劉芳 石春鳳 劉梅 劉偉紅

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

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肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的危險(xiǎn)因素分析

劉芳 石春鳳 劉梅 劉偉紅

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海 200438)

目的 了解肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹情況并分析其影響因素，為臨床制訂并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。方法 對(duì)2014年1-6月我院肝細(xì)胞癌術(shù)后患者進(jìn)行腹脹評(píng)估，對(duì)發(fā)生腹脹的127例患者進(jìn)行資料采集，分析不同程度腹脹發(fā)生的影響因素。結(jié)果 肝細(xì)胞癌術(shù)后并發(fā)腹脹的發(fā)生率為23.92%，術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、低血鉀、低蛋白血癥、低血紅蛋白及并發(fā)腹水等因素是本次研究中肝癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的主要原因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。基于腹脹程度的多項(xiàng)Logistics多因素分析結(jié)果顯示，中度腹脹與肝門阻斷時(shí)間、血清低蛋白相關(guān)，重度腹脹與肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血清低鉀、血清低蛋白相關(guān)。結(jié)論 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的程度較重，醫(yī)護(hù)人員可以依據(jù)其影響因素給予針對(duì)性的治療和護(hù)理，從而減輕患者的不適，促進(jìn)患者的康復(fù)。

肝細(xì)胞癌； 并發(fā)癥； 術(shù)后腹脹

Hepatocellular carcinoma； Complications; Postoperative abdominal distention

肝細(xì)胞癌患者首選治療方法是手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)的手術(shù)方式大多以開(kāi)腹手術(shù)為主，肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷性大、涉及血管及器官較復(fù)雜，術(shù)后患者活動(dòng)受限大的特點(diǎn)。肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，不同程度的腹脹給患者造成著各種預(yù)后問(wèn)題，重度腹脹不僅會(huì)引起患者的不適，還會(huì)影響切口及吻合口的愈合，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有著較大的影響[1-2]。腹部手術(shù)術(shù)后預(yù)防腹脹是非常必要的[3]。本研究對(duì)我院行手術(shù)治療并發(fā)腹脹的肝癌患者進(jìn)行回顧性分析，了解術(shù)后發(fā)生不同程度腹脹的影響因素，以期為臨床制訂并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源為我科2014年1-6月肝細(xì)胞癌術(shù)后發(fā)生腹脹的患者共127例。其中男性患者93例，女性患者34例，平均年齡(49.26±12.55)歲，按術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分均為肝癌切除術(shù)適應(yīng)證。在性別、年齡、肝功能Child-Pugh評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 組織6人小組進(jìn)行討論(工作10年以上，職稱在護(hù)師以上經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士5名、主治醫(yī)生1名)，通過(guò)查閱檢索文獻(xiàn)資料，確定與肝細(xì)胞癌患者術(shù)后腹脹可能的相關(guān)因素(表1)。對(duì)行手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行腹脹評(píng)估，評(píng)估者通過(guò)觀察、詢問(wèn)和叩診的方法分別于術(shù)后第一日9∶00起至術(shù)后第四日，每天9∶00、21∶00進(jìn)行腹脹評(píng)估，記錄腹脹評(píng)分，以平均分記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 經(jīng)臨床醫(yī)生和護(hù)理專家討論評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：持續(xù)時(shí)間評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為24 h內(nèi)無(wú)癥狀為0分，偶有腹脹感為1分，整天有持續(xù)腹脹感為3分，在1分和3分癥狀之間為2分；腹脹程度評(píng)分為無(wú)癥狀為0分，微感腹脹為1分，腹脹難忍為3分，在1分與3分癥狀之間為2分；持續(xù)時(shí)間評(píng)分與腹脹程度評(píng)分相加即為總分。將發(fā)生腹脹的患者分為輕度腹脹(0～2分)、中度腹脹(3～4分)和重度腹脹(5～6分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以各因素為自變量，以并發(fā)腹脹為因變量，進(jìn)行單因素分析，探討發(fā)生腹脹的相關(guān)因素；以腹脹程度(輕度腹脹為1，中度腹脹為2，重度腹脹為3)中1為參考分類，構(gòu)建三分類Logistic回歸模型，采用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法進(jìn)行對(duì)因變量的逐步回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)價(jià)各因素在肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的影響。

2 結(jié)果

2.1 肝細(xì)胞癌患者手術(shù)后并發(fā)腹脹的情況 127例并發(fā)腹脹患者中，輕度腹脹37例(29.1%)，中度腹脹45例(35%)，重度腹脹45例(35%)。

2.2 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后不同影響因素下并發(fā)腹脹程度的比較 見(jiàn)表1。

表1 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后不同影響因素下并發(fā)腹脹程度的比較 例(%)

