鄧敏娉 陳偉菊 Elizabeth Roe

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

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美國護(hù)士排班模式及相關(guān)研究與啟示

鄧敏娉 陳偉菊 Elizabeth Roe

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

護(hù)士排班； 護(hù)士輪班； 輪班工作; 輪班模式

Nursing scheduling； Nursing shift; Shift work; Shift pattern

24 h輪班工作制是醫(yī)療工作的特征，在護(hù)士中最為常見。護(hù)理工作的特點(diǎn)是為患者提供24 h不間斷、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，因此護(hù)士需要24 h輪流值班才能得以保持。護(hù)士24 h輪班工作的安排即護(hù)士的排班在護(hù)理管理中占有非常重要的位置。國外不少護(hù)理護(hù)理管理者關(guān)注不同的護(hù)士輪班工作模式對護(hù)士及患者帶來的影響。筆者有幸以訪問學(xué)者的身份在美國密歇根州進(jìn)行為期1年的護(hù)理交流與學(xué)習(xí)，并深入到臨床一線護(hù)理工作，因此對美國臨床護(hù)理工作模式及護(hù)理管理有較深的理解與體會。深刻體會到美國護(hù)士的輪班工作模式(護(hù)士的排班)與國內(nèi)有顯著的不同，本文通過介紹美國護(hù)士的排班模式及相關(guān)的研究，希望為我國護(hù)士的排班管理提供參考。

1 美國臨床護(hù)士的排班模式

1.1 12 h工作制(兩班制) 筆者在密歇根州貝城Mclaren醫(yī)院進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)，該院的臨床護(hù)士的排班是12 h輪班工作制，俗稱兩班制，白班、夜班各12 h(7∶00-19∶00；19∶00-07∶00)。文獻(xiàn)資料[1-2]顯示，美國大多醫(yī)院護(hù)士都是12 h工作制，傳統(tǒng)的護(hù)士8 h工作制(3班制)在美國已不多見[3]。護(hù)士12 h工作制開始于20世紀(jì)90年代初，最初的目的是節(jié)省人力與財(cái)力資源[2,4]。美國護(hù)士的工資是以小時為單位結(jié)算，護(hù)士從每天8 h工作制的3班輪換變?yōu)?2 h的兩班輪換，減少了護(hù)士交接班的次數(shù)以及由交接班產(chǎn)生的護(hù)理人員的數(shù)量與時間的重疊，從而降低成本及節(jié)省護(hù)士總勞動力[5]，并且可以使護(hù)理工作更連貫。12 h工作制通常護(hù)士一周只需要值3個班，通常護(hù)士是上一天班休息一天，偶爾上兩天班休息一天，很少連續(xù)上3 d天班的情況。從每周5 d工作制減少至每周3 d工作制，濃縮了周工作天數(shù)。 這種12 h工作制，每周工作3 d的模式受到了美國護(hù)士的普遍接受，美國護(hù)士比較喜歡12 h工作制[6]。目前英國、新西蘭、澳大利亞等不少國家護(hù)士的排班也在不同程度地采用12 h工作制[2,4]。

1.2 長期固定夜班及白班的排班模式 美國醫(yī)院的護(hù)士崗位設(shè)置是分為白班崗位和夜班崗位，擁有固定值夜班的護(hù)士和固定值白班的護(hù)士，即一個護(hù)士要么全部上白班要么全部上夜班。醫(yī)院在招聘護(hù)士時會明確說明是招聘白班崗位還是夜班崗位的護(hù)士，護(hù)士一旦應(yīng)聘成功就是長期值白班或夜班。如果護(hù)士對夜班或白班崗位不滿意，在有崗位空缺的前提下可以提出申請或重新應(yīng)聘新的崗位。通常輪班工作的安排有兩種方式，即固定班次的輪班模式和輪流倒班的輪班模式。輪班工作通常是指8∶00-17∶00之外以及周末工作的班次[7]。固定班次模式的輪班模式是指員工連續(xù)地值下午班或連續(xù)地值夜班的工作安排模式；輪流倒值班模式是指員工的工作班次不固定，可以是在白班、下午班、夜班三種班次之間交替進(jìn)行或是在下午班和夜班兩種班次之間的交替進(jìn)行[8]。目前美國絕大部分醫(yī)院實(shí)施的就是長期固定班次模式的輪班工作制，即護(hù)士長期固定在白班或夜班中的一個班次，同一個護(hù)士不進(jìn)行日夜班次的交替輪換。

