陳戈，岳劍寧

(1.陽(yáng)江市人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)江醫(yī)院康復(fù)科，廣東 陽(yáng)江 529500；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

連續(xù)硬膜外輸注加胸神經(jīng)后支射頻治療胸椎源性痛性暈厥一例

陳戈1，岳劍寧2

(1.陽(yáng)江市人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)江醫(yī)院康復(fù)科，廣東 陽(yáng)江 529500；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

胸椎源性神經(jīng)病理性疼痛；連續(xù)硬膜外輸注；神經(jīng)后支射頻

神經(jīng)病理性疼痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，甚至可致痛性暈厥。頸胸段脊柱源性神經(jīng)病理性疼痛的病人更是容易出現(xiàn)“類冠心病”的癥狀，在早期難以完全排除心源性疾病，診治困難。筆者在北京宣武醫(yī)院疼痛科學(xué)習(xí)期間遇見(jiàn)一例“胸椎源性神經(jīng)病理性疼痛導(dǎo)致痛性暈厥”的“類冠心病”患者，明確診斷后經(jīng)C形臂引導(dǎo)下胸椎硬膜外置管，連接患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)持續(xù)輸注利多卡因和甲基強(qiáng)的松龍混合液，及胸神經(jīng)后支熱凝射頻治療后癥狀緩解。

1 病例簡(jiǎn)介

患者李某，男，59歲，因“胸背部疼痛伴向前胸部、咽喉部、雙上臂內(nèi)側(cè)放射痛一年余，疼痛劇烈時(shí)暈厥發(fā)作1次”于2013年12月5日就診?；颊咴V頸胸部疼痛不適病史10余年，一年前疼痛逐漸加重，以背部為中心向前胸骨部、雙上肢放射，間歇性電擊樣發(fā)作，多家醫(yī)院以“冠心病”進(jìn)行治療未有明顯緩解。兩周前疼痛劇烈、頻繁發(fā)作，伴暈厥1次，查心電圖示心肌勞損，以“冠心病”進(jìn)行對(duì)癥治療疼痛未有緩解。就診時(shí)患者訴疼痛發(fā)作頻繁、劇烈，每次疼痛發(fā)作時(shí)以T4、T5部位為中心，再向前胸骨部、咽喉部、肋部、肩胛骨外側(cè)緣、雙上臂內(nèi)側(cè)放射，間歇性電擊樣發(fā)作，有緊縮感，勞累后易發(fā)，走路、彎腰、下蹲等脊柱受力改變及夜間睡眠時(shí)易誘發(fā)疼痛，調(diào)整體位或適當(dāng)活動(dòng)后疼痛可減輕。查體時(shí)見(jiàn)筆者因懼怕疼痛發(fā)作行走時(shí)呈上身前傾固定姿勢(shì)小步行走，T4、T5棘突間深壓痛，T4、T5右椎旁壓痛，重壓可誘發(fā)放射痛，左椎旁壓痛不明顯。輔助檢查：外院多次心電圖示心肌勞損。胸椎MRI示：T3～7、T10～11椎小關(guān)節(jié)突增生及黃韌帶肥厚，以T3～7稍著?；颊呷朐旱诙煸俅蝿⊥春髸炟拾l(fā)作，予對(duì)癥處理后緩解。根據(jù)患者病情演變、癥狀、體征、輔助檢查及心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，診斷為“胸椎源性神經(jīng)病理性疼痛”。

治療上首先予胸椎硬膜外置管持續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛液治療，C形臂引導(dǎo)下于T8右椎旁進(jìn)針，到硬膜外腔后置入導(dǎo)管達(dá)T2水平，C形臂示造影劑在硬膜外腔前間隙擴(kuò)散良好，固定導(dǎo)管接上患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，持續(xù)輸注1 000 mg利多卡因、20 mg甲基強(qiáng)的松龍及生理鹽水混合液250 mL，背景輸注5 mL/h，自控量5 mL/次，鎖定時(shí)間60 min，共2周，患者癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分從9～10分降為3～4分，期間未有暈厥發(fā)作。2周后拔除導(dǎo)管，C形臂引導(dǎo)下行T4、T5右胸神經(jīng)后支射頻熱凝治療，癥狀進(jìn)一步緩解后出院，出院時(shí)VAS評(píng)分2分。2個(gè)月后患者前來(lái)復(fù)診，訴疼痛較出院時(shí)稍加重，VAS評(píng)分3分，夜間睡眠未有明顯影響，無(wú)暈厥發(fā)作。

2 討 論

本患者暈厥的發(fā)生是因胸椎源性神經(jīng)病理性疼痛劇烈發(fā)作時(shí)導(dǎo)致的痛性暈厥，治療后癥狀迅速緩解也驗(yàn)證診斷的正確。其主要是胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤突出、黃韌帶增生肥厚等導(dǎo)致局部的無(wú)菌性炎癥、水腫，直接或間接刺激脊神經(jīng)根、神經(jīng)后支引起的神經(jīng)病理性疼痛及類冠心病征候群。由于沒(méi)有統(tǒng)一的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上遇到這類患者，早期的診斷、治療很困難，但只要細(xì)心的詢問(wèn)病史，多能發(fā)現(xiàn)脊柱相關(guān)疾病病史、體征，在排除心源性疾病或從心源性疾病進(jìn)行治療后效果不佳的情況下，可以從脊源性疾病進(jìn)行診治。硬膜外置管輸注利多卡因及甲基強(qiáng)的松龍混合液消炎鎮(zhèn)痛及胸神經(jīng)后支熱凝射頻可對(duì)責(zé)任神經(jīng)根及周圍支進(jìn)行精確精準(zhǔn)治療，微創(chuàng)迅速，對(duì)癥對(duì)因，效果確切。

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1003—6350（2016）20—3428—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.056

2016-03-04)

岳劍寧。E-mail：13910083840@163.com