孫紅 蔡建利 鄒毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000 )

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·個(gè)案護(hù)理·

一例腸系膜靜脈血栓手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

孫紅 蔡建利 鄒毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000 )

腸系膜靜脈血栓； 抗凝； 造口護(hù)理

Mesenteric venous thrombosis； Anticoagulation; Ostomy care

腸系膜靜脈血栓(Mesenteric venous thrombosis MVT)形成后會(huì)導(dǎo)致腸管靜脈閉塞，靜脈回流障礙，腸管缺血壞死，引起血運(yùn)性腸梗阻，此病病情兇險(xiǎn),在臨床上并不多見。由于MVT的臨床表現(xiàn)沒有特異性，臨床診斷較困難，容易誤診，誤診率高達(dá)90%[1]，病死率約為30%[2]。近日，我科收治了一例MVT患者，患者術(shù)后恢復(fù)較好，無并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷介紹

患者，男，44歲，因腹痛1 d入院,以右下腹持續(xù)鈍痛為主，漸加重，無惡心嘔吐。體檢：腹平，右下腹壓痛明顯,反跳痛存在，肌緊張。B超示：右側(cè)腹條索狀低回聲，考慮急性闌尾炎伴周圍少量積液合并右側(cè)腹系膜彌漫性腫脹，肝囊腫。排除手術(shù)禁忌，急診行腹腔鏡探查加闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者全結(jié)腸缺血壞死，升結(jié)腸近結(jié)腸肝曲可見一潰瘍穿孔，中轉(zhuǎn)開腹，探及患者腸系膜下靜脈血栓形成，予行腹腔鏡探查加部分結(jié)腸切除術(shù)加回腸造口加腹腔置管引流，術(shù)后診斷：腸系膜下靜脈血栓形成，結(jié)腸壞死穿孔，急性腹膜炎。術(shù)后予左右腹腔引流管各一根，腹部切開處放置負(fù)壓引流瓶一個(gè)，回腸造口，予抗凝，抗感染及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥補(bǔ)液治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其觀察腹痛情況，同時(shí)密切觀察檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。該患者表現(xiàn)為右下腹持續(xù)性鈍痛，壓痛，反跳痛，肌緊張，臨床表現(xiàn)與闌尾炎相似，難以鑒別。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)腸道準(zhǔn)備，立即給予禁食。(2)備皮，規(guī)備皮范圍，上自劍突，下至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部，兩側(cè)自腋后線，踢除陰毛，清潔臍部。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意觀察腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀較術(shù)前是否緩解，警惕吻合口瘺的發(fā)生。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 患者左右腹腔各放置引流管一根，左側(cè)腹腔引流管為雙套管，用于腹腔沖洗。腹部切口處放置負(fù)壓引流瓶一個(gè)，均予妥善固定，做好標(biāo)記，定時(shí)擠壓，保持引流通暢，密切關(guān)注引流液的量、顏色及性狀，如引流量持續(xù)3 h大于100 mL/h，引流液呈鮮紅色，提示腹腔出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生[3]。若術(shù)后吻合口愈合順利,引流量將逐日減少，顏色逐漸變淡。

2.2.3 造口護(hù)理 注意觀察造口黏膜情況，做好造口知識(shí)宣教，進(jìn)行視頻指導(dǎo)，在更換造口袋時(shí)，采用佩戴-移除-檢查3個(gè)步驟，使用護(hù)膚粉、保護(hù)膜、防漏膏等一系列產(chǎn)品保護(hù)皮膚，預(yù)防滲漏，防止皮膚黏膜損害。

2.3 心理護(hù)理 患者由于起病急、病重罕見、原因不明、診斷不明確、患者心理負(fù)擔(dān)大、心情焦慮。護(hù)士及時(shí)給予心理安慰、解除患者憂慮、取得患者信任，使其配合治療。造口患者不僅有身體形態(tài)上的改變，而且心理上也受到很大的影響，術(shù)后適時(shí)地與患者進(jìn)行有效的溝通，認(rèn)真地觀察患者心理與生理的變化，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，減輕其心理壓力。

2.4 出院宣教 囑咐患者定期來院檢查，做好用藥宣教，在服用抗凝藥期間，如出現(xiàn)腹痛腹脹，腹瀉,血便,牙齦出血及皮膚淤血，應(yīng)及時(shí)來院就診。做好飲食宣教：清淡低脂飲食、戒煙戒酒、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；做好運(yùn)動(dòng)宣教：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴造口腰帶，增加腹部支撐力；做好出院隨防：指導(dǎo)患者正確的造口護(hù)理方法，幫助患者解決疑難問題。同時(shí)，我科還采用建立造口微信群的方式，時(shí)時(shí)關(guān)注患者造口的護(hù)理，通過定期發(fā)送造口宣教資料、視頻，提高患者對(duì)造口護(hù)理的認(rèn)識(shí)。

