熊炬，陳雄，宋巍，李義亮

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除治療胃黏膜下腫物201例臨床分析

熊炬，陳雄，宋巍，李義亮

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃部分切除術(shù)治療胃黏膜下腫物的療效和可行性。方法回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月期間，在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術(shù)的201例臨床確診為黏膜下腫物患者的臨床資料，評估所有患者的瘤體位置及大小、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果201例患者均在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下成功行胃部分切除術(shù)，未出現(xiàn)圍手術(shù)期間死亡和中轉(zhuǎn)開腹，平均隨訪6個月，無復(fù)發(fā)或死亡，5例患者出現(xiàn)反流相關(guān)臨床癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量均較好；瘤體距賁門或幽門平均(2.9±1.0)cm，距離賁門最近1 cm；病變分布：胃底108例(53.7%)，賁門近小彎側(cè)5例(2.5%)，胃體58例(28.9%)，胃竇30例(14.9%)；患者腫物直徑2～5.8 cm，其中5例(2.5%)腫物＜2 cm，3例(1.5%)腫物≥5 cm；術(shù)后病理結(jié)果確診為胃腸間質(zhì)瘤166例、異位胰腺17例、類癌5例、脂肪瘤5例、神經(jīng)鞘瘤4例，平滑肌瘤4例。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃部分切除術(shù)是治療胃黏膜下腫物的安全可行手段，胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。

雙鏡結(jié)合；胃部分切除術(shù)；術(shù)中內(nèi)鏡；胃黏膜下腫物

胃黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)指起源于消化道胃黏膜層以下的病理損害。隨著超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography，EUS)檢查和病理學(xué)檢測的深入，眾多胃黏膜下腫物逐漸被認(rèn)識。目前治療SMT的主要方法是內(nèi)鏡黏膜下腫物切除術(shù)。但在內(nèi)鏡下切除基底寬或固有肌層來源的SMT時易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥狀，此類患者以往多采使用胃部分切除手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大，創(chuàng)口愈合時間長。近年來，微創(chuàng)治療逐漸成為SMT治療的熱點，本文旨在探討采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡微創(chuàng)診治SMT的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院肝膽外科2010年6月至2016年6月在腹腔鏡和胃鏡雙鏡下行胃部分切除術(shù)的201例臨床確診為粘膜下腫物患者的臨床資料，其中女性67例，男性144例，中位年齡56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：瘤體較小不大、腔內(nèi)或位于胃后壁，術(shù)中單獨憑借腹腔鏡難定位置，以及術(shù)前超聲胃鏡、CT等輔助手段證實瘤體沒有轉(zhuǎn)移腹腔和侵襲周圍的臟器。術(shù)前患者均行了電子胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，示直徑為2.0～5 cm的胃黏膜下腫物，所有患者的瘤體均為單發(fā)。所有患者病例均都經(jīng)過內(nèi)鏡超聲，核實瘤體來自于胃固有肌層，且經(jīng)EUS及CT搜查證實瘤體無轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，且主要為內(nèi)生型。

1.2 方法 采用腹腔鏡結(jié)合胃鏡微創(chuàng)治療，患者平臥，行全身麻醉后，于臍下緣10 mm Trocar穿刺，2.48建立氣腹，將壓力維持在13～14 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，將其作為觀測孔，并在左肋緣鎖骨中線偏外側(cè)、右鎖骨中線和右肋緣交叉點、劍突下做1個Trocar，直徑分別為5 mm、10 mm、12 mm。經(jīng)口置入電子胃鏡觀察胃內(nèi)損害，并據(jù)術(shù)前各項檢查報告初步確定瘤體位置，使用腹腔鏡與胃鏡，形成里外互相協(xié)作的形式，腹腔鏡術(shù)者與胃鏡操作者互相協(xié)作配合確定定位瘤體位置，由執(zhí)行腹腔鏡術(shù)者于瘤體周邊漿膜面進(jìn)行縫合或施欽夾來標(biāo)記，選擇適合的手術(shù)方式。(1)胃前壁：直接用腔內(nèi)直線型切割閉合器(Endo-GIA)將腫瘤合閉，距離病灶邊緣2 cm處對腫瘤進(jìn)行楔形切除。(2)胃后壁或胃底：找到橫結(jié)腸上緣的無血管區(qū)域，使用超聲刀將此處的胃結(jié)腸韌帶切開。分離橫結(jié)腸系膜之前葉，向左至胃網(wǎng)膜左動脈，向右游離至胃竇部，使用鈦夾夾閉后，將其離斷，隨后將胃撩起，接著將胃后韌帶游離至膈肌腳。將胃后壁或胃底腫瘤徹底暴露，在與病灶邊沿大于2 cm的區(qū)域，一起離斷閉合胃和病損部位或切除瘤體。在檢查無明顯出血后，使用胃鏡再次進(jìn)行確認(rèn)腫物被切除，且無狹窄和出血。術(shù)后將病理標(biāo)本送檢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者瘤體位置及大小、術(shù)后病理、平均出血量、手術(shù)、恢復(fù)進(jìn)食、下床活動、拔除胃管及住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪6個月，觀察有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料以率表示。

