王 莉 張軍花 張春華

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高齡手術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)護理問題及干預(yù)措施的綜述

王 莉 張軍花 張春華

“中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)”定位80歲及以上為高齡老人[1]。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，高齡患者手術(shù)范圍不斷擴大，手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬。但由于其臟器多出現(xiàn)不同程度的退行性改變，且常伴有高血壓病、糖尿病等慢性疾病，加上手術(shù)相關(guān)因素如麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)特殊體位、切口疼痛、輸血等，均會引起術(shù)后不同程度的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，并發(fā)癥即使輕微，也可迅速升級為嚴(yán)重不良事件，其圍術(shù)期的護理顯得尤為重要?，F(xiàn)將高齡患者圍術(shù)期的特點、影響手術(shù)效果的各種因素及護理干預(yù)措施等綜述如下。

1 高齡患者圍術(shù)期的護理問題

1.1 高齡患者圍術(shù)期的心理應(yīng)激特點 焦慮是個體對所面臨的潛在性威脅而產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。老年人常視手術(shù)為生死關(guān)口，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，對手術(shù)安全和預(yù)后沒有信心，表現(xiàn)為孤獨、沉默、猜疑，甚至表現(xiàn)為消沉和絕望。同時老年人往往擔(dān)心住院費用及住院給子女親屬所帶來的影響，從而加重其心理負擔(dān)。手術(shù)中，由于親人不在身邊，感覺孤獨無助，情緒很敏感，對手術(shù)室環(huán)境、器械設(shè)備等缺乏了解，容易導(dǎo)致不良的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等。手術(shù)后，高齡患者的焦慮則表現(xiàn)為對手術(shù)效果的擔(dān)心和憂慮、器官切除后的缺失心理、疼痛等，這些反應(yīng)會不同程度地導(dǎo)致高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、消化功能減弱、睡眠障礙、抵抗能力下降，影響術(shù)后康復(fù)[3]。

1.2 高齡患者圍術(shù)期的體溫特點 圍術(shù)期體溫低于36°C者稱低體溫，其發(fā)生率為60%～80%[4]。當(dāng)室溫<21℃時,由于皮膚與環(huán)境溫度差值大,輻射和對流散熱顯著增加,所有患者都會出現(xiàn)低體溫[5]。而高齡老年患者因機體的退行性病變及臟器的儲備功能降低，新陳代謝率降低，產(chǎn)熱量減少，當(dāng)外界環(huán)境溫度發(fā)生變化時，其體溫調(diào)節(jié)能力明顯低于青年人，更易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫[6-7]。手術(shù)中高齡患者低體溫主要受到麻醉環(huán)境、大量輸液以及機體散熱等因素影響[8]。圍術(shù)期的低體溫不僅可以誘發(fā)或加重心肌缺血，增加心臟不良事件的發(fā)生，并且興奮中樞神經(jīng)，使體內(nèi)兒茶酚胺等激素分泌增加，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，并且造成凝血功能異常、切口感染及愈后不良，免疫抑制以及組織缺氧等一系列不良事件[9]。其中低體溫對機體免疫功能的影響主要是通過抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用來削弱機體的免疫功能[10]，而低體溫引起的低血鉀是導(dǎo)致高齡患者室性心動過速、心室顫動等心律失常的重要原因[7]。因此對于高齡患者來說，低體溫不僅影響其麻醉復(fù)蘇的時間及效果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至還可能危及生命。

1.3 高齡患者皮膚的特點 壓瘡全稱為壓力性潰瘍,是由于局部組織長期受到持續(xù)壓迫,致使局部組織的血液循環(huán)發(fā)生障礙,組織持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)慢性缺乏，導(dǎo)致局部軟組織失去正常功能，出現(xiàn)潰爛和壞死[11-12]。高齡患者皮膚較薄、松弛和血管分布減少，術(shù)前多合并內(nèi)分泌疾病等，輕微的壓力就可以導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起局部組織缺血導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生。高齡患者常伴有關(guān)節(jié)僵硬，加上術(shù)中特殊體位的擺放、長時間保持被動體位等因素較容易發(fā)生各類皮膚問題。而術(shù)后由于切口疼痛、改變體位困難等多種原因?qū)е赂啐g患者容易出現(xiàn)壓瘡，且高齡患者術(shù)前常常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生破損后容易發(fā)生感染導(dǎo)致壓瘡經(jīng)久不愈。對于癱瘓的患者，特別是股骨頸、髖部骨折的高齡患者,因害怕患側(cè)肢體疼痛,不肯翻身活動,醫(yī)護人員可用“鏡子反射法”檢查患者骶尾部皮膚[13]。運用健側(cè)肢體支撐讓患者離床抬臀，偏癱或者體力不支患者無法抬臀，由兩位醫(yī)護人員協(xié)助抬臀，護理人員將鏡子移到其臀部下方，使用照明管線將其臀部皮膚狀況反射到眼前進行檢查。

