē)訓(xùn)練等，同時(shí)指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行日常訓(xùn)練。

3 小結(jié)

目前認(rèn)為HT的發(fā)病機(jī)制主要為：(1)HI：梗死區(qū)內(nèi)血管長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧致血管壁通透性增強(qiáng)，當(dāng)水腫消退、灌流恢復(fù)后導(dǎo)致血液滲出。(2)PH：梗死區(qū)內(nèi)嚴(yán)重的腦水腫壓迫周?chē)?，致使發(fā)生壞死和內(nèi)皮損傷，當(dāng)血流再灌注以后導(dǎo)致血管破裂，形成血腫。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，HT的病因及發(fā)病機(jī)制不斷被明確，很多患者都能得到及時(shí)的、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。然而，HT的治療比較復(fù)雜、難度大，因此，給患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)也是至關(guān)重要的。護(hù)士要求具備精湛的操作技術(shù)和扎實(shí)的基本功，同時(shí)還要有高度的責(zé)任感和使命感，在護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，注重基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，防治并發(fā)癥，早期提供康復(fù)指導(dǎo)，這對(duì)患者的治療能起到事半功倍的效果。

[1] Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S，et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [J].N Engl J Med，2009，361(12)：1139-1151.

[2] Beslow LA，Smith SE，Vossough A，et al.Hemorrhagic transformation of childhood arterial ischemic stroke[J].Stroke，2011，42(4)：941-946.

[3] 邢麗嬡.亞低溫治療重癥腦卒中的療效觀察與護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27(3)：85-87.

[4] 陶正德，饒高峰.出血性腦梗死患者康復(fù)治療的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014,52(25)：13-15.

李陽(yáng)(1989-)，女，天津，本科，護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.015

2016-01-13)