鄧敏娉 陳偉菊 Elizabeth Roe

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

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美國(guó)護(hù)士排班模式及相關(guān)研究與啟示

鄧敏娉 陳偉菊 Elizabeth Roe

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

護(hù)士排班； 護(hù)士輪班； 輪班工作; 輪班模式

Nursing scheduling； Nursing shift; Shift work; Shift pattern

24 h輪班工作制是醫(yī)療工作的特征，在護(hù)士中最為常見。護(hù)理工作的特點(diǎn)是為患者提供24 h不間斷、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，因此護(hù)士需要24 h輪流值班才能得以保持。護(hù)士24 h輪班工作的安排即護(hù)士的排班在護(hù)理管理中占有非常重要的位置。國(guó)外不少護(hù)理護(hù)理管理者關(guān)注不同的護(hù)士輪班工作模式對(duì)護(hù)士及患者帶來的影響。筆者有幸以訪問學(xué)者的身份在美國(guó)密歇根州進(jìn)行為期1年的護(hù)理交流與學(xué)習(xí)，并深入到臨床一線護(hù)理工作，因此對(duì)美國(guó)臨床護(hù)理工作模式及護(hù)理管理有較深的理解與體會(huì)。深刻體會(huì)到美國(guó)護(hù)士的輪班工作模式(護(hù)士的排班)與國(guó)內(nèi)有顯著的不同，本文通過介紹美國(guó)護(hù)士的排班模式及相關(guān)的研究，希望為我國(guó)護(hù)士的排班管理提供參考。

1 美國(guó)臨床護(hù)士的排班模式

1.1 12 h工作制(兩班制) 筆者在密歇根州貝城Mclaren醫(yī)院進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)，該院的臨床護(hù)士的排班是12 h輪班工作制，俗稱兩班制，白班、夜班各12 h(7∶00-19∶00；19∶00-07∶00)。文獻(xiàn)資料[1-2]顯示，美國(guó)大多醫(yī)院護(hù)士都是12 h工作制，傳統(tǒng)的護(hù)士8 h工作制(3班制)在美國(guó)已不多見[3]。護(hù)士12 h工作制開始于20世紀(jì)90年代初，最初的目的是節(jié)省人力與財(cái)力資源[2,4]。美國(guó)護(hù)士的工資是以小時(shí)為單位結(jié)算，護(hù)士從每天8 h工作制的3班輪換變?yōu)?2 h的兩班輪換，減少了護(hù)士交接班的次數(shù)以及由交接班產(chǎn)生的護(hù)理人員的數(shù)量與時(shí)間的重疊，從而降低成本及節(jié)省護(hù)士總勞動(dòng)力[5]，并且可以使護(hù)理工作更連貫。12 h工作制通常護(hù)士一周只需要值3個(gè)班，通常護(hù)士是上一天班休息一天，偶爾上兩天班休息一天，很少連續(xù)上3 d天班的情況。從每周5 d工作制減少至每周3 d工作制，濃縮了周工作天數(shù)。 這種12 h工作制，每周工作3 d的模式受到了美國(guó)護(hù)士的普遍接受，美國(guó)護(hù)士比較喜歡12 h工作制[6]。目前英國(guó)、新西蘭、澳大利亞等不少國(guó)家護(hù)士的排班也在不同程度地采用12 h工作制[2,4]。

1.2 長(zhǎng)期固定夜班及白班的排班模式 美國(guó)醫(yī)院的護(hù)士崗位設(shè)置是分為白班崗位和夜班崗位，擁有固定值夜班的護(hù)士和固定值白班的護(hù)士，即一個(gè)護(hù)士要么全部上白班要么全部上夜班。醫(yī)院在招聘護(hù)士時(shí)會(huì)明確說明是招聘白班崗位還是夜班崗位的護(hù)士，護(hù)士一旦應(yīng)聘成功就是長(zhǎng)期值白班或夜班。如果護(hù)士對(duì)夜班或白班崗位不滿意，在有崗位空缺的前提下可以提出申請(qǐng)或重新應(yīng)聘新的崗位。通常輪班工作的安排有兩種方式，即固定班次的輪班模式和輪流倒班的輪班模式。輪班工作通常是指8∶00-17∶00之外以及周末工作的班次[7]。固定班次模式的輪班模式是指員工連續(xù)地值下午班或連續(xù)地值夜班的工作安排模式；輪流倒值班模式是指員工的工作班次不固定，可以是在白班、下午班、夜班三種班次之間交替進(jìn)行或是在下午班和夜班兩種班次之間的交替進(jìn)行[8]。目前美國(guó)絕大部分醫(yī)院實(shí)施的就是長(zhǎng)期固定班次模式的輪班工作制，即護(hù)士長(zhǎng)期固定在白班或夜班中的一個(gè)班次，同一個(gè)護(hù)士不進(jìn)行日夜班次的交替輪換。