2 結(jié) 果

2.1 瘤體位置及大小 胃底108例(53.7%)，賁門近小彎側(cè)5例(2.5%)，胃體58例(28.9%)，胃竇30例(14.9%)?；颊吣[物直徑2～5.8 cm；其中5例(2.5%)腫物＜2 cm，3例(1.5%)腫物≥5 cm。

2.2 術(shù)后病理 間質(zhì)瘤166例(82.5%)、異位胰腺17例(8.5%)例、類癌5例(2.5%)、脂肪瘤5例(2.5%)、神經(jīng)鞘瘤4例(2.0%)例，平滑肌瘤4例(2.0%)例。腫瘤標(biāo)本免疫組化檢測指標(biāo)，包括CD117、CD34、SMA、S-100及Desin。術(shù)后腫瘤的大小及每50高倍鏡視野(/50HPF)的核分裂數(shù)目，其中10例診斷為間質(zhì)瘤患者患者6～10/50HPF，其余156例均≤5/50HPF。

2.3 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 患者皆成功進(jìn)行雙鏡聯(lián)合手術(shù)腹腔鏡治療，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期間死亡和中轉(zhuǎn)開腹。雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時間(50.3±10.2)min，術(shù)中出血量(37.0±8.9)mL，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(1.9±0.6)d，術(shù)后下床時間(23±4)h，進(jìn)半流質(zhì)食物時間(48±8)h，術(shù)后住院時間(7.5±2.1)d。所有患者都成功完成手術(shù),其中無中轉(zhuǎn)開腹患者，全組均未發(fā)生并發(fā)癥及出現(xiàn)死亡。隨訪6個月，腫瘤均結(jié)果無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

SMT臨床較為常見，是一類來源于胃非黏膜層的腫物，多起源于黏膜下層、黏膜肌層、固有肌層，在生物學(xué)行為習(xí)性和臨床癥狀體征上可從良性到惡性，整個胃腸道或腹腔均可發(fā)生，胃是其最常見的發(fā)生部位[1]。胃黏膜下腫物一般進(jìn)行剖腹探查[2]，手術(shù)造成的損傷很大，患者康復(fù)緩慢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成長，普遍應(yīng)用于胃、結(jié)直腸等胃腸道手術(shù)，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點[3]，且對胃腸動力無明顯影響[4]。常用的胃間質(zhì)瘤手術(shù)術(shù)式有：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)及內(nèi)鏡下手術(shù)。胃鏡與腹腔鏡結(jié)合治療SMT是一種近幾年來炙手可熱的微創(chuàng)手術(shù)方式。本研究顯示胃底是SMT最好發(fā)的部位，胃體居第二位。SMT中最常見的為胃間質(zhì)瘤，由于胃腸間質(zhì)瘤的播散方式有血行轉(zhuǎn)移，還有直接侵犯，一般不出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故術(shù)中手術(shù)切緣應(yīng)距瘤體邊緣≥2 cm，確保瘤體切除完整，切緣無侵襲轉(zhuǎn)移即可，除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，通常不對淋巴結(jié)實施清掃[5]。

LECS彌補了單純腹腔鏡切除術(shù)的不足，依靠胃鏡的指引，精確定位腫瘤，還能觀察是否完整切除腫瘤，而且避免了正常組織的過多切除，縮短了術(shù)中尋找瘤體的時間，及時發(fā)現(xiàn)有無管腔狹窄、出血等并發(fā)癥并及早進(jìn)行處理。手術(shù)的關(guān)鍵點是保證足夠的切除范圍，忌切破腫物，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。本研究表明手術(shù)所用時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者胃腸道動力未發(fā)現(xiàn)明顯異常，這與Waseda等[6]的研究結(jié)果吻合。與國內(nèi)外報道一致[7-8]，所有胃間質(zhì)瘤患者隨訪6個月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，雙鏡結(jié)合技術(shù)應(yīng)用于胃SMT的治療是安全可用的。胃鏡在及時定位及保留賁門和幽門方面起著重要的輔助作用。

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R656.6+1

B

1003—6350（2016）20—3403—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.046

2016-08-09)

熊炬。E-mail：383086040@qq.com