譚艷 諶永毅 蔡欣 李旭英

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

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一例3D打印技術輔助開展乳腺腫瘤手術的護理配合

譚艷 諶永毅 蔡欣 李旭英

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

乳腺腫瘤； 3D打印技術； 護理

Breast neoplasms; 3D printing technology； Nursing

隨著3D打印技術及打印材料的不斷研發(fā)，其應用領域越來越廣，在醫(yī)療領域的應用更是與日俱增，除了應用于關節(jié)外科、口腔科，3D打印技術也常用于腫瘤外科的治療中[1]。3D打印技術是術前通過提取患者CT或MRI等影像數(shù)據(jù)，利用三維重建、逆向工程、CAD等技術“量體裁衣、度身定做”，并通過3D打印制作出1∶1的3D模型，為醫(yī)生和患者提供觸覺與視覺上的體驗，幫助醫(yī)生與患者及家屬交流，對疾病的診斷、術前手術方案的設計、術前手術操作的、術中輔助手術操作以及術后恢復等方面具有良好的應用前景和極高的應用價值。2015年12月，我院乳腺整形外科對1例乳腺腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)的患者利用3D打印技術打印出患者腫瘤的形狀及血管、神經(jīng)走向模型并實施個性化手術，手術效果良好，患者已順利出院，現(xiàn)將患者手術護理配合報告如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲，于2002年診斷為乳腺癌并行左乳癌改良根治術，術后左肩抬高無力，予以化療，化療后行左胸部放療，期間腋窩潰瘍遷延不愈，2015年9月在外院行“左胸壁腫物切除活檢術”，病理顯示為左胸壁高級別梭形細胞惡性腫瘤。于2015年11月26日以左乳癌根治術后、左腋下腫物伴潰瘍、左全臂叢損傷收入我科，查體左側腋窩可見一大小約5 cm×4 cm腫塊，局部隆起，破潰，周圍紅腫，范圍約15 cm×10 cm，腫塊質地硬，活動度差，右側乳房及腋窩未見明顯異常，左上肢3度凹陷性腫脹，左肩抬高無力，CT檢查結果顯示腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)、腋動靜脈，全臂叢神經(jīng)部分受損。

患者有手術指征，手術復雜，完善胸部CT三維重建及腹部CTA，利用3D打印技術制作出1∶1的患者腫塊及血管、神經(jīng)的3D實體模型，請胸外科、骨科、放療科等相關科室專家會診，在三維重建模型對應部位進行數(shù)據(jù)分析，制訂手術方式、手術步驟，并在實體模型上演練手術過程從而使得復雜的手術規(guī)范化、精確化?；颊咴谌橄滦凶笮乇谀[塊擴大切加DIEP皮瓣修復術加左腋窩淋巴清掃術。手術歷時11 h，成功將腫塊完整切除，術后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管及其他臟器損傷，保留了患者的上肢，術中出血約200 mL，未輸血?；颊咝g后一周左胸部切口傷口敷料干潔，皮瓣血運良好，左上肢無水腫，引流管順利拔除，囑患者逐漸加強功能鍛煉，出院后定期來院復查。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 3D打印技術輔助開展腫瘤手術是我院開展的新技術，患者對此種手術方法缺乏了解，因此醫(yī)生和護士要向患者介紹3D打印技術輔助手術的優(yōu)勢，使用患者1∶1仿真模型給患者及其家屬進行模擬展示，并說明術前注意事項、手術過程及手術的先進性、安全性，減輕患者心理壓力，提高患者自信心，加強患者的配合。

2.1.2 手術前準備 護士提前熟悉手術相關步驟，列出器械、物品清單并與手術醫(yī)生反復核對，把手術所需的物品、器械及藥品等準備齊全在手術間，術前1d檢查手術床、無影燈、電刀、超聲刀、吸引裝置等物品是否運轉良好，將各儀器定位放置，確保性能完好，減少術中因頻繁進出手術間而增加感染的機會。參與手術人員應術前學習3D打印相關知識，參加全院大會診術前討論，配合預演手術過程，熟悉手術相關步驟，提前熟悉手術方式，做好特殊用物的準備工作，手術日嚴格無菌消毒，常規(guī)戴雙層無菌手套。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)手術間的溫度保持在22～24 ℃，濕度40%～60%，患者入室前應檢查各種儀器和設備是否在備用狀態(tài)，在患者易受壓部位用剪壓貼加以保護，預防壓瘡的發(fā)生。(2)嚴格執(zhí)行手術室安全核查制度，接患者時應檢查患者術前準備情況，手術部位體表標識，與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同核對患者信息，術前、關閉切口前后與器械護士清點用物，核對數(shù)目是否相符。(3)患者取平臥位，上肢外展，做好保暖工作，術中使用充氣式加溫毯對患者進行保溫，防止患者體溫過低或升高引起組織皮瓣血管的痙攣影響DIEP成活。(4)建立靜脈通道，患者手術時間長，一定要確保液體的順利供給，遵醫(yī)囑使用抗生素，配合麻醉醫(yī)生進行麻醉，注意保持各管道通暢。(5)術中根據(jù)需要及時調小電刀功率及調節(jié)無影燈，滿足術野操作需要，確保術中吸引通暢。(6)嚴格無菌操作，保持手術室、手術人員、手術操作無菌，建立完整的滅菌監(jiān)測登記制度，保證滅菌質量和滅菌追蹤。(7)術中密切關注生命體征、尿量、皮膚顏色及失血情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并按醫(yī)囑及時處理，確保手術的順利進行，認真填寫手術護理記錄單和手術安全核查表。