2 護(hù)士排班模式的相關(guān)研究

2.1 護(hù)士12 h工作制的相關(guān)研究 自從12 h工作制引入護(hù)士排班以來，引起不少學(xué)者的關(guān)注與研究。早期不少研究集中在12 h工作制對(duì)護(hù)士的接受度及對(duì)護(hù)士安全性的探討。不少文獻(xiàn)[2]顯示，護(hù)士認(rèn)為12 h工作制使一周當(dāng)中有更多的休息天數(shù)對(duì)護(hù)士個(gè)人非常重要，具有靈活性；容易照顧到小孩；也可以減少工作-家庭的沖突；更好地處理/改善社交與家庭時(shí)間；增加護(hù)士對(duì)工作的滿意度。但也不同的調(diào)查研究結(jié)果[9]，不少護(hù)士認(rèn)為12 h工作制干擾了護(hù)士的社交與休閑時(shí)間，更難照顧小孩和家庭事務(wù)。關(guān)于護(hù)士安全方面的研究顯示表明，12 h工作制相對(duì)于8 h工作制來說是延長(zhǎng)了護(hù)士每班的工作時(shí)間，與此同時(shí)護(hù)士的針刺傷，骨骼肌肉損傷、工作期間的困倦感、疲倦、背部疼痛以及護(hù)士的離職傾向等的發(fā)生率也隨之增多[6]；護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間工作產(chǎn)生的疲勞影響到工作時(shí)的警覺性、反應(yīng)時(shí)間和決策能力[10-11]。關(guān)于患者安全方面的研究表明，當(dāng)護(hù)士連續(xù)工作接近12 h時(shí)，護(hù)士容易出現(xiàn)不按常規(guī)進(jìn)行手衛(wèi)生、核對(duì)患者、查對(duì)患者手腕帶等現(xiàn)象[2]；護(hù)士在長(zhǎng)達(dá)12 h的工作對(duì)患者產(chǎn)生不良的影響，如增加了患者低血糖的發(fā)生率、護(hù)士差錯(cuò)事件、接近差錯(cuò)事件的發(fā)生率以及患者滿意度下降[6]，當(dāng)護(hù)士的工作時(shí)間為12 h或以上時(shí)，發(fā)生差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)更是8 h工作制的3倍[12]。然而，不同的研究結(jié)果[2]顯示，12 h工作制時(shí)護(hù)士的工作表現(xiàn)、病人的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士的決策能力、批判性思維與8 h工作制并無差異；意外事件、給藥差錯(cuò)的發(fā)生率也并無差異。目前，在醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行12 h工作制(≥12 h)對(duì)員工的績(jī)效和滿意度有著負(fù)面的影響，雖然一些較小的研究報(bào)告[13]上沒有差異，或甚至增加工作滿意度。然而， 這些小的研究是在護(hù)士接受并同意使用12 h工作制時(shí)或時(shí)剛實(shí)施沒多長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行的，這也有可能是所謂的“蜜月效應(yīng)”[14]，學(xué)者們認(rèn)為，如果員工認(rèn)為12 h工作制有益，那么就需要做出更大的努力來減少因其導(dǎo)致的護(hù)士疲勞度增加等的不利影響[15]。目前在國(guó)際上是普遍推行護(hù)士12 h工作制還是回歸到傳統(tǒng)的8 h工作制，仍沒有充分、足夠的證據(jù)支持[2]，但是12 h工作制對(duì)患者安全、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士健康的影響確實(shí)值得引起護(hù)理管理者的關(guān)注。

