王　萍，楊旻斐

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·綜述·

ST段抬高型急性心肌梗死再灌注時間窗管理新進展

王萍，楊旻斐

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

心肌梗死；ST段抬高；再灌注；時間窗doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.006

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)占急性冠狀動脈(簡稱冠脈)綜合征(ACS)的29%～47%，其嚴重程度在ACS的幾種臨床譜中僅次于猝死[1]。我國急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐年增加[2],AMI為心血管病急危癥,具有發(fā)病急、病情危重的特點,心搏驟停、嚴重致命心律失常、心功能不全均是AMI的主要死亡原因。目前的流行病學調查結果表明，因AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病后1 h內于院外猝死[3]。根據世界衛(wèi)生組織報道，全世界AMI死亡病例約有40%～60%因并發(fā)癥而在發(fā)病最初幾小時內死亡，其中70%因來不及送醫(yī)院而死于現場或途中[4]。一般臨床認為再灌注時間包括門-球囊時間(患者到達醫(yī)院急診科至首次球囊擴張時間)、門-心電圖時間(患者到達醫(yī)院急診科至心電圖確定診斷時間)、心電圖-導管室時間(心電圖確定診斷至患者到達導管室時間)、導管室-球囊時間(指患者到達導管室至首次球囊擴張時間)[5]。有文獻報道，AMI發(fā)病2 h,特別是1 h內是進行再灌注的黃金時間[6]。因此,時間就是生命,早發(fā)現、早診斷、早期冠脈血運重建及挽救瀕死心肌成為AMI的黃金救治鏈。急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)為急性STEMI早期血運重建的最佳處理方法,故進門至球囊擴張(door to balloon,D-to-B)時間的長短決定了再灌注延遲程度，并常用來衡量醫(yī)療機構對AMI患者的急救能力[7],其強調的是院內救治時間。李忠紅等[8]研究，STEMI患者實施針對性的臨床路徑后，顯著縮短D-to-B時間，增加了90 min目標時間內完成球囊擴張的比例，提高術中血流分級(TIMI)3級血流獲得率及術后90 min ST段回落的比例，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明顯提前，能夠更好地改善梗死區(qū)域心肌的微循環(huán)，顯著提高對梗死心肌的再灌注治療的療效。美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者D-to-B中位時間應小于90 min，每延遲15 min院內病死率即逐漸增加[9]。2014年8月剛發(fā)布的歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會(ESC/EACTS)心肌血運重建指南甚至要求D-to-B時間最好小于60 min[10]。D-to-B時間是衡量STEMI患者救治水平的重要指標[11]，也是評估胸痛中心運行質量的重要數據[12]。本文就STEMI再灌注時間窗管理的研究進展綜述如下。

1　國內外STEMI患者再灌注治療的現狀

1.1國外縮短STEMI患者就診至球囊擴張時間是研究熱點，近年歐美國家的醫(yī)療中心通過各種措施及多部門的協(xié)作使STEMI患者就診至球囊擴張時間已大有縮短。

1.1.1建立胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St．ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經發(fā)展到5 000余家，并納入醫(yī)保支付范圍，成立了“胸痛協(xié)會”相關學術組織。美國開始以州或跨州的區(qū)域為單位，依托具有PCI能力的醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治方案[13]，使再灌注時間縮短；美國胸痛中心協(xié)會(society of chest pain centers,SCPC)現已更名為心血管病患者關懷協(xié)會(society of cardiovascular patient care,SCPC),通過對胸痛中心的認證推進了區(qū)域協(xié)同救治方案的實施，至2010年美國D-to-B聯(lián)盟的多數醫(yī)院平均D-to-B時間已經降至60 min左右[14]。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家的醫(yī)院內均設有“胸痛中心”。各國的研究一致顯示，胸痛中心的建立顯著降低了胸痛的確診時間，降低了STEMI再灌注治療時間，縮短了STEMI 住院時間，降低胸痛患者再次就診次數和再住院次數，減少不必要檢查費用，改善了患者的健康相關生活質量和就診滿意度[15-16]。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準確的評估，而醫(yī)療費用只有傳統(tǒng)住院1～3 d的20%～50%[17]。因此，胸痛中心的建立為區(qū)域專病救治網絡的建設奠定了一定的基礎。