2.3 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的多因素分析 見(jiàn)表2。

表2 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的多因素分析

續(xù)表2 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后并發(fā)腹脹的多因素分析

3 討論

3.1 肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生腹脹情況 腹脹是腹部外科手術(shù)后最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。顧克敏等[4]的研究中，腹部手術(shù)后腹脹的發(fā)生率為8%～28%，本研究中肝細(xì)胞癌患者術(shù)后腹脹發(fā)生率為23.92%。肝細(xì)胞癌患者的手術(shù)治療后易發(fā)生低血鉀、低蛋白血癥、低血紅蛋白及并發(fā)腹水等。本研究中：手術(shù)時(shí)間120 min以上的有97例，其中發(fā)生中、重度腹脹的占77.3%，超過(guò)180 min的有28例；有82.5%的肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生中、重度腹脹；出血量大于100 mL的96例，大于500 mL的36例，其中發(fā)生中、重度腹脹的占78.1%；術(shù)后肝臟合成蛋白受限、并發(fā)電解質(zhì)紊亂等，種種原因?qū)е禄颊叩哪c蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢，本研究中80%以上的患者發(fā)生中、重度腹脹或并發(fā)低鉀、低鈉、低蛋白。本研究證明肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生腹脹的概率高，且腹脹帶給患者的危害將直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)，甚至引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)注重觀察和評(píng)估。

3.2 肝門阻斷時(shí)間對(duì)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生腹脹的影響 肝門阻斷術(shù)是肝膽外科在術(shù)中對(duì)肝臟進(jìn)行操作前為了減少出血而實(shí)施的步驟。肝臟每分鐘大約有1 000 mL血液通過(guò)，為減少肝臟手術(shù)中的出血，手術(shù)中需阻斷肝臟的血供，但是阻斷時(shí)間是有限制的，持續(xù)性血流阻斷可引起更為嚴(yán)重的肝臟缺血再灌注損傷。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)減慢，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的腹脹。本研究中，也證實(shí)了肝門阻斷時(shí)間與發(fā)生腹脹的概率、腹脹的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，為減少阻斷時(shí)間，外科醫(yī)生對(duì)肝血流阻斷技術(shù)也有著不同的觀點(diǎn)和方法[6]。對(duì)術(shù)中肝血流阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后腹脹的觀察，根據(jù)患者的主訴和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估，可以提前做好預(yù)防工作。

3.3 手術(shù)時(shí)間對(duì)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生腹脹的影響 手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也意味著手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷增大；致使麻醉藥的使用量增加；術(shù)野暴露的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腹腔溫度、濕度的變化等，這些都是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腹脹的原因。術(shù)中的不確定因素較多，因而對(duì)手術(shù)的時(shí)間是無(wú)法確定和改變的，但對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后應(yīng)給予針對(duì)性的護(hù)理措施，減少并發(fā)腹脹的概率或減輕腹脹程度。

3.4 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生腹脹的影響 本研究中指出血清低鉀、血清低蛋白與腹脹及腹脹程度相關(guān)。由于術(shù)中失血、大量體液滲出以及術(shù)后胃腸減壓、腹腔引流等丟失大量的電解質(zhì)、術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食，以及補(bǔ)充不足均可引起水電解質(zhì)失衡，低鈉、低鉀可抑制胃腸平滑肌，影響胃腸動(dòng)力的恢復(fù)[5]。相對(duì)前面的兩個(gè)因素，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持是可控因素。監(jiān)測(cè)患者血清血紅蛋白、電解質(zhì)的變化，及時(shí)補(bǔ)充和調(diào)節(jié)，可以減少腹脹的發(fā)生率或減輕腹脹的發(fā)生程度。

[1] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:222-226.

[2] 王明英,張榮珍.消化道疾病術(shù)后并發(fā)胃動(dòng)力障礙的防治及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(6):498.

[3] Andreas Stengel,Yvette Taché.Ghrelin:New insight to mechanisms and treatment of postoperative gastric Ileus[J].Current Pharmaceutical Design,2011,17(16):1587-1593.

[4] 顧克敏,曾秘,劉敏,等.術(shù)后腹脹幾種治療方法的比較[J].哈爾濱醫(yī)藥,2007,27(2):22.

[5] 潘樹(shù)波,趙義軍.選擇性肝門阻斷法在右半肝切除中的可行性[J].肝膽外科雜志,2014,22(2):160.

上海市護(hù)理學(xué)會(huì)面上基金(編號(hào)：2015MS-B02)

劉芳(1981-)，女，江蘇，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科臨床護(hù)理及心理護(hù)理

石春鳳，E-mail：shicf2013@163.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.029

2016-03-18)