熊炬,陳雄,宋巍,李義亮
(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830001)
腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物201例臨床分析
熊炬,陳雄,宋巍,李義亮
(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科,新疆 烏魯木齊 830001)
目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃部分切除術(shù)治療胃黏膜下腫物的療效和可行性。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月期間,在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術(shù)的201例臨床確診為黏膜下腫物患者的臨床資料,評估所有患者的瘤體位置及大小、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果201例患者均在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下成功行胃部分切除術(shù),未出現(xiàn)圍手術(shù)期間死亡和中轉(zhuǎn)開腹,平均隨訪6個月,無復(fù)發(fā)或死亡,5例患者出現(xiàn)反流相關(guān)臨床癥狀,營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量均較好;瘤體距賁門或幽門平均(2.9±1.0)cm,距離賁門最近1 cm;病變分布:胃底108例(53.7%),賁門近小彎側(cè)5例(2.5%),胃體58例(28.9%),胃竇30例(14.9%);患者腫物直徑2~5.8 cm,其中5例(2.5%)腫物<2 cm,3例(1.5%)腫物≥5 cm;術(shù)后病理結(jié)果確診為胃腸間質(zhì)瘤166例、異位胰腺17例、類癌5例、脂肪瘤5例、神經(jīng)鞘瘤4例,平滑肌瘤4例。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除術(shù)是治療胃黏膜下腫物的安全可行手段,胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。
雙鏡結(jié)合;胃部分切除術(shù);術(shù)中內(nèi)鏡;胃黏膜下腫物
胃黏膜下腫物(submucosal tumor,SMT)指起源于消化道胃黏膜層以下的病理損害。隨著超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS)檢查和病理學(xué)檢測的深入,眾多胃黏膜下腫物逐漸被認(rèn)識。目前治療SMT的主要方法是內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)。但在內(nèi)鏡下切除基底寬或固有肌層來源的SMT時易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥狀,此類患者以往多采使用胃部分切除手術(shù)治療,但傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大,創(chuàng)口愈合時間長。近年來,微創(chuàng)治療逐漸成為SMT治療的熱點,本文旨在探討采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)診治SMT的可行性和治療效果。
1.1 一般資料 回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術(shù)的201例臨床確診為粘膜下腫物患者的臨床資料,其中女性67例,男性144例,中位年齡56歲。納入標(biāo)準(zhǔn):瘤體較小不大、腔內(nèi)或位于胃后壁,術(shù)中單獨憑借腹腔鏡難定位置,以及術(shù)前超聲胃鏡、CT等輔助手段證實瘤體沒有轉(zhuǎn)移腹腔和侵襲周圍的臟器。術(shù)前患者均行了電子胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查,示直徑為2.0~5 cm的胃黏膜下腫物,所有患者的瘤體均為單發(fā)。所有患者病例均都經(jīng)過內(nèi)鏡超聲,核實瘤體來自于胃固有肌層,且經(jīng)EUS及CT搜查證實瘤體無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,且主要為內(nèi)生型。
1.2 方法 采用腹腔鏡結(jié)合胃鏡微創(chuàng)治療,患者平臥,行全身麻醉后,于臍下緣10 mm Trocar穿刺,2.48建立氣腹,將壓力維持在13~14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),將其作為觀測孔,并在左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)、右鎖骨中線和右肋緣交叉點、劍突下做1個Trocar,直徑分別為5 mm、10 mm、12 mm。經(jīng)口置入電子胃鏡觀察胃內(nèi)損害,并據(jù)術(shù)前各項檢查報告初步確定瘤體位置,使用腹腔鏡與胃鏡,形成里外互相協(xié)作的形式,腹腔鏡術(shù)者與胃鏡操作者互相協(xié)作配合確定定位瘤體位置,由執(zhí)行腹腔鏡術(shù)者于瘤體周邊漿膜面進(jìn)行縫合或施欽夾來標(biāo)記,選擇適合的手術(shù)方式。(1)胃前壁:直接用腔內(nèi)直線型切割閉合器(Endo-GIA)將腫瘤合閉,距離病灶邊緣2 cm處對腫瘤進(jìn)行楔形切除。(2)胃后壁或胃底:找到橫結(jié)腸上緣的無血管區(qū)域,使用超聲刀將此處的胃結(jié)腸韌帶切開。分離橫結(jié)腸系膜之前葉,向左至胃網(wǎng)膜左動脈,向右游離至胃竇部,使用鈦夾夾閉后,將其離斷,隨后將胃撩起,接著將胃后韌帶游離至膈肌腳。將胃后壁或胃底腫瘤徹底暴露,在與病灶邊沿大于2 cm的區(qū)域,一起離斷閉合胃和病損部位或切除瘤體。在檢查無明顯出血后,使用胃鏡再次進(jìn)行確認(rèn)腫物被切除,且無狹窄和出血。術(shù)后將病理標(biāo)本送檢。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者瘤體位置及大小、術(shù)后病理、平均出血量、手術(shù)、恢復(fù)進(jìn)食、下床活動、拔除胃管及住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪6個月,觀察有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示,計數(shù)資料以率表示。