1.1.2建設區(qū)域專病救治網絡2011年,在美國心臟病學學會等推動下,美國啟動了全國性的STEMI區(qū)域協(xié)同救治工程,以期進一步縮短再灌注時間[11]。奧地利首都維也納的VIENNA(維也納)STEMI系統(tǒng)，該網絡通過EMS與所有的PCI中心配合。通過該系統(tǒng)的實施，維也納的STEMI網絡內保持著極高的再灌注及PCI比例，網絡內STEMI患者接受PCI比例高達97%。很多人口較為稠密的發(fā)達國家如丹麥、荷蘭、德國、捷克[18]多采用類似的模式。通過注冊系統(tǒng)(FAST-MI)項目的實施，法國STEMI患者接受再灌注治療比例從49.4%升至74.7%，病死率從13.7%降至4.4%[19]。有文獻報道[20]，79%的美國人可在1 h內到PCI醫(yī)院，即使是首診在非PCI醫(yī)院的患者中也有34%的患者去PCI醫(yī)院的車程在30 min內，這些數據提示絕大多數的美國STEMI患者應該有條件在指南要求的時間內接受PCI治療。因此,區(qū)域專病救治網絡的建設加快了胸痛中心的運行。

1.1.3院前心電圖(PH-ECG)的施行及心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)的檢測STEMI患者從發(fā)病開始至急診室時間可分為4個階段：癥狀發(fā)作至救護車到達，救護車至醫(yī)院，到達急診室做心電圖，心電圖診斷到再灌注治療。如行PH-ECG可取消第3階段時間、縮短第4階段時間。因此,國外有研究報道，患者通過急診室入院，PH-ECG能夠縮短D-to-B時間約15.4 min，并明顯改善患者預后[21]。Jeptha等[22]也報道，院前尤其是救護車上使用12導聯(lián)或18導聯(lián)心電圖診斷患者并將結果及時通知急診室或介入室可使D-to-B有效降低達16.3 min。目前，美國200個大城市90%的急救車上均配備12導聯(lián)心電圖，因此急救人員在平均5.6 min內就可在搶救現場做出具有診斷價值的心電圖。于此同時，目前公認的心肌壞死標志物—肌鈣蛋白(cTnl)對診斷的特異性和敏感性均較高，但一般要在心肌梗死發(fā)生6～8 h以上才能在血液中顯著升高較適合用于AMI的回顧性診斷，卻不能早期診斷。H-FABP在心肌受損時可以很快地釋放出來， 臨床上已經證實H-FABP濃度能夠估測心肌的受損面積。由于H-FABP在心肌受損后90 min即可迅速地測量出來，而且H-FABP具有特異性,不會發(fā)生交叉反應，H-FABP的以上特點使其成為理想的AMI早期診斷生化指標[23]。國外研究表明院前H-FABP在早期AMI診斷中具有較高的敏感性和良好的特異性,而且很多研究顯示,H-FABP在發(fā)作后能迅速釋放人血，比cTnl更早在血中檢測到，在AMI發(fā)作3 h內，患者血中H-FABP的陽性率明顯高于cTnl[24-26]。提示院前上述2種措施的運用提高了STEMI診斷率，并縮短了救治時間。

1.1.4繞行并直接激活介入程序對急性胸痛患者，若考慮AMI可能，急診醫(yī)護人員到達現場后或者在將患者送往醫(yī)院途中即完成18導聯(lián)心電圖檢查，并將數據或結果傳送到醫(yī)院急診中心，這樣對高度懷疑STEMI者，在患者到達醫(yī)院前即通知導管室，做好急診介入治療的準備，患者到達醫(yī)院后可以直接繞過急診室，送入導管室進行手術。國外研究表明，實現院前診斷、繞行急診和監(jiān)護室方案，是減少院前和院內環(huán)節(jié)的主要途徑，對縮短救治時間有較大價值[27-29]。以色列學者Amit等[30]研究表明，將患者直接從急診室轉送至導管室，患者D-to-B時間明顯縮短。與傳統(tǒng)的流程比較，通過院前急救系統(tǒng)將患者直接運送到導管室并提前預警PCI隊伍，D-to-B時間平均顯著縮短[29]。Bradley等[31]也報道，急診室醫(yī)生繞過心內科，直接通知介入治療室激活介入治療程序可以使就診至球囊擴張時間減少8.2 min?？傊?，直接進入導管室做術前準備使得院內救治流程更優(yōu)化。

1.2國內2007年在北京進行的“STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究”顯示[32]，我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)AMI患者接受再灌注治療比例為80.9%，其中65.5%接受急診介入治療，平均D-to-B時間為132 min，只有22%患者D-to-B時間< 90 min，與ACC/AHA 指南推薦的D-to-B時間(< 90 min)相差甚遠。