1.4 高齡患者圍術(shù)期容易發(fā)生下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成多數(shù)是由于手術(shù)等創(chuàng)傷引起血液的高凝狀態(tài)，且術(shù)后長時間臥床造成下肢血流變緩，深靜脈凝血功能障礙出現(xiàn)栓子，形成深靜脈血栓，嚴(yán)重者甚至栓子脫落，游離至肺部造成肺栓塞[14]。深靜脈血栓形成的危險因素主要有制動、合并多種并發(fā)癥、全麻、頻繁靜脈采血、原發(fā)性高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷等，特別是骨科高齡患者，手術(shù)時間長、出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長及長期的制動是造成深靜脈血栓的危險因素。而高齡患者本身存在著各種疾病、器官退變和器質(zhì)性疾病，心排血量減少，靜脈血流減慢，下肢血流呈現(xiàn)滯緩狀態(tài)，如果患者不配合、害怕疼痛，未進行有效的功能鍛煉，各種因素綜合起來就很容易發(fā)生深靜脈血栓[15]。

2 高齡患者圍術(shù)期的護理干預(yù)措施

2.1 心理干預(yù) 入院時醫(yī)護人員與患者親切交流，針對高齡患者更渴望醫(yī)護人員重視和關(guān)心的心理特點，認真耐心解答患者心中的疑惑，減輕其焦慮，贏得患者的信任。術(shù)前1 d，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員相關(guān)情況，幫助患者做好術(shù)前的心理準(zhǔn)備，引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)治療。手術(shù)室護士在患者進入手術(shù)間的時候應(yīng)主動與患者交流，介紹手術(shù)室環(huán)境及參與手術(shù)的人員，減輕因為環(huán)境陌生而導(dǎo)致的焦慮。如手術(shù)中接受局部麻醉和穿刺的老年患者會出現(xiàn)的一些正常疼痛，醫(yī)護人員要提前告知患者疼痛是正常的，避免手術(shù)中老人因為心理因素影響到正常手術(shù)的進行。在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員應(yīng)盡量陪伴在高齡患者的身邊傾聽和滿足其需要，也可在手術(shù)過程中播放優(yōu)美、舒緩的背景音樂，消除患者的緊張情緒。術(shù)后，高齡患者的心理狀態(tài)會直接影響到患者的術(shù)后恢復(fù)情況，因此必須重視術(shù)后高齡患者的心理護理工作[16]。術(shù)后醫(yī)護人員要及時告知手術(shù)的具體情況及積極的手術(shù)反饋，減輕患者心理負擔(dān)及焦慮。耐心講述術(shù)后的注意事項及可能會出現(xiàn)的切口疼痛，幫助患者樹立信心，積極進行后續(xù)的康復(fù)治療。另外，鼓勵家屬給予高齡患者更多的照顧和鼓勵，用積極向上的語言和行動幫助患者完成康復(fù)治療。文獻表明[17]，在術(shù)后采取支持性心理療法(傾聽、解釋、指導(dǎo))和放松訓(xùn)練(肌肉放松、深呼吸放松，每日2次,每次20 min)能有效減輕患者的焦慮情緒，促進患者術(shù)后的康復(fù)，提高患者的幸福滿足感。