2 護(hù)士排班模式的相關(guān)研究

2.1 護(hù)士12 h工作制的相關(guān)研究 自從12 h工作制引入護(hù)士排班以來，引起不少學(xué)者的關(guān)注與研究。早期不少研究集中在12 h工作制對護(hù)士的接受度及對護(hù)士安全性的探討。不少文獻(xiàn)[2]顯示，護(hù)士認(rèn)為12 h工作制使一周當(dāng)中有更多的休息天數(shù)對護(hù)士個人非常重要，具有靈活性；容易照顧到小孩；也可以減少工作-家庭的沖突；更好地處理/改善社交與家庭時間；增加護(hù)士對工作的滿意度。但也不同的調(diào)查研究結(jié)果[9]，不少護(hù)士認(rèn)為12 h工作制干擾了護(hù)士的社交與休閑時間，更難照顧小孩和家庭事務(wù)。關(guān)于護(hù)士安全方面的研究顯示表明，12 h工作制相對于8 h工作制來說是延長了護(hù)士每班的工作時間，與此同時護(hù)士的針刺傷，骨骼肌肉損傷、工作期間的困倦感、疲倦、背部疼痛以及護(hù)士的離職傾向等的發(fā)生率也隨之增多[6]；護(hù)士長時間工作產(chǎn)生的疲勞影響到工作時的警覺性、反應(yīng)時間和決策能力[10-11]。關(guān)于患者安全方面的研究表明，當(dāng)護(hù)士連續(xù)工作接近12 h時，護(hù)士容易出現(xiàn)不按常規(guī)進(jìn)行手衛(wèi)生、核對患者、查對患者手腕帶等現(xiàn)象[2]；護(hù)士在長達(dá)12 h的工作對患者產(chǎn)生不良的影響，如增加了患者低血糖的發(fā)生率、護(hù)士差錯事件、接近差錯事件的發(fā)生率以及患者滿意度下降[6]，當(dāng)護(hù)士的工作時間為12 h或以上時，發(fā)生差錯的風(fēng)險更是8 h工作制的3倍[12]。然而，不同的研究結(jié)果[2]顯示，12 h工作制時護(hù)士的工作表現(xiàn)、病人的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士的決策能力、批判性思維與8 h工作制并無差異；意外事件、給藥差錯的發(fā)生率也并無差異。目前，在醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行12 h工作制(≥12 h)對員工的績效和滿意度有著負(fù)面的影響，雖然一些較小的研究報(bào)告[13]上沒有差異，或甚至增加工作滿意度。然而， 這些小的研究是在護(hù)士接受并同意使用12 h工作制時或時剛實(shí)施沒多長時進(jìn)行的，這也有可能是所謂的“蜜月效應(yīng)”[14]，學(xué)者們認(rèn)為，如果員工認(rèn)為12 h工作制有益，那么就需要做出更大的努力來減少因其導(dǎo)致的護(hù)士疲勞度增加等的不利影響[15]。目前在國際上是普遍推行護(hù)士12 h工作制還是回歸到傳統(tǒng)的8 h工作制，仍沒有充分、足夠的證據(jù)支持[2]，但是12 h工作制對患者安全、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士健康的影響確實(shí)值得引起護(hù)理管理者的關(guān)注。

2.2 護(hù)士輪班工作模式的相關(guān)研究 為了給患者提供24 h不間斷、持續(xù)的護(hù)理，需要護(hù)士在2 4h的輪班工作才能得以維持。輪班工作制打破了人體的晝夜節(jié)律從而影響人的健康，現(xiàn)在已經(jīng)把日夜倒班認(rèn)為是重要的職業(yè)壓力源之一[16]。輪班工作對健康最常見的影響是睡眠紊亂、入睡困難、持續(xù)睡眠時間縮短、疲勞、失眠、嗜睡、以及增加工作相關(guān)的意外事件發(fā)生率、增加心血管疾病的風(fēng)險、增加胃腸道不舒適的風(fēng)險以及較差的精神狀態(tài)等[7,17]。長期固定夜班的人員比經(jīng)常日夜輪流倒值班的人員經(jīng)歷的晝夜生理中斷干擾較少[18]，因此困倦，疲勞，和警覺性下降更容易出現(xiàn)在輪流倒值班模式的人員；輪流倒值班模式的護(hù)士比固定班次模式的護(hù)士更容易出現(xiàn)急性疲勞[19]；而且快速的輪流倒值班方式增加醫(yī)療錯誤的風(fēng)險[20]。當(dāng)日夜班次不停地變化時，工作有關(guān)的睡眠-喚醒時間與人體內(nèi)部晝夜節(jié)律就會不停地發(fā)生沖突，就等于向人體晝夜生理系統(tǒng)提出了持續(xù)的挑戰(zhàn)[18]。護(hù)士在固定班次模式時，護(hù)士會慢慢地隨著時間來調(diào)整自己的睡眠模式，飲食行為，家庭生活和社會生活來適應(yīng)自己的班次時間即生物鐘的變化[8]。因此長期固定班次模式是減少晝夜失調(diào)的一個很好的方法。但是有研究[7]指出，長期固定夜班時醫(yī)務(wù)人員對工作滿意度下降以及缺勤率高，而且護(hù)士會產(chǎn)生被組織及團(tuán)隊(duì)排除在外的感覺，因?yàn)橥ǔＲ恍┲匾慕M織活動、培訓(xùn)等都是在白天進(jìn)行，而她們卻很少有機(jī)會參加這些活動。所以從護(hù)士的工作表現(xiàn)、績效、身體健康和滿意度方面考慮時，是采用長期固定班次的輪班模式還是采用輪流倒值班模式目前尚具有爭議性[13]。但是有足夠的證據(jù)[13]證明，輪流倒值班模式特別是其中的夜班班次，明顯地影響到護(hù)士的工作表現(xiàn)、疲勞、差錯發(fā)生率以及病人的安全指標(biāo)，因此從患者安全和減少護(hù)士晝夜失調(diào)的角度來說，長期固定夜班的輪班模式是個不錯的選擇。