1.2.1胸痛中心建設現狀我國急診胸痛中心(ECPC)尚處于起步階段，僅數家醫(yī)院擁有胸痛中心，獲得美國SCPC認證的只有解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院和上海市胸科醫(yī)院。國內外ECPC建設存在巨大差距，首先是數量上國內ECPC屈指可數，國外則已有數千，美國、歐洲、澳洲等已建立以具備PCI條件的醫(yī)院為依托的急救網絡。其次是應急響應時間偏長，即使醫(yī)療資源最發(fā)達的北京，D-to-B時間也遠長于國外[33]。2013年4月起，在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權下，由中華醫(yī)學會心血管病學分會牽頭進行中國胸痛中心(CCPC)的認證工作。目前已通過認證的5家胸痛中心的月平均D-to-B時間均在60～80 min，其中多數醫(yī)院的首次醫(yī)療接觸(FMC)到再灌注時間也已顯著縮短[34]。如廣州軍區(qū)廣州總院率先在國內啟動標準化的胸痛中心建設，通過12導聯(lián)心電圖遠程實時傳輸監(jiān)護系統(tǒng)將PCI中心與非PCI醫(yī)院協(xié)同起來建立STEMI救治網絡，通過信息技術來彌補醫(yī)療資源分布和醫(yī)療技術差異，明顯縮短了網絡內STEMI患者的平均進門至溶栓(door-to-needle，D-to-N)時間及轉運患者的首次醫(yī)療接觸時間至球囊擴張時間(FMC-to-B)時間，并降低了患者的近期病死率[35]。

1.2.2區(qū)域專病救治網絡的建設強調網絡應涵蓋院前STEMI早期診斷，提前激活導管室及院前藥物溶栓治療(若無法及時行PCI 治療) 等標準化流程，網絡內應有協(xié)調醫(yī)療急救系統(tǒng)(emergency medical service，EMS) 優(yōu)化STEMI患者院前及院間轉運的機制和能力。因此，建立區(qū)域協(xié)同STEMI救治網絡是大勢所趨。如廈門市在區(qū)域協(xié)同STEMI 網絡建設方面進行了有益的探索,目前通過該網絡項目的實施，網絡時間窗內的STEMI患者接受再灌注比例達93.6%，其中PCI比例達84.5%，同時FMC-to-B和D-to-B時間也明顯縮短[36]?？傊瑓^(qū)域協(xié)同STEMI救治網絡的建立是心血管急救發(fā)展的必然趨勢，我國在這方面剛剛起步，距離理想的區(qū)域協(xié)同STEMI網絡系統(tǒng)還有很大的距離，但通過民眾、政府和醫(yī)療專業(yè)人員的共同努力來推動STEMI 網絡建設是提升我國心血管急救整體水平的必然之舉。

2　時間窗的管理

2.1早期癥狀的識別AMI發(fā)病前不能有效預防，國內大多民眾對于發(fā)作前的早期癥狀無法識別，這是目前STEMI患者再灌注時間窗院前延遲的主要原因。2010年ACC/AHA在指南中指出心肌缺血和梗死的最常見癥狀是胸骨后胸部不適?；颊呖赡芏喔杏X此不適為壓迫感或緊縮感而非實際疼痛。提示ACS的癥狀可能包括：胸部中部持續(xù)一段時間(通常數分鐘以上)的不舒服的壓迫感、充脹感、壓榨感或疼痛；擴散到肩部、頸部、單臂或雙臂，或者下頜的胸部不適；擴散到背部或肩胛骨之間的胸部不適；胸部不適，伴有頭暈、眼花、昏厥、大汗、惡心或嘔吐；突然、原因不明的氣短，可伴有或不伴有胸部不適。對于癥狀歸因在院前延誤中的作用，各研究結果非常一致，即如果患者能將癥狀歸因于心臟疾病則延誤時間縮短，而如果歸因于消化道疾病或肌肉痛、疲勞等其他原因，則求醫(yī)時間顯著延長[37-39]。

2.2院前-院內急救系統(tǒng)的建立心血管病急救需有一套完善的救護體系，涉及自發(fā)病到治療的每一環(huán)節(jié)，其中任一環(huán)節(jié)均可能造成救治延誤。有研究[40]指出，將院前與院內急救一體化模式應用于AMI患者的搶救中可有效提高搶救成功率,臨床效果顯著。目前國內有以下幾種模式。

