許 州，李明昌，陳謙學(xué)

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神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染合并腦積水的診治體會(huì)

許 州，李明昌，陳謙學(xué)

顱內(nèi)感染；腦積水；診斷與治療

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科臨床工作中常見的一種術(shù)后并發(fā)癥，處理起來比較棘手，特別是對(duì)于合并腦積水的患者，處理更為困難，致死致殘率高。筆者對(duì)近年來武漢大學(xué)人民醫(yī)院成功救治的12例術(shù)后顱內(nèi)感染合并腦積水的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在為這類患者的救治提供更多的經(jīng)驗(yàn)參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月到2016年2月神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染合并腦積水患者12例，其中男7例，女5例，年齡37～62歲。腦動(dòng)脈瘤開顱夾閉4例，術(shù)中同時(shí)行腦室外引流2例；腦出血開顱血腫清除3例，術(shù)中同時(shí)行腦室外引流1例；顱腦損傷開顱術(shù)后3例；腦腫瘤術(shù)后1例；腦室-腹腔分流術(shù)后1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]神經(jīng)外科術(shù)后不明原因的中度發(fā)熱至高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性；意識(shí)水平下降，出現(xiàn)意識(shí)障礙或原有意識(shí)障礙程度加重，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106個(gè)/L，其中多核細(xì)胞>50%，蛋白>450 mg/L，氯化物<120 mmol/L，葡萄糖<2.25 mmol/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，培養(yǎng)結(jié)果陰性不能排除顱內(nèi)感染；頭顱CT或MRI提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，側(cè)腦室周圍間質(zhì)水腫，室管膜增厚等；腰穿腦脊液測(cè)壓>200 mmH2O。

1.3 治療方法 明確診斷后盡早使用敏感有效的抗生素，在腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來之前可經(jīng)驗(yàn)用藥，選用易透過血腦屏障的藥物，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。同時(shí)每日或隔日行腰椎穿刺釋放腦脊液，必要時(shí)抗生素鞘內(nèi)給藥。患者體溫正常，連續(xù)3次以上的腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查正常者可行腦室-腹腔分流術(shù)。

2 結(jié)果

12例患者均在顱內(nèi)感染控制后行腦室-腹腔分流手術(shù)，其中1例患者在顱內(nèi)感染尚未完全控制時(shí)腦積水加重出現(xiàn)腦疝，急診行腦室外引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，待感染完全控制后行腦室-腹腔分流術(shù)。12例患者術(shù)后意識(shí)水平均有不同程度的好轉(zhuǎn)，腦積水改善，腦室較前縮小。術(shù)后6個(gè)月隨訪，12例患者均未發(fā)生分流管堵塞及感染情況，GOS評(píng)分：5分(恢復(fù)良好，無明顯神經(jīng)功能障礙，可正常生活)5例，4分(輕度殘疾，如肢體偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙等)6例，3分(重度殘疾)1例。

3 討論

神經(jīng)外科顱內(nèi)感染常見原因包括開顱手術(shù)(0.2%～5.5%)、腦脊液引流(5%～8%)、免疫力低下、顱底骨折、腰椎穿刺等，顱內(nèi)感染的死亡率為16%～36%，其預(yù)后與病原菌及治療手段密切相關(guān)[2]。開顱手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素有手術(shù)時(shí)間大于4 h、術(shù)后腦脊液漏等，致病菌以葡萄球菌常見，大腸埃希菌、綠膿桿菌等革蘭陰性菌占5%；腦脊液外引流術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素有引流管留置時(shí)間>5 d、穿刺點(diǎn)腦脊液漏、引流管堵塞、腦脊液采樣消毒不嚴(yán)格以及采樣次數(shù)頻繁等，致病菌以葡萄球菌為主，占60%，其余包括肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬和綠膿桿菌等；腦脊液內(nèi)引流術(shù)后顱內(nèi)感染多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)。

對(duì)于細(xì)菌性顱內(nèi)感染的治療原則包括盡早選用有效敏感的抗生素，選用易透過血腦屏障的藥物，制定合理的用藥方案，必要時(shí)腦室內(nèi)用藥或鞘內(nèi)注射給藥。對(duì)于開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，在腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來之前或是對(duì)于培養(yǎng)陰性的患者，往往先經(jīng)驗(yàn)性用藥，選用萬古霉素聯(lián)合美羅培南或頭孢他啶，對(duì)于考慮革蘭陰性菌的感染選用美羅培南或亞胺培南。特殊類型的感染如鮑曼不動(dòng)桿菌感染選用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素或選用替加環(huán)素，耐萬古霉素的革蘭陽(yáng)性菌可選用利奈唑胺、達(dá)托霉素、氯霉素和慶大霉素等。如需聯(lián)合腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥，最常用的有萬古霉素，劑量為5～20 mg/d，慶大霉素劑量成人為4～8 mg/d，嬰幼兒1～2 mg/d，其他還有阿米卡星，多粘菌素B、E等。

顱內(nèi)感染合并腦積水往往治療困難，預(yù)后不良。顱內(nèi)感染本身也能引起腦脊液分泌增多、蛛網(wǎng)膜下腔增厚黏連以及蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞導(dǎo)致腦積水加重從而產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。治療的目標(biāo)是盡早行分流術(shù)挽救這種繼發(fā)性損害，但前提是要控制感染，否則只會(huì)使得感染擴(kuò)散，最終導(dǎo)致分流失敗。有研究報(bào)道[3-5]，有必要先行腰大池引流，降低腦積水引起的繼發(fā)性損害，并改善腦脊液性狀，為行分流術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間和條件。筆者認(rèn)為行腰大池置管引流需謹(jǐn)慎，腰大池引流固然有其優(yōu)勢(shì)，一次置管成功后可持續(xù)引流腦脊液，不用每天反復(fù)做腰穿，同時(shí)也方便抗生素的鞘內(nèi)注射。但也有弊端，置管時(shí)間過長(zhǎng)有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，另外置管持續(xù)引流對(duì)腦脊液的引流速度不易控制，對(duì)于高顱壓的患者，引流過快有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。因此，傾向于每日或隔日腰穿釋放腦脊液及鞘內(nèi)注射抗生素，雖操作略繁瑣，但相對(duì)于置管引流來說要安全。對(duì)于感染尚未控制而腦積水急劇加重出現(xiàn)意識(shí)水平顯著下降甚至是腦疝的患者，只能先行腦室外引流術(shù)，降低顱壓，挽救生命，待感染完全控制，腦脊液成分正常后盡早行腦室-腹腔分流術(shù)。

[1] 顧建華，李強(qiáng)，胡國(guó)慶，等. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染并發(fā)腦積水進(jìn)行腹腔分流的時(shí)機(jī)選擇[J]. 立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2013，26(5)：304-305.DOI：10.1056/NEJMra0804573.

[2] Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis[J]. N Engl J Med， 2010，362(2)，146-154.

[3] 曾瓊，趙勇智，李占甫. 靜脈及鞘內(nèi)聯(lián)合用藥加腰大池引流治療重癥顱內(nèi)感染的療效分析[J]. 北方藥學(xué)，2016，13(2)：102-103.

[4] 楊欣剛，安海龍，仲曉軍，等. 腰大池持續(xù)引流聯(lián)合抗菌藥物治療患者術(shù)后顱內(nèi)感染的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，24(4)：805-806.DOI:10.11816/cn.ni.2016-152076.

[5] 高永濤. 腰大池置管腦脊液外引流治療顱內(nèi)感染[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(1)：94-95.

(本文編輯：張陣陣)

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

R651.1

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.032

2016-01-15)