3 啟示

3.1 單個班次工作時間 在我國護(hù)士每個班次的工作時間基本上使用的是8 h工作制，每周5 d工作制。我國護(hù)士的工資并不像國外那樣是按工作的小時數(shù)來支付，因此護(hù)士的8 h工作制并非十分嚴(yán)格，通常白班7～8 h，夜班9～10 h，每個醫(yī)院間存在少許的差異。但是較為一致的是護(hù)士的排班方式基本是采用三班輪換俗稱“三班倒”來保證護(hù)理工作的24 h的連續(xù)性?，F(xiàn)在國內(nèi)不少醫(yī)院護(hù)士的排班是采用APN三班倒的排班方式[21]，即上午班(8∶00-15：00或8∶00-16∶00)、下午班(15∶00-22∶00或16∶00-23∶00)、夜班(22∶00-8∶00或23∶00-8∶00)的三班輪換來實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的24 h不間斷。我國很少護(hù)士的排班是12 h工作制，因此關(guān)于護(hù)士12 h工作制方面的研究報(bào)道也較為鮮見，然而12 h工作制對患者安全、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士健康的影響確實(shí)值得引起護(hù)理管理者的關(guān)注。對于準(zhǔn)備采用護(hù)士12 h工作制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要警惕其不利的影響，很有必要采取減少或消除因長時間工作帶來風(fēng)險的措施。我國APN 排班模式的文獻(xiàn)[21]回顧發(fā)現(xiàn)， APN 排班模式提高了患者、醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度以及護(hù)理人員對排班的滿意度等有一定的成效，但是APN排班對護(hù)士健康狀況及患者安全方面的研究較為少見，而且關(guān)于APN排班的隨機(jī)對照的研究較為缺乏，因此仍有必要對APN排班模式進(jìn)行更多深入的研究。

3.2 護(hù)士的輪班工作模式 美國采用長期固定班次模式的輪班工作制，醫(yī)院在招聘護(hù)士時會明確說明是招聘白班崗位還是夜班崗位的護(hù)士，護(hù)士一旦應(yīng)聘成功就是長期值白班或夜班，因此美國護(hù)士比較容易接受長期固定夜班或白班的工作安排。在我國，傳統(tǒng)以來護(hù)士都是輪流倒值的輪班模式，絕大多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)立固定夜班或固定白班的護(hù)士崗位；醫(yī)院在招聘護(hù)理人員時也不會明確說明是招聘何種班次崗位的護(hù)士。目前，我國護(hù)士對夜班班次的接受度較低，國內(nèi)臨床護(hù)士普遍存在不愿意輪值夜班的現(xiàn)象，大多數(shù)護(hù)士也不愿意設(shè)立固定夜班的崗位[22]。因此，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)士采用APN快速輪流倒班的方式進(jìn)行輪班工作的安排。APN快速輪流倒值班方式指護(hù)士一周內(nèi)的班次有A班、P班、N班變化，一周內(nèi)可以經(jīng)歷其中的兩種或三種班次的變化輪換。如上所述，國外不少研究都顯示輪流倒班的輪班模式對護(hù)士的生物鐘影響大，日夜班次不斷地變化使人體的晝夜節(jié)律不停地發(fā)生沖突[18]，更容易使人產(chǎn)生困倦、疲勞、警覺性下降以及急性疲勞[19]、增加醫(yī)療錯誤的風(fēng)險[20]等。我國一直都是采用的是快速輪流倒值的方式來安排護(hù)士的夜班，但是快速輪流倒班模式對護(hù)士及病人的不良影響也應(yīng)該值得引起我們的關(guān)注。因此，我們需要對護(hù)士輪班工作模式方面進(jìn)行更多、更深入的探索和研究，緩慢輪流倒值班模式或許能夠?yàn)槲覈o(hù)士輪班工作的探索與研究提供參考思路。緩慢輪流倒值班模式是指護(hù)士在一段時間固定上某個時間段的班次，經(jīng)過一段時間后再輪換成另外一個不同時間段的班次[18]。緩慢輪流倒值班模式，理論上是結(jié)合了結(jié)合固定班次的輪班模式和輪流倒值班的優(yōu)點(diǎn)，或許可以減少這兩種輪班模式的不利影響。但是如何結(jié)合這兩種輪班方式，即能保證患者安全、護(hù)理質(zhì)量又能夠最大限度地減少對護(hù)士身體健康的影響，需要在臨床實(shí)踐工作中進(jìn)行更多實(shí)踐、探索與研究。

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鄧敏娉(1979-)，女，廣東，碩士，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理

陳偉菊，E-mail：chenweiju@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.006

2016-04-01)