2.2.2 器械護士配合 術前參與利用3D模型進行的手術討論及手術模擬演練，提前熟悉手術步驟和配合要點。器械護士提前20 min洗手上臺，將器械、物品、材料妥善放置、整齊有序，和巡回護士共同清點所需用物，確保數(shù)目準確；協(xié)助手術醫(yī)生消毒術野皮膚、鋪單，嚴格執(zhí)行無菌操作及無瘤操作，避免一切可能的污染；根據(jù)術前制訂的計劃，按照在3D實體模型上的演練進行實際操作，準確無誤地配合手術。DIEP游離后，第一時間需要用現(xiàn)配現(xiàn)用的肝素鈉水(500 mL生理鹽水加低分子肝素鈉12 500 u)加2%利多卡因20 mL沖洗血管管腔，防止血凝塊形成；大網(wǎng)膜在沒有離斷的情況下用36～38 ℃溫生理鹽水包裹，保持濕潤；游離的腹壁DIEP皮瓣邊緣與缺損邊緣間斷縫合，行乳房塑形，吻合血管；正確連接各種工具，妥善保管及移交標本。整個操作要輕巧細致，能快速、準確地傳遞手術器械和材料，傳遞時輕拿輕放，用過的用物要及時回收，快速地配合手術醫(yī)生操作以縮短手術時間，減少術中出血，保證手術的順利進行。

3 討論

3D打印技術是目前全球最尖端的技術之一，它是一種以數(shù)字化模型為基礎，運用黏合材料，按照某一坐標軸切成有限的多個剖面,后一層層堆積打印出來，最終形成一個立體實物模型的技術[2]。在醫(yī)療方面，3D打印技術可以便捷、快速地為患者量體裁衣，可以更直觀地協(xié)助醫(yī)患溝通，幫助臨床醫(yī)師術前全面地評估病情、設計更為合理的手術方案，具有顯著的臨床效益。3D打印的生產(chǎn)模式會改變醫(yī)師現(xiàn)有的治療流程，技術的持續(xù)創(chuàng)新和應用的逐漸拓廣可為臨床醫(yī)師提供廣闊的應用前景[3]。腫瘤患者因患者年齡、體質、體型等方面的差異以及腫瘤生長部位、大小、類型各不相同，因此，患者的手術方式也是大相徑庭。目前3D打印技術在腫瘤中的應用初現(xiàn)端倪，利用打印技術制造出與患者體內實際情況完全一致的腫瘤實體，使惡性腫瘤的體外研究更接近人體真實情況。根據(jù)CT值打印出腫瘤的范圍，指導腫瘤的界限，對腫瘤準確的切除提供準確參數(shù)，幫助醫(yī)生制訂個體化的手術計劃，實施模擬操作演練，避免術中誤傷神經(jīng)、減少出血及創(chuàng)傷和并發(fā)癥、加快恢復、減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔，提高治療效果[4]。我院3D打印技術在腫瘤手術患者的應用屬于新開展項目，該技術使得手術護理配合更直接、快捷、有效，其先進性及高精度性對手術室護士提出更高的要求，要求護理人員術前做好細心的準備，做好手術間的人員管理，術中熟悉手術步驟，與手術醫(yī)生默契配合。在我們日后的護理工作有待更多病例的積累，并多加以分析總結，探索出更加規(guī)范有效的護理方法，更好地配合醫(yī)生工作。

[1] 李振化，王桂華.3D打印技術在醫(yī)學中的應用研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31(7):1203-1205.

[2] Rengier F，Mehndiratta A，Von Tengg-Kobligk H，et al.3D printing based on imaging data:review of medical applications[J].International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery，2010，5(4):335-341.

[3] 吳帆，王立軍，崔慧先.3D打印技術在創(chuàng)傷骨科中的應用進展[J].臨床誤診誤治，2015，28(10):113-116.

[4] Cartiaux O，Paul L，F(xiàn)rancq BG，et al.Improved accuracy with 3D planning and patient-specific instruments during simulated pelvic bone tumor surgery[J].Annals of Biomedical Engineering，2014，42(1):205-213.

譚艷(1987-)，女，湖南長沙，碩士在讀，護師，從事臨床護理工作

李旭英，E-mail：1259734926@qq.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.035

2016-04-28)