2.2.1FMC模式的應用由于院內延遲的發(fā)生與院外延遲有一定的相關性，國外調查顯示[41]，患者院外延遲時間≤l h、>1～2 h、>2～3 h時，對應的院內D-to-B時間為99 min、101 min、106 min。因此，2012年12月在《Circulation》雜志發(fā)表了新版《2013年ACCF/AHA STEMI處理指南》(簡稱新指南)[42]，其強調了STEMI的早期救治在整個救治系統(tǒng)中的地位，指出院前救治延誤與STEMI的死亡率及病死率的增加密切相關，縮短患者總缺血時間是STEMI救治的核心；再次重申了及時、合理的再灌注策略的重要性。在沿用D-to-N和D-to-B的同時，提出了FMC到再灌注的救治時間(FMC-Device time)，使得心肌梗死的救治由“院內急救”提前到了“院前急救”，盡可能實現從急救車(EMS)直達導管室(繞過急診室及CCU病房)，充分體現現代STEMI的救治模式。段天兵等[35]研究認為該模式實現了院前急救與院內綠色通道的無縫連接；FMC-to-B時間低于運行前[(323±188)min比(579±206)min，P<0．001]，顯著縮短了總缺血時間。因此完善的各級醫(yī)療機構的心血管病救治體系，將會把有條件得到診治的STEMI患者控制在首診醫(yī)院，從而縮短救治時間，盡可能減少延誤。

2.2.2120-CCU模式的建立120-CCU模式的建立，將院前與院內后期治療2個獨立系統(tǒng)聯(lián)合在一起，極大提高了院前急救醫(yī)生的急救技術和現場診斷的準確率。120急救人員在接到AMI患者后在現場就與院內的專科醫(yī)生進行溝通、傳遞患者的信息和心電圖等資料，并在專家的指導下有針對性地進行院前救護，仿佛把院內的醫(yī)療團隊帶到了現場，使院內的信息接收延伸到院前，減少了患者入院后的急診室檢查、會診、等候醫(yī)護人員到位、安排手術等環(huán)節(jié)，簡化和縮短了多項檢查和手續(xù)，改變了既往只有患者在抵達醫(yī)院后才能夠診斷和救治的現狀，從治療上為患者贏得了寶貴的時間，從而提高了搶救成功率，保證了AMI患者救治的系統(tǒng)性和整體性[43]。因此，該模式的建立為院前與院內的無縫隙鏈接起到了關鍵性的作用，是值得提倡的急救模式。

2.3院內多學科協(xié)作多學科協(xié)作是國際上近年來提出的重要醫(yī)學模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式經驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平，并進一步推動多學科交叉發(fā)展[44]。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2012年7月建立起由急診科、心血管介人中心、心內科醫(yī)護人員等組成的多學科協(xié)作組[45]，對STEMI患者制定了多學科協(xié)作護理路徑，并持續(xù)質量改進，使D-to-B時間明顯縮短，取得較好效果。因此，急診管理在本流程尤為重要，PCI團隊需及時統(tǒng)計數據，組織全體成員對相關統(tǒng)計數據和存在的問題進行分析處理，并負責改進措施的落實和問題追蹤。而在STEMI救治臨床實踐中，首診醫(yī)生起著十分關鍵的作用，將決定患者的整個治療流程[46]。同時，全院多科室的協(xié)作、醫(yī)生與護士的密切配合，以及護士在急救與準備手術過程中護理工作的連續(xù)性也是十分重要的。

3　結　　語

對于STEMI患者，盡早的進行再灌注治療是搶救的關鍵措施，急診PCI因其明顯的優(yōu)勢已成為主要的再灌注治療手段。然而，目前臨床實際中D-to-B時間明顯延長，極大的影響手術效果及患者預后，已成為一個突出的問題，需引起重視。完善相關程序，建立與院前進行無縫鏈接，加強多學科之間、臨床與醫(yī)技、臨床與后勤、臨床與行政科室之間的溝通、交流及協(xié)作，不斷探索新的策略，以切實降低D-to-B時間，使之達到指南規(guī)定的標準。因此，需要從多方面進行改進，可通過加強公眾對AMI的教育和認識以及加強醫(yī)療保障體系等方面來改善。建立高效的救治團隊需要衛(wèi)生管理部門或醫(yī)院領導給予政策上的支持。除了構建團隊之外，醫(yī)院還要建立有效的激勵機制，從如何縮短院內外對接時間、縮短急診就診掛號時間、縮短院內檢查時間，并提高多科協(xié)作的能力入手。因此建議：首先院外的一些措施改善，如救護車即進行18導聯(lián)心電圖，或急救人員直接與導管團隊聯(lián)系等，是有效縮短D-to-B時間的方法之一,這需要不同中心之間的協(xié)調合作，也是今后努力的方向;其次對周邊醫(yī)院推廣建立區(qū)域協(xié)同救治網絡措施，并成立心梗聯(lián)盟進行經驗交流，聯(lián)合多家醫(yī)院進行數據檢測與反饋，將有效彌補一家醫(yī)院的局限性，最終有助于縮短該地區(qū)STEMI的就診至球囊擴張時間。

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王萍(1982-)，女，本科，主管護師.

2016-06-16

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1671-9875(2016)10-0941-06