2.2 護(hù)士輪班工作模式的相關(guān)研究 為了給患者提供24 h不間斷、持續(xù)的護(hù)理，需要護(hù)士在2 4h的輪班工作才能得以維持。輪班工作制打破了人體的晝夜節(jié)律從而影響人的健康，現(xiàn)在已經(jīng)把日夜倒班認(rèn)為是重要的職業(yè)壓力源之一[16]。輪班工作對(duì)健康最常見的影響是睡眠紊亂、入睡困難、持續(xù)睡眠時(shí)間縮短、疲勞、失眠、嗜睡、以及增加工作相關(guān)的意外事件發(fā)生率、增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、增加胃腸道不舒適的風(fēng)險(xiǎn)以及較差的精神狀態(tài)等[7,17]。長(zhǎng)期固定夜班的人員比經(jīng)常日夜輪流倒值班的人員經(jīng)歷的晝夜生理中斷干擾較少[18]，因此困倦，疲勞，和警覺性下降更容易出現(xiàn)在輪流倒值班模式的人員；輪流倒值班模式的護(hù)士比固定班次模式的護(hù)士更容易出現(xiàn)急性疲勞[19]；而且快速的輪流倒值班方式增加醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[20]。當(dāng)日夜班次不停地變化時(shí)，工作有關(guān)的睡眠-喚醒時(shí)間與人體內(nèi)部晝夜節(jié)律就會(huì)不停地發(fā)生沖突，就等于向人體晝夜生理系統(tǒng)提出了持續(xù)的挑戰(zhàn)[18]。護(hù)士在固定班次模式時(shí)，護(hù)士會(huì)慢慢地隨著時(shí)間來調(diào)整自己的睡眠模式，飲食行為，家庭生活和社會(huì)生活來適應(yīng)自己的班次時(shí)間即生物鐘的變化[8]。因此長(zhǎng)期固定班次模式是減少晝夜失調(diào)的一個(gè)很好的方法。但是有研究[7]指出，長(zhǎng)期固定夜班時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作滿意度下降以及缺勤率高，而且護(hù)士會(huì)產(chǎn)生被組織及團(tuán)隊(duì)排除在外的感覺，因?yàn)橥ǔＲ恍┲匾慕M織活動(dòng)、培訓(xùn)等都是在白天進(jìn)行，而她們卻很少有機(jī)會(huì)參加這些活動(dòng)。所以從護(hù)士的工作表現(xiàn)、績(jī)效、身體健康和滿意度方面考慮時(shí)，是采用長(zhǎng)期固定班次的輪班模式還是采用輪流倒值班模式目前尚具有爭(zhēng)議性[13]。但是有足夠的證據(jù)[13]證明，輪流倒值班模式特別是其中的夜班班次，明顯地影響到護(hù)士的工作表現(xiàn)、疲勞、差錯(cuò)發(fā)生率以及病人的安全指標(biāo)，因此從患者安全和減少護(hù)士晝夜失調(diào)的角度來說，長(zhǎng)期固定夜班的輪班模式是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3 啟示