2.2 低體溫的護理干預(yù) 手術(shù)間的溫度若低于21°C，患者往往出現(xiàn)體溫降低，這是由于皮膚與環(huán)境溫差值過大，輻射和對流散熱均顯著增加。因此，在高齡患者進入手術(shù)間前，應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，濕度50%～60%，關(guān)閉手術(shù)間大門，禁止人員進入；高齡患者在麻醉、消毒皮膚時，室內(nèi)溫度保持在27～30℃[18]。在接送途中注意保暖，如天氣寒冷，可為患者加厚棉被，使之盡量保持正常的體溫入手術(shù)間。對于靜脈輸入的液體或血液需加溫后使用。手術(shù)床上應(yīng)鋪好電熱毯，局部可使用熱水袋，必要時可使用充氣式保溫毯等措施防止體溫下降。術(shù)中低體溫的預(yù)防重于低體溫的治療,因此要嚴(yán)密監(jiān)測體溫，有條件的可以動態(tài)監(jiān)測體溫，隨時掌握體溫情況；如條件有限，巡回護士可經(jīng)常接觸患者四肢及頭部，及時了解體溫狀況；若是腔鏡手術(shù)，可使用二氧化碳的加溫進氣管。術(shù)中減少術(shù)野的體熱喪失,使用溫鹽水紗布擦血、覆蓋腸管,間斷的用溫鹽水濕潤腸管,阻止暴露臟器的熱量喪失,可以有效防止體溫下降。臨床實踐證明[7]，圍術(shù)期采用單一的保溫方法不能取得滿意的保溫效果，采取綜合保溫能更有效地防止高齡患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[7]。

2.3 皮膚護理干預(yù) 入院后醫(yī)護人員采用Braden評分表對老年患者進行有效的皮膚評估,≤12分的高?；颊咧贫▊€體化的護理干預(yù)措施，做到預(yù)防性的皮膚護理[19]。根據(jù)評分給予對應(yīng)的處理,如睡氣墊床,定時翻身按摩，保持床單的清潔干燥,保持皮膚清潔等。術(shù)前擺放體位時手術(shù)室巡回護士應(yīng)仔細評估患者身體每個受力點情況，因老年患者各個關(guān)節(jié)活動度降低，關(guān)節(jié)較僵硬，仰臥位時注意伸展的雙臂與身體的夾角不超過90°,拖手板尾部抬高,減輕手肘部的壓力，并根據(jù)手術(shù)類型、時間長短調(diào)整體位墊的厚度及大小，緩解局部壓力，對于肘部、足跟等骨突處部位重點保護，必要時墊啫哩墊、銀離子敷料。術(shù)中，在不影響手術(shù)操作的情況下，給予骨凸部位按摩，如側(cè)臥位時，可按摩上方下肢的內(nèi)踝部位及下側(cè)肢體的外踝部位。特別需要注意保護老年患者的眼睛，為防止老年患者眼瞼閉合不全引起的角膜干燥，術(shù)前使用抗生素眼膏，如四環(huán)素、金霉素等后再貼3M防水保護膜效果顯著[20]。全麻俯臥位的老年患者選擇符合患者生理結(jié)構(gòu)的馬蹄形頭托，并在底部放置一面反光鏡利于觀察，將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托而壓迫眼球，同時盡量避免頭托壓迫眉弓眶上神經(jīng)，巡回護士應(yīng)經(jīng)常觀察患者面部受壓情況，長時間的手術(shù)應(yīng)每隔1～2 h對患者前額、顴骨等處進行放松按摩，促進面部支撐點組織的血液循環(huán)。術(shù)后，注意觀察是否有被壓引起的皮膚發(fā)紅，及時給予相應(yīng)的護理，送回病房時認真與病房護士交接，并記錄好護理記錄單。病情允許的情況下鼓勵并幫助患者行半坐臥位，注意半坐臥位的時間，逐漸減少每次半坐臥位的時間，增加半坐臥位的次數(shù)，避免皮膚長時間過度承受剪切力，也有利于改善全身的血液。

