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·個案護(hù)理·

上肢離斷再植術(shù)后合并紅人綜合征1例的護(hù)理

張前,張蓓,陳蘭瑛

(浙江省東陽市紅十字會醫(yī)院，浙江東陽322100)

關(guān)鍵詞：斷肢再植術(shù)；紅人綜合征；萬古霉素；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.030

紅人綜合征(red man syndrome,RMS)是一種非免疫性、由組胺介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，多見于萬古霉素、去甲萬古霉素治療過程中發(fā)生，可引起頸部和軀干潮紅，同時伴有呼吸困難和瘙癢，血壓可突然下降或保持正常[1]。國外研究報道，萬古霉素副反應(yīng)中RMS的發(fā)生率為2%[2]，國內(nèi)近十年來有6篇文獻(xiàn)報道9例患者使用萬古霉素引起RMS[3]。本院手外科于2014年5月收治1例上肢離斷患者，圍手術(shù)期使用萬古霉素15 d后出現(xiàn)RMS，與典型RMS不同(典型的病例常出現(xiàn)在滴注藥物的最初4~10 min或剛剛輸畢液體，滴注時間<1 h內(nèi)[4])，臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，全身紅腫、斑丘疹伴瘙癢，口唇干裂，眼瞼紅腫，使病情復(fù)雜化，經(jīng)積極治療和護(hù)理,患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1病例簡介

患者，男，24歲。因機(jī)器絞傷致左上臂不完全離斷，僅部分肱二頭肌、三頭肌相連，肱骨中下1/3處開放性骨折，骨折端以下肢體活動障礙，感覺異常，上臂畸形，肱骨近端向后移位，遠(yuǎn)端向前移位，可捫及骨擦音、骨擦感，左前臂上1/3處腫脹明顯，壓痛、叩擊痛，左手各指屈伸活動障礙，感覺異常。于2014年5月7日急診入院。入院后急診行左上臂清創(chuàng)，左上臂斷肢再植，左肱骨、左尺橈骨骨折切復(fù)內(nèi)固定；上臂、前臂血管、神經(jīng)、肌群修復(fù)，深筋膜切開減壓；上臂、前臂負(fù)壓封閉引流(VSD負(fù)壓引流術(shù))，手術(shù)持續(xù)8 h。術(shù)后常規(guī)予斷肢再植術(shù)后及VSD后治療及護(hù)理，5月15日因患者創(chuàng)面培養(yǎng)為模仿金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素敏感，予萬古霉素1 g+等滲鹽水500 ml靜脈滴注行抗感染治療。用藥15 d后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(最高時腋溫39.5℃)，顏面部、頸部、軀干及四肢紅腫、斑丘疹伴瘙癢，口唇干裂，眼瞼紅腫，診斷為RMS。醫(yī)囑停止使用所有可疑引起變態(tài)反應(yīng)的藥物，考慮萬古霉素變態(tài)反應(yīng)，行消炎痛栓、葡萄糖酸鈣、地塞米松、氯雷他定分散片、爐甘石洗劑等對癥處理。6月9日紅腫消退，6月15日皮疹完全消退，于8月10日康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1高熱護(hù)理

2.1.1對癥護(hù)理本例患者合并RMS的首發(fā)癥狀是體溫增高，時間長達(dá)10 d，予頭部、右腋窩及雙側(cè)腹股溝處置冰袋(因左上肢行再植術(shù)不宜在左腋窩放置冰袋)，當(dāng)體溫處于高熱(測量腋溫38.5~39.5℃，時間4 d)時，遵醫(yī)囑給消炎痛栓(100 mg/d)，1~3 h后均逐漸恢復(fù)正常；高熱時伴寒戰(zhàn)，予加蓋衣被，并給予低流量吸氧2 L/min，避免高熱時呼吸加快致低氧影響再植肢體血液供應(yīng)；降溫過程中大量出汗會丟失大量的水和電解質(zhì)，鼓勵患者多喝溫開水，進(jìn)食西瓜等水果，給予易消化、高熱量、營養(yǎng)豐富的軟食,每日入液量不少于3 000 ml。本例患者在高熱期間未發(fā)生虛脫和出入量不平衡現(xiàn)象。

2.1.2不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理本例患者發(fā)熱時間長達(dá)10 d，其中高熱4 d中使用消炎痛栓降溫，效果顯著，但文獻(xiàn)報道[5]反復(fù)使用可抑制造血系統(tǒng)引起粒細(xì)胞及血小板減少，誘發(fā)出血傾向；同時本例患者是斷肢再植術(shù)后，給予低分子肝素鈣抗凝治療也可以誘發(fā)出血傾向。因此，應(yīng)用消炎痛栓過程，密切關(guān)注患者有無牙齦出血、鼻出血以及全身有無皮下出血傾向，各種穿刺和注射后，按壓針眼的時間大于5 min。本例患者在使用消炎痛栓和低分子肝素鈣過程未發(fā)生出血情況。