3.1 單個(gè)班次工作時(shí)間 在我國(guó)護(hù)士每個(gè)班次的工作時(shí)間基本上使用的是8 h工作制，每周5 d工作制。我國(guó)護(hù)士的工資并不像國(guó)外那樣是按工作的小時(shí)數(shù)來支付，因此護(hù)士的8 h工作制并非十分嚴(yán)格，通常白班7～8 h，夜班9～10 h，每個(gè)醫(yī)院間存在少許的差異。但是較為一致的是護(hù)士的排班方式基本是采用三班輪換俗稱“三班倒”來保證護(hù)理工作的24 h的連續(xù)性?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院護(hù)士的排班是采用APN三班倒的排班方式[21]，即上午班(8∶00-15：00或8∶00-16∶00)、下午班(15∶00-22∶00或16∶00-23∶00)、夜班(22∶00-8∶00或23∶00-8∶00)的三班輪換來實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的24 h不間斷。我國(guó)很少護(hù)士的排班是12 h工作制，因此關(guān)于護(hù)士12 h工作制方面的研究報(bào)道也較為鮮見，然而12 h工作制對(duì)患者安全、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士健康的影響確實(shí)值得引起護(hù)理管理者的關(guān)注。對(duì)于準(zhǔn)備采用護(hù)士12 h工作制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要警惕其不利的影響，很有必要采取減少或消除因長(zhǎng)時(shí)間工作帶來風(fēng)險(xiǎn)的措施。我國(guó)APN 排班模式的文獻(xiàn)[21]回顧發(fā)現(xiàn)， APN 排班模式提高了患者、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度以及護(hù)理人員對(duì)排班的滿意度等有一定的成效，但是APN排班對(duì)護(hù)士健康狀況及患者安全方面的研究較為少見，而且關(guān)于APN排班的隨機(jī)對(duì)照的研究較為缺乏，因此仍有必要對(duì)APN排班模式進(jìn)行更多深入的研究。

3.2 護(hù)士的輪班工作模式 美國(guó)采用長(zhǎng)期固定班次模式的輪班工作制，醫(yī)院在招聘護(hù)士時(shí)會(huì)明確說明是招聘白班崗位還是夜班崗位的護(hù)士，護(hù)士一旦應(yīng)聘成功就是長(zhǎng)期值白班或夜班，因此美國(guó)護(hù)士比較容易接受長(zhǎng)期固定夜班或白班的工作安排。在我國(guó)，傳統(tǒng)以來護(hù)士都是輪流倒值的輪班模式，絕大多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)立固定夜班或固定白班的護(hù)士崗位；醫(yī)院在招聘護(hù)理人員時(shí)也不會(huì)明確說明是招聘何種班次崗位的護(hù)士。目前，我國(guó)護(hù)士對(duì)夜班班次的接受度較低，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士普遍存在不愿意輪值夜班的現(xiàn)象，大多數(shù)護(hù)士也不愿意設(shè)立固定夜班的崗位[22]。因此，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)士采用APN快速輪流倒班的方式進(jìn)行輪班工作的安排。APN快速輪流倒值班方式指護(hù)士一周內(nèi)的班次有A班、P班、N班變化，一周內(nèi)可以經(jīng)歷其中的兩種或三種班次的變化輪換。如上所述，國(guó)外不少研究都顯示輪流倒班的輪班模式對(duì)護(hù)士的生物鐘影響大，日夜班次不斷地變化使人體的晝夜節(jié)律不停地發(fā)生沖突[18]，更容易使人產(chǎn)生困倦、疲勞、警覺性下降以及急性疲勞[19]、增加醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[20]等。我國(guó)一直都是采用的是快速輪流倒值的方式來安排護(hù)士的夜班，但是快速輪流倒班模式對(duì)護(hù)士及病人的不良影響也應(yīng)該值得引起我們的關(guān)注。因此，我們需要對(duì)護(hù)士輪班工作模式方面進(jìn)行更多、更深入的探索和研究，緩慢輪流倒值班模式或許能夠?yàn)槲覈?guó)護(hù)士輪班工作的探索與研究提供參考思路。緩慢輪流倒值班模式是指護(hù)士在一段時(shí)間固定上某個(gè)時(shí)間段的班次，經(jīng)過一段時(shí)間后再輪換成另外一個(gè)不同時(shí)間段的班次[18]。緩慢輪流倒值班模式，理論上是結(jié)合了結(jié)合固定班次的輪班模式和輪流倒值班的優(yōu)點(diǎn)，或許可以減少這兩種輪班模式的不利影響。但是如何結(jié)合這兩種輪班方式，即能保證患者安全、護(hù)理質(zhì)量又能夠最大限度地減少對(duì)護(hù)士身體健康的影響，需要在臨床實(shí)踐工作中進(jìn)行更多實(shí)踐、探索與研究。

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鄧敏娉(1979-)，女，廣東，碩士，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理

陳偉菊，E-mail：chenweiju@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.006

2016-04-01)