孫曉錚

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神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用與護(hù)理配合

孫曉錚

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者生活造成極大的影響。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率為1.5%～14%,因此正確識別喉返神經(jīng)并保護(hù)其完整性及功能性完好是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要步驟。2014年1月，我院應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2014年1月～2015年6月需行甲狀腺手術(shù)患者150例，男46例，女104例。年齡36～78歲。單側(cè)甲狀腺腺瘤41例，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫62例，甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺癌47例。全部實(shí)行氣管插管全身麻醉。以往1次手術(shù)史31例，2次手術(shù)史17例。128例有臨床癥狀，22例無臨床癥狀，由健康查體發(fā)現(xiàn)。150例患者均在神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)下成功完成手術(shù)，無1例發(fā)生術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前體位訓(xùn)練 術(shù)前訪視患者時(shí)，為患者做體位訓(xùn)練并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。由巡回護(hù)士給予專業(yè)指導(dǎo)、耐心解釋，說明訓(xùn)練目的及注意事項(xiàng)等，并為患者做體位訓(xùn)練。一般于肩背部、頸部置海綿墊，頭上墊頭圈，使頭自然下垂后仰30°～45°，擺成甲狀腺體位，按照循序漸進(jìn)的方法，直至手術(shù)所需時(shí)間。術(shù)前向患者做好解釋工作，以消除患者的顧慮，緩解緊張情緒，并向患者解釋手術(shù)的目的、麻醉方式、手術(shù)體位及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，針對患者存在的疑慮進(jìn)行解答，取得其配合與理解。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 需準(zhǔn)備的物品包括甲狀腺器械包、電刀、吸引器、超聲刀、各種縫線、縫針、止血海綿、美敦力神經(jīng)監(jiān)測儀、電極線，等等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 巡回護(hù)士推患者入手術(shù)間，與患者有效溝通，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒；幫助患者移至手術(shù)床，加蓋棉被，注意保暖；與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核查患者信息后，建立靜脈通道。在準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)前，患者神志清醒時(shí)，由巡回護(hù)士將一啫喱斜肩墊放入患者肩背部墊高，根據(jù)患者頸部不同的長短放置大小不同的啫喱頭圈，若患者頸部懸空于頸下方墊一長方形中間有頸窩的啫喱墊，在不影響手術(shù)術(shù)野的前提下適當(dāng)調(diào)整有關(guān)體位墊直到患者處于最舒適的狀態(tài)；隨后再進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管，并用敷貼保護(hù)好眼部。用中單將兩上肢固定在身體兩側(cè)，使皮膚與金屬隔離，保證電刀的安全使用；安放好電刀、吸引器，并按需要調(diào)整燈光、手術(shù)床高度。切皮前，巡回護(hù)士實(shí)施“time out”,嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，防止實(shí)施患者和手術(shù)部位錯(cuò)誤。連接好神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)，備好肌電圖監(jiān)測儀、界面盒、電極線，插上電源線，接地電極常規(guī)放置在雙肩或劍突處，將監(jiān)測設(shè)備放置在遠(yuǎn)離電外科設(shè)備的地方，并連接抗干擾靜音探測器，連接好無菌電極線，術(shù)中拍照記錄暴露的喉返神經(jīng)。術(shù)畢，妥善安置好各個(gè)線路，檢查針頭的完整性。監(jiān)測過程中嚴(yán)格無菌操作，防止切口感染。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前15 min上臺，清點(diǎn)手術(shù)所用物品，并用雙層無菌巾做2個(gè)松軟成型的甲狀腺球，便于擠在頸部兩旁，起到固定作用。手術(shù)中保護(hù)好切口，用電刀、超聲刀分離暴露甲狀腺各個(gè)部位，當(dāng)接近喉返神經(jīng)解剖分離組織時(shí)，用神經(jīng)刺激針刺激該組織，如監(jiān)測儀屏幕未顯示波形或未聽到提示音，就可以安全地進(jìn)行必要的手術(shù)操作；如見到波形或聽到放大的肌電活動聲音，就表示該組織中有神經(jīng)經(jīng)過。手術(shù)完成后用溫鹽水沖洗切口，放置止血海綿、引流管，撤下肩墊時(shí)動作要輕柔，再次清點(diǎn)器械、紗布、縫針等，逐層縫合，酒精消毒，敷貼覆蓋。

3 討 論

神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)特制的氣管插管上與喉返神經(jīng)連接的刺激接觸面積有兩個(gè)對應(yīng)的4 cm的接觸點(diǎn)，所以對患者術(shù)中的體位要求非常嚴(yán)格，如果氣管插管稍有移位，就能造成監(jiān)測儀的波形及聲音的變化，影響監(jiān)測效果。Ezri等[2]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中頭頸輕度移位可使導(dǎo)管向內(nèi)或向外移1.5 cm，過度后仰或前屈移位甚至可達(dá)5 cm。因此，氣管插管后再擺放甲狀腺手術(shù)體位，人為的使氣管插管在氣管內(nèi)移位，會引起氣管插管深度的改變[3]，造成監(jiān)測的不準(zhǔn)確，直接導(dǎo)致喉返神經(jīng)可能的損傷。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止神經(jīng)損傷，并注意保護(hù)各種頭盒，避免強(qiáng)行拉托各種電極線，保持電極針的完好，在處理使用、刷洗、滅菌的每個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)注意保護(hù)，妥善放置，輕拿輕放，避免損傷[4]。

總之，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用降低了喉返神經(jīng)的損傷率，可以較容易的區(qū)別神經(jīng)與血管，在較短的時(shí)間內(nèi)查找喉返神經(jīng)行走區(qū)域，減少損傷，更大程度地保護(hù)喉返神經(jīng)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，為甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域開辟了新的天地，[5]術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)因其準(zhǔn)確定位喉返神經(jīng)并且可縮短手術(shù)時(shí)間，應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，是喉返神經(jīng)保護(hù)的有效輔助手段[6]。

[1] Zakaria HM,AL Awad NA,AL Kreedes AS,et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].Oman Med J,2011,26(1):34-38.

[2] Ezri T,Hazin V,Warters D,et al.The endotracheal tube moves more often in obese patients undergoing laparoscopy compared with open abdominal surgery[J].Anesth Analg,2003,96(1):278-282.

[3] 呂科瓊.麻醉前后不同時(shí)機(jī)擺放體位對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28(14):1327-1328.

[4] 程洪霞，劉靖榮，張新芝，等.神經(jīng)監(jiān)測儀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012,33(2):94-96.

[5] 聶 鑫，姚壯凱.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與前景[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(3):180-182.

[6] 李海鵬，劉新洪，魏福國，等.術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在完全腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2015,20(4):266-268.

(本文編輯 陳景景)

252000 聊城市 山東省聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室

孫曉錚:女，本科，主管護(hù)師

※手術(shù)室護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.049

2015-11-21)