2.2皮膚瘙癢護(hù)理患者全身紅斑伴明顯瘙癢，影響食欲和睡眠，進(jìn)而影響治療的開展。瘙癢是與皮膚受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快、不舒適的感覺[6]。對待瘙癢，像對待疼痛一樣，作為第五生命體征去觀察、評估、護(hù)理。指導(dǎo)患者穿著寬大棉質(zhì)的衣褲，保持清潔柔軟；戒煙酒、濃茶、咖啡及一切辛辣刺激食物；及時修剪指甲，并囑其不要搔抓皮膚，以防破潰而致感染；外擦無刺激的止癢劑：爐甘石洗劑涂于瘙癢處，3次/d；每日溫水擦浴全身，對患肢進(jìn)行擦拭時注意水溫的變化，保持水溫在35~39℃，尤其在擦拭左手時注意水溫(因本例患者左手感覺喪失)。本例患者護(hù)理5 d后瘙癢減退，皮膚未出現(xiàn)破損。

2.3口腔及眼部護(hù)理本例患者口唇干裂，予護(hù)唇膏涂擦3次/d，每日早晚進(jìn)行口腔護(hù)理，堅持進(jìn)食前后漱口，觀察舌苔、舌質(zhì)，保證口腔衛(wèi)生，使患者舒適。患者眼瞼出現(xiàn)干燥紅腫，用紅霉素眼膏外敷，平時囑患者盡量閉眼休息，佩戴墨鏡；巡視病房時發(fā)現(xiàn)眼部有分泌物，用無菌棉簽輕輕擦拭，并告知患者不用手或毛巾揉搓雙眼。本例患者經(jīng)護(hù)理3 d后口唇干裂愈合，眼部未出現(xiàn)感染。

2.4心理護(hù)理本例患者為青壯年，是生產(chǎn)第一線的主力軍，意外的傷殘使患者難以接受現(xiàn)實(shí)，加上藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致反復(fù)高熱，使患者出現(xiàn)焦慮。心情焦慮可使患者交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)激素以及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致血管收縮，全身小動脈痙攣，血流緩慢，動脈容易栓塞[7]。針對患者的心理反應(yīng)及心理需求，使用鼓勵、安慰和開導(dǎo)性的語言，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)向患者及家屬解釋目前的治療和護(hù)理方案，讓患者參與治療護(hù)理；營造良好的病房醫(yī)治氛圍，每天讓患者定時看電視，聽些舒緩輕柔的音樂，分散患者的注意力；同時發(fā)揮家屬及工作單位支持系統(tǒng)的作用，減輕其心理應(yīng)激，消除緊張恐懼與顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者經(jīng)家人及工作單位的支持和醫(yī)護(hù)人員個性化的心理護(hù)理，能正確面對疾病,并能積極配合治療與護(hù)理。

2.5斷肢再植護(hù)理

2.5.1再植肢體的觀察與護(hù)理術(shù)后每0.5 h觀察再植肢體的皮膚溫度、顏色、感覺，毛細(xì)血管的充盈度情況，72 h后病情未發(fā)生變化改為每小時觀察血供；夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)時段，可能與迷走神經(jīng)興奮、寒冷、體位及運(yùn)動等因素相關(guān)。本例患者傷后急診行左上臂斷肢再植術(shù)，術(shù)后返回病房時左上肢指端皮膚紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，指腹飽滿，皮膚溫度正常，指端感覺消失；雖然本例患者住院時間為5月份，但早晚溫度仍偏低，護(hù)士夜間巡視時及時檢查烤燈情況，并糾正其不正確的體位；盡管本例患者年僅24歲，但已有5年吸煙史，監(jiān)督其戒煙，告知煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合口血管栓塞與痙攣，導(dǎo)致再植肢體失活。本例患者住院期間未發(fā)生血管危象。

2.5.2VSD的觀察與護(hù)理本例患者因左上肢大面積皮膚軟組織缺損，住院期間共行11次VSD，維持持續(xù)有效的負(fù)壓是保持VSD引流通暢的關(guān)鍵。保持引流管接頭連接牢固，調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.017 ~0.060 Mpa，告知患者活動時，防止?fàn)坷鞴埽苊庖鞴苷郫B、扭曲、受壓等，每小時檢查薄膜完整性及密閉性；每小時用雙手交替擠壓引流管，以防血塊堵塞；在更換引流瓶時，為防止引流管內(nèi)的液體反流，必須用血管鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓，整個過程嚴(yán)格無菌操作。本例患者由于創(chuàng)面大、滲液多，曾發(fā)生3次引流管堵管，VSD薄膜下見液體積聚，引流管內(nèi)液體引流不暢，立即予等滲鹽水沖洗管路后引流通暢。

3小結(jié)

RMS出現(xiàn)在上肢離斷再植術(shù)后使用萬古霉素15 d后，這種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)加再植術(shù)，使病情變的復(fù)雜多變。護(hù)理重點(diǎn)為做好高熱護(hù)理、皮膚瘙癢護(hù)理、口腔及眼部護(hù)理，以減輕患者的不適感，加強(qiáng)心理護(hù)理，同時重視再植肢體的觀察與護(hù)理、VSD的觀察與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)01-0088-02

收稿日期：2015-09-25

作者簡介：張前(1978-)，女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長.