2.1 瘤體位置及大小 胃底108例(53.7%),賁門近小彎側(cè)5例(2.5%),胃體58例(28.9%),胃竇30例(14.9%)?;颊吣[物直徑2~5.8 cm;其中5例(2.5%)腫物<2 cm,3例(1.5%)腫物≥5 cm。
2.2 術(shù)后病理 間質(zhì)瘤166例(82.5%)、異位胰腺17例(8.5%)例、類癌5例(2.5%)、脂肪瘤5例(2.5%)、神經(jīng)鞘瘤4例(2.0%)例,平滑肌瘤4例(2.0%)例。腫瘤標(biāo)本免疫組化檢測指標(biāo),包括CD117、CD34、SMA、S-100及Desin。術(shù)后腫瘤的大小及每50高倍鏡視野(/50HPF)的核分裂數(shù)目,其中10例診斷為間質(zhì)瘤患者患者6~10/50HPF,其余156例均≤5/50HPF。
2.3 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 患者皆成功進(jìn)行雙鏡聯(lián)合手術(shù)腹腔鏡治療,均未出現(xiàn)圍手術(shù)期間死亡和中轉(zhuǎn)開腹。雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時間(50.3±10.2)min,術(shù)中出血量(37.0±8.9)mL,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(1.9±0.6)d,術(shù)后下床時間(23±4)h,進(jìn)半流質(zhì)食物時間(48±8)h,術(shù)后住院時間(7.5±2.1)d。所有患者都成功完成手術(shù),其中無中轉(zhuǎn)開腹患者,全組均未發(fā)生并發(fā)癥及出現(xiàn)死亡。隨訪6個月,腫瘤均結(jié)果無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
SMT臨床較為常見,是一類來源于胃非黏膜層的腫物,多起源于黏膜下層、黏膜肌層、固有肌層,在生物學(xué)行為習(xí)性和臨床癥狀體征上可從良性到惡性,整個胃腸道或腹腔均可發(fā)生,胃是其最常見的發(fā)生部位[1]。胃黏膜下腫物一般進(jìn)行剖腹探查[2],手術(shù)造成的損傷很大,患者康復(fù)緩慢。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的成長,普遍應(yīng)用于胃、結(jié)直腸等胃腸道手術(shù),有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點[3],且對胃腸動力無明顯影響[4]。常用的胃間質(zhì)瘤手術(shù)術(shù)式有:開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery,LECS)及內(nèi)鏡下手術(shù)。胃鏡與腹腔鏡結(jié)合治療SMT是一種近幾年來炙手可熱的微創(chuàng)手術(shù)方式。本研究顯示胃底是SMT最好發(fā)的部位,胃體居第二位。SMT中最常見的為胃間質(zhì)瘤,由于胃腸間質(zhì)瘤的播散方式有血行轉(zhuǎn)移,還有直接侵犯,一般不出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故術(shù)中手術(shù)切緣應(yīng)距瘤體邊緣≥2 cm,確保瘤體切除完整,切緣無侵襲轉(zhuǎn)移即可,除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象,通常不對淋巴結(jié)實施清掃[5]。
LECS彌補了單純腹腔鏡切除術(shù)的不足,依靠胃鏡的指引,精確定位腫瘤,還能觀察是否完整切除腫瘤,而且避免了正常組織的過多切除,縮短了術(shù)中尋找瘤體的時間,及時發(fā)現(xiàn)有無管腔狹窄、出血等并發(fā)癥并及早進(jìn)行處理。手術(shù)的關(guān)鍵點是保證足夠的切除范圍,忌切破腫物,發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。本研究表明手術(shù)所用時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者胃腸道動力未發(fā)現(xiàn)明顯異常,這與Waseda等[6]的研究結(jié)果吻合。與國內(nèi)外報道一致[7-8],所有胃間質(zhì)瘤患者隨訪6個月,均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
綜上所述,雙鏡結(jié)合技術(shù)應(yīng)用于胃SMT的治療是安全可用的。胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。
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R656.6+1
B
1003—6350(2016)20—3403—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.046
2016-08-09)
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