3 討論

3.1 防止血栓復(fù)發(fā) 一方面，術(shù)中應(yīng)注意充分切除受累壞死的腸管。切除范圍一般應(yīng)在距離病變腸管15～20 cm以上，以防血栓殘留導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。另一方面，術(shù)后注意觀察腹痛變化及腹部體征。根據(jù)尿量合理補(bǔ)液，檢查切口敷料，每天查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間和D-二聚體含量、血糖。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整用藥。同時(shí)，做好藥物抗凝治療。針對(duì)該患者病情，使用克賽針皮下注射抗凝治療。在注射時(shí)，選擇合適的部位，該患者腹部行剖腹探查手術(shù)，因此選擇在左右上臂三角肌下緣注射。注射期間加強(qiáng)觀察有無皮下，牙齦的出血指征。本例患者術(shù)后6個(gè)月長(zhǎng)期口服抗凝藥物，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 做好造口護(hù)理 造口腸管壞死是大腸造口術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為47.3%[5]。因此，做好造口護(hù)理是防止造口腸管壞死的關(guān)鍵。由于本例患者情況緊急，病情發(fā)展迅速，施行的是急診手術(shù)，故禁食時(shí)間及腸道準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致造口護(hù)理成為術(shù)后護(hù)理的難點(diǎn)。對(duì)于造口開放前護(hù)理，應(yīng)觀察患者造口處敷料有無滲出及滲出物的顏色、量、性狀，同時(shí)查看造口的血運(yùn)情況。如造口處腸管顏色由暗紅逐漸變黑，或者造口處有腐臭味，說明造口腸管存在血運(yùn)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。對(duì)于造口開放后護(hù)理，應(yīng)選擇合適的造口用物，避免造口周圍皮膚刺激。此外，還需保持造口周圍皮膚清潔干燥。術(shù)后鼓勵(lì)患者積極參與造口自護(hù)，召開造口患者聯(lián)誼會(huì)，增強(qiáng)患者重回社會(huì)的信心。

3.3 做好疾病篩查 通過本例患者，筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)，如有急腹診病人，出現(xiàn)原因不明的腹痛，應(yīng)給予凝血相關(guān)指標(biāo)檢查，如出現(xiàn)指標(biāo)偏高，應(yīng)做好血栓的防治工作。

3.4 治療方法的發(fā)展前景 MVT發(fā)病率低，癥狀不典型，誤診率高。治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷。近幾年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)快速發(fā)展，尤其是螺旋CT、MRI和MRA的臨床運(yùn)用使MVT的早期發(fā)現(xiàn)成為可能。MVT傳統(tǒng)治療方法有抗凝、溶栓、抗生素和支持療法(胃腸減壓、禁食、補(bǔ)充液體)、外科治療等,廣泛血栓合并腸壞死者,手術(shù)切除腸管和抗凝是標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6]。近年來，經(jīng)不同途徑進(jìn)行直接或間接靜脈內(nèi)插管溶栓及導(dǎo)管取血栓等治療措施已應(yīng)用于臨床[7]。介入微創(chuàng)治療的發(fā)展，為MVT的早中期治療開辟了新的途徑。

[1] 孫云川，李增智，徐福芹，等．急性腸系膜靜脈血栓形成的治療[J].中國(guó)醫(yī)藥，2006(11)：668.

[2] 姚宏昌．重視缺血性腸病并提高其診治水平[J].天津醫(yī)藥，2008，36(4)：241.

[3] 萬芹，宇俊.一例腸系膜上靜脈血栓圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007，22(19)：1806.

[4] 王剛,陳建立,張國(guó)志.腸系膜靜脈血栓形成的診治進(jìn)展[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，16(2)：183.

[5] 隋永領(lǐng)，李學(xué)華，黨永勤.造口術(shù)早期并發(fā)癥23例討論與分析[J].中國(guó)肛腸疾病雜志，1996,16(4):147.

[6] 王茂強(qiáng)，高育璈.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的相關(guān)基礎(chǔ)和介入治療近展[J].介入放射學(xué)雜志，2004，13(5)：463.

[7] 賀辰龍，崔進(jìn)國(guó)，蘇秀琴，等．經(jīng)頸靜脈途徑介入治療門靜脈血栓[J].介入放射學(xué)雜志，2009,18(2)：87-89.

孫紅(1985-)，女，浙江湖州，本科，護(hù)師，從事普外科護(hù)理工作

R472.9+1，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.034

2016-04-22)