2.4 深靜脈血栓的護理干預(yù) 對所有入院的高齡手術(shù)患者及其家屬做好有關(guān)深靜脈血栓知識的術(shù)前宣教，告知深靜脈血栓的癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)。完善相關(guān)的基礎(chǔ)檢查，重點是凝血功能，對于存在危險因素的患者，密切觀察下肢血液循環(huán)和患者自訴情況，予以抗凝藥物等對癥治療和護理[21]。術(shù)中在不影響手術(shù)操作的情況下盡可能讓患者保持舒適體位，同時做好手術(shù)區(qū)域的保暖工作。術(shù)后的護理是防止深靜脈血栓的重要時期，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地給予預(yù)防性抗凝治療，病情允許的情況下鼓勵患者早期下床鍛煉。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺運動情況以及腫脹、疼痛情況；嚴(yán)密監(jiān)測大腿中下段下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑，并與健側(cè)做比較，并及時做好記錄。指導(dǎo)患者進行有效的功能鍛煉，每次功能鍛煉以患者能耐受為主，按照醫(yī)囑的最佳角度由小到大進行鍛煉，同時給予適當(dāng)?shù)墓膭?，增強高齡患者的信心。出院后，囑咐家屬監(jiān)督患者進行功能訓(xùn)練，一旦出現(xiàn)腫脹、疼痛加重應(yīng)立即回院就診，避免延誤病情。

2.5 其他并發(fā)癥的預(yù)防與護理干預(yù) 術(shù)晨注意查看高齡患者的血糖、血壓及呼吸情況等。臨床實踐證明，術(shù)前積極治療控制高齡患者常見的慢性病，是術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵[22]。

2.5.1 呼吸道的護理 由于高齡患者呼吸道黏膜萎縮及纖毛運動較差，氣道內(nèi)分泌物難以排出，容易發(fā)生肺炎。術(shù)前，慢支肺氣腫患者應(yīng)控制感染，鍛煉肺功能。麻醉復(fù)蘇期間準(zhǔn)備好吸引器，及時吸出口腔及呼吸道的分泌物，促進患者的復(fù)蘇。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測，注意保暖，防止感冒。同時向患者及家屬耐心講解其危害及排痰的重要性，親身示范排痰方法，對于難以排出者及時霧化輔助。

2.5.2 尿路感染的護理 由于高齡患者術(shù)前禁食及手術(shù)中體液的丟失可能會導(dǎo)致尿量減少，同時手術(shù)留置尿管都可增加尿路感染發(fā)生的概率。術(shù)中擺放體位時，注意防止尿管打折或者拉扯尿管。術(shù)后鼓勵患者在進食后多飲水，并做好會陰部的護理，減少尿路感染的發(fā)生。

2.5.3 合并糖尿病高齡患者的護理 術(shù)前糖尿病患者應(yīng)控制好血糖，由于術(shù)前禁食，需尤其注意術(shù)晨血糖情況。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血糖的變化，觀察有無意識改變、出冷汗、面色蒼白、惡心乏力等低血糖反應(yīng)，囑家屬備以糖果，以備不時之需。

2.5.4 轉(zhuǎn)運高齡患者的注意事項 接送患者到手術(shù)間的過程中要特別小心，因麻醉前用藥產(chǎn)生的過度鎮(zhèn)靜，可使呼吸抑制。將高齡患者從擔(dān)架床轉(zhuǎn)移至手術(shù)臺上時，由于體位的改變，可使心血管的功能紊亂和體位性低血壓，應(yīng)等麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師、到達后一同將患者移至手術(shù)臺。對于意識障礙的高齡患者，應(yīng)加護欄，使用約束帶，防止墜床。

綜上所述，高齡患者因其獨特的生理及心理特點，增加了外科手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險性。要確保高齡患者能順利地度過圍手術(shù)期，在手術(shù)室的管理模式上，可借鑒“零缺陷”的管理模式[23]，對于高齡患者事先可能會產(chǎn)生的各種護理問題發(fā)生的原因和條件，提前采取各種改正措施，做到防患于未然，實現(xiàn)無缺點的結(jié)果，來減輕麻醉和手術(shù)給機體帶來的不利影響，降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。具體可通過術(shù)前細致的心理護理，消除高齡患者的不良心理狀態(tài)；充分的物品準(zhǔn)備，為術(shù)中病情的變化做好了各種應(yīng)急準(zhǔn)備；建立1～2條有效靜脈通道，根據(jù)患者血壓及中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度；加溫靜脈輸注液體、腹腔沖洗液防止術(shù)中低體溫的發(fā)生；正確的安置手術(shù)體位，根據(jù)高齡患者的皮膚特點采取預(yù)防壓瘡的護理措施。高齡患者抵抗力低，醫(yī)源性感染概率大，因此在操作中，應(yīng)更加嚴(yán)格無菌技術(shù)，預(yù)防感染。深靜脈血栓是高齡患者常見的并發(fā)癥，術(shù)后要時刻注意下肢血運及皮膚色澤、足背動脈搏動情況等。總之，影響高齡患者手術(shù)成功的因素多而復(fù)雜，如何最大限度地減少圍術(shù)期應(yīng)激的不良影響，幫助高齡患者以最佳的心理和生理狀態(tài)接受手術(shù)并安全度過手術(shù)期，是每位醫(yī)務(wù)人員共同努力的目標(biāo)。

[1] 方 琰.高齡手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險評估與優(yōu)化管理[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2014,20(5):288-290.

[2] 趙永錦,孫學(xué)兵.高齡手術(shù)129例護理配合[J].齊魯護理雜志,2008,14(10):55-56.

[3] 曹新群.老年患者圍手術(shù)期的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(34):4484-4485.

[4] 雪 梅.圍手術(shù)期低體溫的原因分析及護理方法[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，,12(4)：953-954.

[5] 徐 梅,魏麗偉,韓麗麗,等.圍手術(shù)期低溫的研究現(xiàn)狀[J].中國實用護理雜志,2007,23(9A):72-74.

[6] 高業(yè)蘭.老年患者全身麻醉術(shù)后低體溫及其防治[J].護理研究,2008,22(2):290-291.

[7] 車紅英,龐曉軍,梁華珍,等.老年患者圍術(shù)期保溫的研究進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,32(9):1452-1454.

[8] 楊建鳳.老年手術(shù)患者低體溫的相關(guān)因素危害及預(yù)防[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014,18(31):4201-4203.

[9] 李紅梅,黃素蘭,顧林娟.精細化護理在超高齡患者髖部骨折中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2013,10(23):18-20.

[10]陶永紅,孫 榮,王 倩.系統(tǒng)性保溫措施對減少腹腔手術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察[J].中華護理雜志，2008,43(8):700-701.

[11]Barrois B.Guidelines for care of patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore[J].Ann Phys Rehabil Med,2012,55(7):452-453.

[12]Bluestein D,Javaheri A.Pressure ulcers:prevention,evaluation,and management[J].Am FamPhysician,2008,78(10):1186-1194.

[13]曹志玲.52例老年患者髖部骨折圍手術(shù)期的皮膚護理觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2013,(7):82-83.

[14]張運香.高血壓腦出血術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011,17(20):88-89.

[15]胡章云,李 莉,張國英,等.髖關(guān)節(jié)手術(shù)后護理干預(yù)對下肢靜脈血栓形成的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(30):43-44.

[16]王雪峰.胸外科老年患者圍術(shù)期心理分析及護理探討[J].大家健康:學(xué)術(shù)版，2014(21):272.

[17]束翠華,熊正香.老年患者圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)的護理研究進展[J].解放軍護理雜志，2011,28(24):47-48.

[18]馮 立,陶仁海,張笑萍,等.胸科高齡患者術(shù)中體溫變化的研究及護理[J].護士進修雜志，2013,28(19):1811-1812.

[19]周素良.Braden評估表在泌尿外科老年手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013,20(5):601-602.

[20]朱 艷,丁 寧,陸 云.全麻俯臥位手術(shù)患者眼保護的研究進展[J].護理學(xué)雜志，2012,27(5):95-97.

[21]葉 明,況 麗.骨科老年患者圍術(shù)期下肢深靜脈血栓并發(fā)癥原因分析及護理干預(yù)對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(24):2723-2725.

[22]金 肖,夏偉芬,呂曉蘭,等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的護理[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008,20(11):569-570.

[23]許蓮芳.“零缺陷”服務(wù)管理理念在高齡患者手術(shù)護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2012,27(1):21-22.

(本文編輯 陳景景)

510515 廣州市 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室

王莉:女，本科，護師

廣東省科學(xué)技術(shù)廳項目(粵科規(guī)財字[2015]100號)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.006

2015-11-20)